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Vision double

(Diplopie)

Par Christopher J. Brady, MD, Assistant Professor of Ophthalmology, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

La vision double est le fait de voir deux images d’un seul objet. La vision double peut survenir lorsqu’un seul œil est ouvert (diplopie monoculaire) ou, plus généralement, lorsque les deux yeux sont ouverts (diplopie binoculaire). La vision double binoculaire disparaît lorsque l’un des deux yeux est fermé. D’autres symptômes comme la douleur oculaire, une protrusion du globe oculaire ou une faiblesse musculaire peuvent apparaître en fonction de la cause de la vision double.

Causes

La vision double monoculaire survient lorsque quelque chose déforme la transmission de la lumière dans l’œil jusqu’à la rétine (structure de détection de la lumière située à l’arrière de l’œil). Il peut alors y avoir plus de deux images. L’une des images est de qualité normale (par exemple, en termes de luminosité, contraste et netteté). L’autre image ou les autres images sont de qualité inférieure.

Les causes les plus fréquentes de la vision double monoculaire sont

  • Opacification du cristallin (cataracte)

  • Troubles affectant la forme de la cornée (par exemple, un kératocône, où la cornée passe de sa forme ronde normale à une forme conique)

  • Erreur de réfraction non corrigée, généralement l’astigmatisme

Une erreur de réfraction est une concentration imparfaite de la lumière sur la rétine. L’astigmatisme est une erreur de réfraction causée par une courbure anormale de la cornée (couche transparente située devant l’iris et la pupille).

Les autres causes de la vision double monoculaire comprennent les cicatrices cornéennes et un cristallin disloqué.

La vision double binoculaire signifie que les deux yeux ne sont pas orientés vers le même objet. Un objet est normalement vu comme une seule image, même si chaque œil reçoit sa propre image distincte de l’objet. Pour percevoir une image simple, les deux yeux doivent être alignés de telle sorte qu’ils regardent le même objet et en même temps (alignement conjugué). Quand les yeux ne sont pas correctement alignés, la personne voit deux images de qualité égale. Parfois, une vision double binoculaire ne devient évidente que lorsque la personne oriente les yeux dans une direction extrême (par exemple, à l’extrême droite ou gauche, vers le haut ou vers le bas).

De nombreuses causes peuvent être responsables de la vision double binoculaire. Les plus courantes sont :

  • Paralysie de l’un des nerfs contrôlant les muscles faisant bouger l’œil (3e, 4e et 6e nerfs crâniens)

  • Blocage mécanique du mouvement de l’œil

Le plus souvent, le mauvais alignement des yeux est causé par un trouble affectant les nerfs crâniens alimentant les muscles qui font bouger les yeux (les muscles extraoculaires). La paralysie peut être isolée et la cause peut rester inconnue. Les causes connues incluent les maladies affectant généralement la capacité des nerfs à contrôler les muscles. Par exemple, la myasthénie, le botulisme et le syndrome de Guillain-Barré peuvent affecter les muscles de tout le corps, y compris les muscles faisant bouger les yeux.

Tout ce qui perturbe mécaniquement le mouvement de l’œil peut empêcher les yeux de s’aligner correctement et causer ainsi une vision double. Ces exemples incluent le coincement d’un muscle oculaire lors d’une fracture de l’orbite et un amalgame de tissus anormaux dans l’orbite, comme c’est le cas dans une forme d’hyperthyroïdie appelée la maladie de Graves-Basedow.

Évaluation

Certaines causes de la vision double sont bénignes, mais d’autres peuvent s’avérer très graves. Les informations suivantes aident les personnes à déterminer si une consultation médicale est nécessaire et elles les y prépareront le cas échéant.

Signes avant-coureurs

Chez les personnes souffrant d’une vision double, certains symptômes et caractéristiques sont préoccupants. Ceux-ci incluent

  • Tout symptôme autre qu’une vision double pouvant indiquer un dysfonctionnement du système nerveux (par exemple, une faiblesse ou une paralysie, un engourdissement, des troubles de l’élocution ou du langage, un trouble de la déglutition ou une difficulté à marcher, des vertiges, des céphalées, une incontinence ou une grande maladresse)

  • Une douleur oculaire

  • Protrusion du globe oculaire (exophtalmie)

  • Lésion récente de l’œil ou blessure à la tête

  • Vision double binoculaire

Quand consulter un médecin

Une vision double doit toujours être évaluée par un médecin, même si elle est temporaire. Les personnes présentant des signes avant-coureurs doivent être immédiatement examinées par un médecin, habituellement dans un service d’urgence. Toute personne présentant une vision double doit consulter un médecin dès que possible, et en principe dans les quelques jours, même si le problème s’est résolu.

Que fait le médecin

Les médecins posent d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux des personnes. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Ce que le médecin découvre d’après les antécédents médicaux et l’examen clinique de la personne suggère souvent une cause de la vision double et les examens à réaliser ( Certaines causes de vision double lorsque les deux yeux sont ouverts).

Le médecin cherche à savoir si la vision double touche un œil ou les deux yeux, et si celle-ci est constante ou si elle tend à apparaître et disparaître. Il demande également à la personne si les images qu’il voit sont côte à côte ou se chevauchent et si la vision double tend à se produire uniquement lorsqu’il regarde dans une direction particulière. Le médecin vérifie si la personne souffre de douleurs, d’engourdissement du front ou de la joue, d’une faiblesse du visage, de vertiges et de troubles de la déglutition ou du langage, car tous ces symptômes peuvent révéler une affection du nerf crânien. Le médecin vérifie également les symptômes d’autres troubles du fonctionnement du système nerveux et les symptômes d’autres maladies.

L’examen de la vue est la partie la plus importante de l’examen clinique. Le médecin contrôle la vision de la personne. Il recherche également soigneusement une protrusion du globe oculaire ou des deux yeux et un affaissement de la paupière, et contrôle la réaction des pupilles à la lumière. Il vérifie les mouvements des yeux en demandant à la personne de suivre son doigt se déplaçant vers le haut, vers le bas, vers la droite et vers la gauche. Le médecin utilise alors une lampe à fente (un instrument qui lui permet d’examiner l’œil avec un fort grossissement) et effectue une ophtalmoscopie pour examiner les structures internes des yeux.

Les symptômes et les résultats de l’examen peuvent fournir des informations utiles au médecin afin de définir les causes les plus susceptibles d’être à l’origine du trouble. Par exemple, si une vision double tend à apparaître et disparaître et que d’autres symptômes de dysfonctionnement éventuel du système nerveux se manifestent, la myasthénie et la sclérose en plaques sont parmi les causes probables. Si les deux yeux ne regardent pas dans la même direction, alors la direction dans laquelle la vision double se produit indique parfois au médecin lequel des nerfs crâniens est dysfonctionnel.

Certaines causes de vision double lorsque les deux yeux sont ouverts

Cause

Caractéristiques fréquentes*

Examens

Maladies affectant le contrôle des muscles oculaires par le système nerveux

Souvent chez les personnes âgées et les personnes présentant des facteurs de risque de ces troubles (comme l’hypertension artérielle, l’athérosclérose et le diabète)

Parfois un discours marmonné, une grande faiblesse et/ou une difficulté à marcher

IRM ou TDM

Masse exerçant une pression sur un nerf, par exemple un renflement dans une artère (anévrisme) ou une tumeur

Souvent une douleur (soudaine si causée par un anévrisme) et d’autres symptômes de dysfonctionnement du système nerveux (comme une faiblesse musculaire, une perte de la coordination et des sensations anormales sur la peau)

IRM ou TDM du cerveau (immédiatement)

Inflammation ou infection de l’œil ou des structures environnantes (par exemple, abcès, sinusite et, rarement, caillot de sang dans le sinus caverneux à la base du crâne)

Douleur constante

Parfois fièvre, frissons, fatigue, perte de sensation dans le visage, et/ou protrusion des globes oculaires

TDM ou IRM

Périodes de relativement bonne santé alternées avec des épisodes d’aggravation des symptômes

Grande faiblesse apparaissant et disparaissant selon le jour

Sensations anormales comme des picotements, des engourdissements, une douleur, une sensation de brûlure et des démangeaisons

Maladresse

Perte d’énergie et de dextérité dans une jambe ou une main, celles-ci pouvant même se raidir

Avec la progression de la maladie, tremblements, paralysie partielle ou complète et contractions musculaires involontaires (spasticité) provoquant parfois des crampes douloureuses

Ralentissement et troubles de l’élocution

Troubles de la miction et/ou de la fonction intestinale

IRM du cerveau et de la moelle épinière

Vision double apparaissant et disparaissant

Troubles de l’élocution ou de la déglutition

Faiblesse

Affaiblissement des muscles lorsqu’ils sont utilisés de façon répétée

Tests de résistance pratiqués après l’injection d’un médicament soulageant les symptômes de la myasthénie grave (test au tensilon)

Antécédents d’alcoolisme chronique

Grande maladresse, manque de coordination et états de confusion

Un examen médical du médecin

Maladies affectant le mouvement des yeux

Maladie de Graves-Basedow (épaississement des muscles et des tissus autour de l’œil, appelé ophtalmopathie infiltrante, qui survient le plus souvent chez les personnes également atteintes d’une hypothyroïdie et rarement chez les personnes dont la production d’hormones thyroïdiennes est normale)

Protrusion des globes oculaires, souvent douleur ou irritation des yeux, larmoiement, sensibilité à la lumière, thyroïde hypertrophiée (goitre) et épaississement de la peau sur les tibias

Analyses de sang pour évaluer la fonction thyroïdienne

Blessure, comme une fracture de l’orbite ou un amas de sang (hématome)

Douleur

Chez les personnes ayant visiblement souffert d’une récente lésion oculaire

TDM ou IRM

Tumeurs (à proximité de la base du crâne, des sinus ou de l’orbite, appelées tumeurs orbitaires)

Douleurs souvent sans rapport avec le mouvement des yeux, protrusion d’un globe oculaire et parfois d’autres symptômes de dysfonction du système nerveux

IRM ou TDM

*Les caractéristiques incluent les symptômes et les résultats de l’examen du médecin. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes.

Une douleur ou non varie selon la cause.

TDM = tomodensitométrie ; ECG = électrocardiographie ; IRM = imagerie par résonance magnétique.

Examens

Le médecin dirige la personne souffrant de vision double d’un seul œil vers un ophtalmologiste (médecin spécialisé dans l’évaluation et le traitement [chirurgical ou non] des maladies des yeux). Aucun examen n’est nécessaire avant que la personne ait été dirigée vers un spécialiste. L’ophtalmologiste examine les yeux de la personne avec soin afin d’y déceler des troubles de la vision.

Chez la personne atteinte d’une vision double touchant les deux yeux, des examens complémentaires sont souvent nécessaires, car de nombreuses maladies sont responsables d’une vision double binoculaire. Le type d’examens complémentaires repose sur les antécédents médicaux et l’examen clinique par le médecin.

La plupart des personnes requièrent un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une tomodensitométrie (TDM) afin de détecter des anomalies de l’orbite, du crâne, du cerveau ou de la moelle épinière. Une imagerie peut être immédiatement nécessaire si le médecin pense qu’une infection, un anévrisme ou un accident vasculaire cérébral est responsable de la vision double.

Chez les personnes présentant des symptômes de la maladie de Graves-Basedow (comme une protrusion des globes oculaires, une douleur oculaire, un larmoiement et une hyperthyroïdie), des examens de la thyroïde (thyroxine sérique [T4] et taux de thyréostimuline [TSH]) sont effectués. Des examens visant à dépister une myasthénie et une sclérose en plaques peuvent être nécessaires, en particulier si la vision double tend à apparaître et disparaître.

Des examens ne sont pas nécessaires pour toutes les personnes. Certains cas de vision double disparaissent sans traitement. Si les symptômes et les résultats de l’examen ne suggèrent aucune cause grave, et avant de réaliser des examens complémentaires, le médecin recommande à la personne de faire un examen de la vue régulièrement pendant quelques semaines afin de vérifier si la vision redevient plus nette.

Traitement

  • Traitement de la cause

La meilleure façon de soigner une vision double est de soigner la maladie sous-jacente.

Points-clés

  • Les personnes atteintes d’une vision double ainsi que d’une douleur subite ou sévère, d’une blessure ou de symptômes de dysfonction du système nerveux doivent se rendre au service des urgences.

  • La vision double peut disparaître d’elle-même, mais un médecin doit toujours être consulté dans ce cas.

  • L’examen de la vue est la partie la plus importante de l’examen clinique, mais parfois une imagerie est également nécessaire.

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