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Pupilles de taille différente

(Anisocorie)

Par Christopher J. Brady, MD, Assistant Professor of Ophthalmology, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

La pupille est la partie centrale noire de l’œil. Les pupilles s’agrandissent (se dilatent) dans la pénombre et rapetissent (se contractent) en pleine lumière. Habituellement, les pupilles sont de même taille et réagissent à la lumière de la même manière. Une différence de taille entre les deux pupilles est appelée une anisocorie.

Si la taille des pupilles est très inégale, cette différence peut être remarquée. Le plus souvent, la différence de taille entre les deux pupilles n’est remarquée que lors de l’examen médical. Une différence de taille entre les deux pupilles ne provoque habituellement aucun symptôme, mais parfois, la personne peut éprouver des difficultés à fixer son regard sur des objets proches. De plus, ce trouble sous-jacent entraîne parfois d’autres symptômes comme une douleur et une rougeur oculaire, une perte de la vision, un affaissement de la paupière, une vision double ou des céphalées. Ces symptômes plus visibles constituent des raisons de consultation, contrairement au fait d’y aller pour une différence de taille entre les deux pupilles.

Causes

La cause la plus courante d’une différence de taille entre les deux pupilles est

  • Anisocorie physiologique

Une anisocorie physiologique est une différence de taille naturelle entre les deux pupilles. Elle ne présente aucun trouble. Environ 20 % des personnes souffrent de cette pathologie chronique, qui est considérée comme une variation normale. Chez ces personnes, les deux pupilles réagissent normalement à la lumière et à l’obscurité et aucun symptôme ne se manifeste.

Moins souvent, la différence de taille entre les deux pupilles est due à

  • Des maladies des yeux

  • Affections du système nerveux

Selon la cause, soit la plus grande pupille est considérée comme anormale, soit la plus petite. Souvent, la plus grande pupille est incapable de se contracter normalement. Cependant, comme dans le syndrome de Horner, c’est la plus petite pupille qui ne se dilate pas. Si la plus grande pupille est anormale, alors la différence de taille est plus importante à la lumière. Si la plus petite pupille est anormale, la différence de taille est supérieure dans l’obscurité.

Les maladies des yeux responsables d’une différence de taille entre les deux pupilles incluent les malformations congénitales et les lésions oculaires. De plus, certains médicaments administrés dans l’œil peuvent affecter la pupille. Ces médicaments se présentent sous forme de gouttes pour traiter les maladies des yeux (par exemple, l’homatropine utilisée contre certaines inflammations ou lésions ou encore la pilocarpine utilisée contre le glaucome) ou ce sont des médicaments ou d’autres substances ayant pénétré accidentellement dans l’œil (par exemple, la scopolamine utilisée sous forme de patch pour le mal des transports, des plantes comme le datura stramoine ou encore, certains insecticides). Une inflammation de l’iris (iritis) et certains types de glaucome provoquent une différence de taille entre les deux pupilles, mais cette constatation est généralement occultée par une douleur oculaire sévère.

Les maladies du système nerveux responsables d’une différence de taille entre les deux pupilles sont celles qui touchent le 3e nerf crânien ou certaines parties du système nerveux sympathique ou parasympathique (le système nerveux autonome). Ces voies véhiculent des impulsions nerveuses jusqu’à la pupille et jusqu’aux muscles qui contrôlent l’œil et la paupière. Ainsi, les personnes atteintes de maladies du système nerveux affectant la pupille sont souvent atteintes d’un affaissement de la paupière, d’une vision double et/ou ont les yeux visiblement mal alignés. Les troubles du cerveau touchant ces voies incluent les accidents vasculaires cérébraux, les hémorragies cérébrales (spontanée ou en raison d’une blessure à la tête) et moins fréquemment, certaines tumeurs ou infections. Les affections extérieures au cerveau atteignant le système nerveux sympathique comprennent les tumeurs et les lésions au niveau du cou ou de la partie supérieure de la poitrine. Le syndrome de Horner est caractérisé par la concomitance de signes cliniques : une pupille rétrécie, un affaissement de la paupière et une absence de sudation autour de l’œil concerné. Le syndrome de Horner est consécutif à l’atteinte des fibres du système nerveux sympathique innervant l’œil, et ceci en raison de toute cause.

Évaluation

Le but premier du médecin est de déterminer si la différence de taille entre les deux pupilles a toujours existé ou si le phénomène est dû à une autre cause comme la prise d’un médicament ou une affection quelconque. Ensuite, l’objectif est de déterminer si la pupille la plus grande ou la pupille la plus petite est celle qui représente le trouble. Les informations suivantes peuvent aider les personnes à décider quand l’examen du médecin est nécessaire et les aident à savoir à quoi s’attendre pendant l’examen.

Signes avant-coureurs

Chez les personnes ayant une différence de taille entre les deux pupilles, certains symptômes et caractéristiques sont préoccupants. Ceux-ci incluent

  • Affaissement de la paupière (ptôse)

  • Vision double

  • Perte de la vision

  • Céphalées ou douleur au cou

  • Douleur oculaire

  • Récent traumatisme crânien ou lésion oculaire

Quand consulter un médecin

Les personnes montrant des signes avant-coureurs doivent consulter un médecin immédiatement. Les personnes ne présentant aucun signe avant-coureur, mais qui présentent d’autres symptômes doivent appeler un médecin. Le médecin peut alors décider si la personne doit être vue rapidement ou non en fonction de ses symptômes. Les personnes qui viennent tout juste de remarquer une différence de taille entre leurs deux pupilles et qui se sentent bien par ailleurs peuvent en principe attendre une semaine ou deux avant de consulter un médecin.

Que fait le médecin

Le médecin leur pose d’abord des questions en rapport à leurs symptômes et leurs antécédents médicaux, sans oublier d’évoquer la question du tabagisme. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Ce que le médecin découvre d’après les antécédents médicaux et l’examen clinique de la personne suggère souvent une cause de la différence de taille entre les deux pupilles ( Certaines causes et caractéristiques d’une différence de taille entre les deux pupilles) et les examens à réaliser.

Le médecin s’informe du moment où la personne a remarqué la différence de taille entre ses deux pupilles, si sa vision est floue le jour ou la nuit et si la personne présente d’autres symptômes. Les autres symptômes importants touchant les yeux comprennent un affaissement de la paupière, une vision double, une douleur ressentie sous une lumière vive, une perte de la vision et une douleur oculaire. Les autres symptômes importants ne touchant pas les yeux comprennent les céphalées, les étourdissements ou une perte de l’équilibre, une toux, une douleur thoracique ou un essoufflement. Le médecin demande à la personne si elle a récemment subi un traumatisme crânien ou des lésions oculaires, quel type de collyre elle utilise et si elle a déjà souffert de maladies des yeux ou subi une chirurgie des yeux.

L’examen clinique met l’accent sur la tête et les yeux. Le médecin examine les pupilles de la personne dans une pièce éclairée et une pièce sombre. Il détermine si les yeux de la personne se déplacent normalement lorsqu’elle suit son doigt bougeant vers le haut, vers le bas, vers la gauche, vers la droite et vers les yeux. Le médecin examine la totalité de l’œil en utilisant une lampe à fente (un instrument qui lui permet d’examiner l’œil avec un fort grossissement). D’autres symptômes oculaires sont évalués selon les cas. Le médecin utilise un collyre pour tester la façon dont les pupilles réagissent aux médicaments provoquant une contraction ou une dilatation des pupilles.

Parfois, le médecin examine une vieille photo de la personne (par exemple, sur son permis de conduire) pour voir s’il y avait déjà une différence de taille entre les deux pupilles auparavant.

En général, la personne atteinte de symptômes oculaires comme une douleur, une rougeur, une vision floue ou une sensibilité à la lumière souffre d’une maladie de l’œil. Les personnes atteintes d’un affaissement de la paupière, d’une vision double, de céphalées ou de troubles de l’équilibre souffrent du syndrome de Horner ou d’une paralysie du 3e nerf crânien (sans doute due à une maladie du cerveau). Les personnes présentant le seul symptôme d’une récente vision floue, en particulier en fixant le regard sur des objets proches, peuvent simplement souffrir d’une pupille ayant été élargie à la suite d’une prise de médicament. Les personnes qui ne présentent pas d’autres symptômes ou anomalies souffrent souvent d’affections chroniques comme une anisocorie physiologique, une malformation congénitale de l’iris ou un syndrome Holmes-Adie (pupille tonique) ( Certaines causes et caractéristiques d’une différence de taille entre les deux pupilles).

Certaines causes et caractéristiques d’une différence de taille entre les deux pupilles

Cause

Caractéristiques fréquentes*

Syndrome Holmes-Adie (pupille qui ne se contracte pas normalement en réaction à la lumière)

Une des deux pupilles ou les deux sont trop grandes et ne se contractent pas entièrement en réaction à la lumière, et s’élargissent lentement après avoir été contractées par la lumière.

Pas d’autres symptômes

Signe d’Argyll-Robertson

Pupille qui se contracte mieux pour faire une mise au point (lorsque le médecin passe le doigt devant l’œil) qu’à la lumière

Antécédents de syphilis

Malformations congénitales de l’iris

Caractéristiques présentes tout au long de la vie

Habituellement d’autres malformations congénitales

Certains produits chimiques et médicaments (y compris les correctifs de la scopolamine, la cocaïne, la pilocarpine, les colliers ou sprays anti-puces pour animaux domestiques, certains médicaments en aérosol pour l’asthme ou la BPCO, comme l’ipratropium ou le tiotropium et les insecticides organophosphorés) si ceux-ci entrent en contact avec les yeux, ainsi que certains types de collyres

Chez les personnes qui utilisent ou ont été exposées à ces substances

Parfois, difficulté à fixer le regard, en particulier sur des objets proches

Syndrome de Claude Bernard-Horner (atteinte de certaines fibres nerveuses qui relient l’œil et le cerveau)

Sur un côté du visage, affaissement de la paupière, petite pupille se dilatant lentement en réaction à l’obscurité et diminution des sueurs

Si la cause du syndrome de Claude Bernard-Horner est un trouble (comme des migraines ou une tumeur pulmonaire) ou une blessure, autres symptômes

Lésion oculaire ou chirurgie oculaire

Chez les personnes ayant souffert d’une lésion à l’œil ou ayant subi une chirurgie oculaire

Parfois, douleur lors d’une exposition à la lumière vive et/ou rougeur de l’œil

Anisocorie physiologique (différence de taille naturelle entre les deux pupilles)

Se manifestant depuis un certain temps

Aucun symptôme ou anomalie constatée lors de l’examen

Une différence inférieure à environ 1,6 millimètre de la taille de la pupille et des pupilles se contractant normalement en réaction à la lumière

Vision double et affaissement de la paupière

Parfois chez les personnes ayant subi un traumatisme crânien ou souffrant d’un renflement (anévrisme) dans une artère alimentant le cerveau, d’un saignement dans le cerveau, d’une tumeur au cerveau.

*Les caractéristiques incluent les symptômes et les résultats de l’examen du médecin. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes.

BPCO = bronchopneumopathie chronique obstructive

Examens

Des examens sont généralement inutiles sauf si la personne présente d’autres symptômes. Les personnes atteintes du syndrome de Claude Bernard-Horner ou d’une paralysie du 3e nerf crânien doivent habituellement effectuer une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une tomodensitométrie (TDM). Les personnes souffrant d’un syndrome de Claude Bernard-Horner doivent parfois passer une TDM thoracique.

Traitement

  • Traitement de la cause

Le traitement d’une différence de taille des pupilles est inutile. Cependant, le trouble sous-jacent doit être traité.

Points-clés

  • Une différence de taille des pupilles est très fréquente et est souvent le résultat d’une variation normale.

  • Le médecin tente d’en déterminer la cause en examinant les pupilles dans une pièce sombre et une pièce éclairée.

  • Les personnes atteintes d’un affaissement de la paupière ou d’une vision double peuvent souffrir d’un trouble grave.

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