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Traitement chirurgical des erreurs de réfraction

Par Deepinder K. Dhaliwal, MD, L.Ac, Professor, Department of Ophthalmology, University of Pittsburgh School of Medicine

Le traitement chirurgical et le laser (chirurgie réfractive) peuvent être utilisés pour la correction des erreurs de réfraction de la myopie, de l’hypermétropie et de l’astigmatisme. Ces procédures sont fréquemment utilisées pour reformer la cornée afin qu’elle puisse mieux concentrer la lumière sur la rétine. Les personnes atteintes de myopie sévère sont traitées par un autre type de chirurgie réfractive, impliquant l’insertion d’une lentille mince à l’intérieur de l’œil.

Le but de la chirurgie réfractive est de diminuer la dépendance aux lunettes ou aux lentilles de contact. Avant d’envisager une telle procédure, les personnes doivent avoir une discussion approfondie avec un ophtalmologue (un médecin spécialisé dans l’évaluation et le traitement, chirurgical ou non, des pathologies ophtalmiques) et évaluer soigneusement leurs besoins et attentes, ainsi que les risques et les bénéfices.

Les meilleurs candidats à la chirurgie réfractive sont les patients en bonne santé, âgés de 18 ans ou plus et qui ne tolèrent pas les lentilles de contact et ceux qui, dans leurs activités de loisirs, comme la baignade ou le ski, sont gênés par le port de lunettes ou de lentilles de contact. De nombreuses personnes se font opérer pour des raisons de confort et d’esthétique. Cependant, la chirurgie réfractive n’est pas recommandée pour toutes les personnes souffrant d’erreurs de réfraction.

Les personnes qui généralement ne doivent pas subir une chirurgie réfractive comprennent celles qui ont

  • Eu un changement dans la prescription de leurs lunettes ou lentilles de contact l’année précédente

  • Une maladie des tissus conjonctifs ou une maladie auto-immune

  • Une maladie oculaire

  • Un kératocône (cornée en forme de cône)

  • Une sécheresse sévère des yeux

  • Des plaies qui guérissent lentement

  • Des antécédents d’infection oculaire à Herpes simplex

D’autres personnes qui généralement ne doivent pas subir une chirurgie réfractive sont celles qui

  • Prennent certains médicaments (par exemple, l’isotrétinoïne ou l’amiodarone)

  • Ont moins de 18 ans (avec quelques exceptions)

Avant l’intervention chirurgicale, le médecin mesure le degré exact d’erreur de réfraction (prescription de lunettes). Puis les yeux sont soigneusement examinés. Une attention particulière est portée aux cellules de la surface cornéenne (notamment pour déterminer si la couche superficielle de la cornée est lâche ou bien adhérente), sur la forme et l’épaisseur cornéennes (mesurée par un test appelé pachymétrie), sur la taille de la pupille, la pression intraoculaire, le nerf optique et la rétine.

Les interventions de chirurgie réfractive sont, en général, brèves et entraînent une sensation de gêne. On utilise un collyre pour anesthésier l’œil. La personne doit essayer de ne pas bouger l’œil pendant l’intervention. Elle peut généralement regagner son domicile peu après l’intervention.

Après une chirurgie réfractive, la plupart des personnes présentent une acuité visuelle suffisante pour leur permettre d’accomplir de façon satisfaisante la plupart des activités (par exemple, conduire ou aller au cinéma), bien que tous n’obtiennent pas 10/10 sans correction. Plus de 95 % des personnes n’ont pas besoin de lentilles correctrices pour la vision de loin. Les personnes plus susceptibles d’avoir une vision de 10/10 après la chirurgie sont celles qui ont une prescription de verres à correction légère à modérée avant la chirurgie réfractive. En revanche, la plupart des patients de plus de 40 ans ont besoin, après l’opération, de lunettes pour lire.

Les effets indésirables de la chirurgie réfractive incluent des symptômes temporaires de

Parfois, ces symptômes ne disparaissent pas. Une sécheresse qui peut brouiller la vision.

Les possibles complications d’une chirurgie réfractive peuvent inclure

  • Surcorrection

  • Sous-correction

  • Infection

Les autres complications comprennent l’inflammation excessive, la vision double, la sensibilité anormale à la lumière intense, l’éblouissement et la perception de halos nocturnes, une sécheresse, la vue brouillée, la difficulté à voir ou à conduire la nuit, les plis de cornée et les dépôts de cellules ou d’autres matières dans la cornée. Rarement, une infection ou une inflammation peuvent diminuer la vision d’un œil.

Rarement, le patient se plaint d’une dégradation de la vue non améliorable par lunettes après la chirurgie réfractive.

Types de chirurgie réfractive

Les deux interventions de chirurgie réfractive les plus fréquentes sur la cornée sont les suivantes

  • Kératomileusis in situ avec laser (LASIK)

  • Kératectomie photoréfractive (PRK)

Kératomileusis in situ avec laser (LASIK)

Il est principalement pratiqué pour corriger la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme. Au cours d’un Lasik, un volet très fin est découpé au centre de la cornée avec un laser ou un instrument tranchant appelé microkératome. Le volet est élevé, et des impulsions de lumière ultraviolette fortement concentrées et contrôlées à partir d’un laser à excimère vaporisent de petites quantités de tissus cornéens sous le volet pour reformer la cornée. Le volet est ensuite remis en place et cicatrise en quelques jours.

Le Lasik peut entraîner une légère gêne pendant et après l’intervention. La récupération de la vision est rapide : de nombreuses personnes peuvent reprendre le travail 1 à 3 jours après l’intervention.

Les complications comprennent des problèmes liés au volet, à l’amincissement et le bombement à long terme de la cornée (ectasie). Si un trouble du volet se développe, la chirurgie est interrompue mais elle peut parfois être réessayée au bout de 6 à 9 mois. Un trouble potentiel est la dislocation du volet, survenant en général uniquement après un traumatisme sévère de l’œil et causant une vision floue. Ce trouble est souvent résolu par un traitement immédiat. Très rarement, des problèmes de volet apparaissent lorsque, par exemple, un volet cicatrise avec des plis, entraînant une vision floue ou des étoiles dans les yeux ou des halos. Ces problèmes de volet ne peuvent pas être corrigés facilement et peuvent détériorer une fonction visuelle de manière permanente, comme la conduite de nuit, si une lentille de contact rigide n’est pas utilisée. L’ectasie peut causer une vision floue, une augmentation de la myopie et un astigmatisme irrégulier. Les autres complications incluent une vision floue sévère et intermittente, due à une sécheresse oculaire et, rarement, une infection ou inflammation de la cornée menaçant la vision.

Les personnes qui ont une cornée fine ou une couche superficielle de la cornée lâche et celles dont l’état ne permet pas une chirurgie réfractive ne sont pas de bons candidats au Lasik.

Kératectomie photoréfractive (PRK)

La kératectomie photoréfractive requiert l’usage d’un laser à excimère pour reformer la cornée. Elle est principalement utilisée pour corriger la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme. A l’inverse du LASIK, aucun volet n’est créé. Les cellules à la surface de la cornée sont enlevées au début de l’opération. Comme dans le Lasik, des impulsions de lumière ultraviolette hautement focalisée, contrôlées par ordinateur, éliminent de petites quantités de cornée et changent sa forme afin de faire mieux converger la lumière sur la rétine. Cela améliore la vision sans les lunettes ou lentilles de contact. Une lentille de contact est placée sur l’œil après l’intervention, pour servir de pansement (lentille-pansement). Elle permet aux cellules de surface de se régénérer et soulage la douleur. Cette technique prend cinq minutes pour chaque œil.

Les complications comprennent la formation d’un voile (causant la vision floue ou brouillée) si une grande quantité de tissu cornéen est enlevée. Par ailleurs, les personnes doivent utiliser un collyre à base de corticostéroïdes pendant plusieurs mois après l’intervention chirurgicale. Le collyre de corticostéroïde peut causer un glaucome. Par conséquent, les médecins surveillent de près les personnes qui utilisent des collyres de corticostéroïdes. Une infection sévère de la cornée menaçant la vision est une complication rare.

Bien que l’inconfort soit plus important et la durée de cicatrisation plus longue après un PRK qu’après un LASIK (les cellules de la surface enlevée doivent se redévelopper), cette technique par kératectomie photoréfractive peut être utilisée chez des personnes qui ne peuvent pas être traitées par le LASIK.

Autres chirurgies réfractives

D’autres techniques sont disponibles et présentent des avantages et des inconvénients différents de ceux du Lasik et de la PRK.

Lentilles intraoculaires (LIO) phaques

Pour les personnes présentant une myopie sévère et qui ne sont pas de bonnes candidates pour la correction de la vision au laser, une lentille en plastique peut être placée à l’intérieur de l’œil, devant ou derrière l’iris (implantation de lentille intraoculaire [LIO] phaque). Le cristallin naturel de la personne est laissé en place.

Les risques de l’implantation de la lentille intraoculaire [LIO] phaque comprennent formation de cataracte, glaucome, infection et gonflement de la cornée.

Certaines personnes peuvent subir une correction de la vision au laser après la mise en place de la LIO phaque pour mieux corriger la vision.

Ablation du cristallin

Parfois, le cristallin naturel est enlevé et la lentille en plastique est placée derrière l’iris (ablation du cristallin [lensectomie] avec implantation de lentille intraoculaire phaque). La lensectomie avec implantation de lentille intraoculaire phaque peut être une meilleure solution pour les personnes de plus de 40 ans atteintes d’hypermétropie sévère. Ces techniques nécessitent l’ouverture de l’œil, il existe donc un risque faible (mais significativement plus élevé par rapport au Lasik) d’infection grave de l’intérieur de l’œil. La lensectomie doit généralement être évitée chez les jeunes personnes qui ont une myopie sévère, car elles présentent un risque accru de décollement de la rétine après l’intervention chirurgicale.

Anneaux intracornéens

Les anneaux intracornéens sont utilisés dans les cas de myopie bénigne et d’astigmatisme minimal. De petits segments de plastique courbés sont implantés dans la couche moyenne de la cornée près de sa bordure externe. Les arcs de plastique modifient la forme de la cornée pour améliorer la focalisation. Comme aucun tissu n’est retiré lors de cette technique, l’intervention peut être annulée par ablation des segments.

Les risques comprennent l’astigmatisme, la sous-correction, la surcorrection, l’infection, l’éblouissement et les halos.

Pour l’instant, les anneaux intracornéens sont le plus souvent utilisés pour traiter des troubles comme le kératocône et l’ectasie après l’intervention chirurgicale LASIK ou PRK quand les verres ou lentilles de contact ne fournissent plus une vision adéquate ou confortable.

Kératotomie radiaire et kératotomie astigmatique

Dans la kératotomie radiaire et la kératotomie astigmatique, les chirurgiens modifient la forme de la cornée en faisant des incisions profondes, à l’aide d’une lame en diamant.

La kératotomie radiaire a été remplacée par la correction de la vision au laser et est rarement utilisée.

La kératotomie astigmatique est encore souvent réalisée en même temps que la chirurgie de la cataracte.