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Dégénérescence maculaire liée à l’âge

Par Sunir J. Garg, MD, FACS

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (maculopathie liée à l’âge) entraîne une altération progressive de la macula (zone centrale de la vision, la plus importante de la rétine) entraînant une perte progressive de la vision.

  • La vision centrale se voile et perd de sa netteté. Les lignes droites peuvent apparaître ondulées.

  • Les changements de l’œil qui caractérisent la dégénération maculaire peuvent souvent être identifiés par un médecin à l’aide d’instruments spécialisés durant l’examen.

  • Des compléments alimentaires peuvent aider à ralentir la progression de la maladie.

  • Les injections oculaires et les traitements au laser peuvent s’avérer nécessaires pour certaines personnes.

La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est la première cause de perte de vision irréversible chez les personnes âgées. L'incidence de cette maladie est similaire chez les hommes et les femmes. Elle est plus élevée chez les personnes à peau blanche.

Causes

Les facteurs de risques de la maladie sont :

  • Age avancé

  • Antécédents familiaux

  • Tabagisme

  • Certaines anomalies génétiques

  • Maladies cardiovasculaires (telle que l’athérosclérose)

  • Hypertension artérielle

  • Obésité

  • Un régime pauvre en acides gras oméga 3 (par exemple, dans certains poissons) et pauvre en légumes à feuilles vert foncé.

Types

Il existe deux types de DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge) :

  • Sèche (atrophique)

  • Humide (néovasculaire ou exsudative)

90 % des personnes souffrant de dégénérescence maculaire liée à l’âge présentent la forme atrophique. Bien que la forme exsudative touche seulement 10 % des personnes affectées, elle est responsable de 80 à 90 % des pertes de vision sévères causées par la dégénérescence maculaire.

La forme atrophique de la DMLA entraîne un amincissement des tissus de la macula à mesure que les cellules disparaissent. Les déchets des bâtonnets et des cônes forment des dépôts dans la rétine (structure transparente et sensible à la lumière située à l’arrière de l’œil) appelés druses (taches jaunes). Les deux yeux peuvent être touchés simultanément par la forme sèche. Elle ne présente pas de signe de cicatrisation, d’hémorragie ou d’autre fuite de liquide dans la macula.

La forme exsudative de la DMLA peut être provoquée par la forme atrophique de la DMLA. La dégénérescence maculaire liée à l’âge débute toujours par sa forme atrophique. Certains patients développent également la forme exsudative de la DMLA lorsqu'une croissance anormale de vaisseaux sanguins apparaît à partir de la choroïde (la couche de vaisseaux sanguins qui se situe entre la rétine et la couche externe blanche appelée sclère) sous la macula et qu’il y a une fuite de sang et de liquide (d'où sa description « humide »). Au stade ultime, un amas de tissu cicatriciel se forme sous la macula. Au début, la forme humide touche un seul œil, mais finalement les deux sont atteints.

Symptômes

DMLA atrophique

Dans la forme atrophique de la DMLA, la perte de la vision centrale survient lentement et sans douleur au fil des années. Les personnes affectées peuvent ne pas présenter de symptômes ou en présenter peu mais, lorsque c'est le cas, les symptômes affectent souvent les deux yeux. Les objets peuvent paraître pâles, les détails peuvent perdre en netteté et la lecture peut devenir plus difficile. A mesure que la maladie progresse, des taches aveugles de la vision centrale (scotomes) sont courantes et peuvent parfois affecter gravement la vision. La plupart des personnes conservent suffisamment de facultés visuelles pour lire et conduire.

DMLA exsudative

Dans la forme exsudative de la DMLA, la perte de la vision tend à progresser rapidement, habituellement en quelques jours ou quelques semaines, et peut être encore plus rapide si l’un des vaisseaux sanguins anormaux se rompt et provoque une hémorragie. Le premier symptôme peut être une région floue, ondulée ou distordue de la vision centrale. La vision périphérique n’est habituellement pas affectée. La forme exsudative de la DMLA affecte généralement un seul œil. Souvent, elle entraîne des difficultés à lire ou à regarder la télévision.

La dégénérescence maculaire liée à l’âge peut sévèrement endommager la vision et amener à la cécité (au sens de la loi) dans l’œil ou les yeux affectés.

Diagnostic

Les médecins peuvent habituellement diagnostiquer la dégénérescence maculaire liée à l’âge en examinant l’œil à l’aide d’un ophtalmoscope (en diffusant une lumière à travers une loupe et vers le fond de l’œil). Les lésions de la rétine sont presque toujours visibles même avant l'apparition des symptômes. Pour confirmer le diagnostic de forme exsudative de DMLA, les médecins peuvent prendre des photos en couleur de la rétine ou réaliser une angiographie à la fluorescéine ( Examens pour les maladies des yeux : Angiographie). La tomographie à cohérence optique (un examen d'imagerie) peut parfois aider à poser le diagnostic de forme exsudative de DMLA et évaluer la réaction du patient au traitement.

Traitement

Pour l’instant, il n’existe aucun traitement qui puisse réparer les lésions causées par la forme atrophique de la DMLA. Aucun traitement n’est actuellement recommandé dans la forme modérée. L’arrêt du tabagisme peut aider à diminuer le risque de développer la dégénérescence maculaire liée à l’âge.

Compléments alimentaires

Les personnes souffrant de la forme atrophique modérée à sévère de la DMLA et celles souffrant de la forme exsudative de la DMLA dans un œil reçoivent de fortes doses d’antioxydants (vitamine C, vitamine E et bêta-carotène (forme de vitamine A)) et de zinc, et d'une petite quantité de cuivre. Les personnes qui ont utilisés des produits à base de tabac dans les sept années précédentes ne doivent pas prendre de bêta-carotène ni de vitamine A car ces compléments augmentent le risque de développer le cancer des poumons. Les hommes qui prennent ces compléments sont plus à risque de développer des troubles de l’urètre ou de la prostate, et les femmes qui prennent ces compléments sont plus à risque de développer l’incontinence liée au stress ( Incontinence urinaire chez les adultes). Ces compléments peuvent aussi jaunir la peau. Contrôler les facteurs de risque de l’athérosclérose (comme l’hypertension) et manger régulièrement plus d’acides gras oméga 3 et des légumes à feuilles vert foncé peuvent aider à ralentir la progression de la maladie. La lutéine et la zéaxanthine, substances présentes dans certains aliments et disponibles en compléments alimentaires, sont en train d’être testés pour déterminer si elles peuvent aider à prévenir la DMLA ou à traiter la forme atrophique de la DMLA.

Traitements médicamenteux et au laser

Dans la forme exsudative de DMLA, les médicaments comme le ranibizumab, le bevacizumab, l’aflibercept ou parfois le pegaptanib, peuvent être injectés dans l’œil pour arrêter la fuite de sang des vaisseaux sanguins. Ces injections doivent être répétées tous les 1 à 2 mois, mais elles peuvent réduire le risque de perte de vision et aider à rétablir la vision pour la lecture chez un tiers des personnes. Un autre traitement est la thérapie photodynamique. Dans ce traitement, on injecte par voie intraveineuse une substance qui sensibilise les vaisseaux sanguins de la rétine à la lumière laser et, dans un deuxième temps, on détruit les nouveaux vaisseaux sanguins anormaux à l'aide d'un faisceau laser. Si les nouveaux vaisseaux sanguins ne se situent pas directement sous la macula, un laser thermique peut être utilisé pour les détruire avant qu’ils causent davantage de dégâts. Des corticostéroïdes sont parfois injectés dans l’œil. La chirurgie est rarement employée pour la forme exsudative de la DMLA.

Adaptation à la perte de vision

Des loupes, les lunettes de lecture grossissantes, des lentilles télescopiques et des agrandisseurs électroniques avec téléviseurs peuvent aider les patients qui présentent des troubles de la vision. Les utilisateurs d’ordinateurs peuvent choisir parmi une gamme d’aides pour la basse vision (Aides visuelles pour malvoyants). Par exemple, un appareil projette une image améliorée de l’ordinateur sur une partie de la rétine non endommagée. Certains types de logiciels affichent les données de l’ordinateur en gros caractères ou lisent les données à voix haute. Les livres électroniques (livrels) peuvent faciliter la lecture parce qu’ils permettent aux gens d’ajuster la taille de police et le niveau de contraste. Les personnes souffrant de perte de la vision doivent recevoir des conseils sur les types d'aides visuelles disponibles. Cela est généralement effectué par un spécialiste de la vision basse (un ophtalmologiste ou optométriste spécialisé dans le traitement des personnes avec la vision très basse).

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