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Traitement chirurgical des erreurs de réfraction

Par Deepinder K. Dhaliwal, MD, Department of Ophthalmology, University of Pittsburgh Eye Center;University of Pittsburgh School of Medicine

Le traitement chirurgical et le laser (chirurgie réfractive) peuvent être utilisés pour la correction de la myopie, de l’hypermétropie et de l’astigmatisme. Ces procédures sont utilisées pour reformer la cornée afin qu’elle puisse mieux concentrer la lumière sur la rétine. Le but de la chirurgie réfractive est de diminuer la dépendance aux lunettes ou aux lentilles de contact. Avant d'envisager une telle procédure, les personnes doivent avoir une discussion approfondie avec un ophtalmologiste et évaluer soigneusement leurs besoins et attentes, ainsi que les risques et les bénéfices.

Les meilleurs candidats à la chirurgie réfractive sont les patients en bonne santé, âgés de 18 ans ou plus et qui ne tolèrent pas les lentilles de contact et ceux qui, dans leurs activités de loisirs, comme la baignade ou le ski, sont gênés par le port de lunettes ou de lentilles de contact. De nombreuses personnes se font opérer pour des raisons de confort et d’esthétique. Cependant, la chirurgie réfractive n’est pas recommandée pour toutes les personnes souffrant d’erreur de réfraction.

Les personnes qui généralement ne doivent pas subir une chirurgie réfractive comprennent celles qui ont

  • Eu un changement dans la prescription de leurs lunettes ou lentilles de contact l’année précédente

  • Une maladie des tissus conjonctifs ou une maladie auto-immune

  • Une maladie oculaire

  • Un kératocône (cornée en forme de cône)

  • Une sécheresse sévère des yeux

  • Des plaies qui guérissent lentement

D’autres personnes qui généralement ne doivent pas subir une chirurgie réfractive sont celles qui

  • Prennent certains médicaments (par exemple, l’isotrétinoïne ou l’amiodarone)

  • Ont moins de 18 ans (avec quelques exceptions)

Avant l’intervention chirurgicale, le médecin mesure le degré exact d’erreur de réfraction (prescription de lunettes). Puis les yeux sont soigneusement examinés. Une attention particulière est portée sur les cellules de la surface cornéenne (notamment pour déterminer si la couche superficielle de la cornée est lâche ou bien adhérente), sur la forme et l’épaisseur cornéennes (mesurée avec un pachymètre, voir Examens pour les maladies des yeux : Pachymétrie), sur la taille de la pupille, la pression intraoculaire, le nerf optique et la rétine. Les interventions de chirurgie réfractive sont, en général, brèves et entraînent une sensation de gêne. On utilise un collyre pour anesthésier l’œil. La personne ne doit pas bouger l’œil pendant l'intervention. Elle peut généralement regagner son domicile peu après l’intervention.

Après chirurgie réfractive, la plupart des personnes présentent une acuité visuelle suffisante pour leur permettre d’accomplir de façon satisfaisante la plupart des activités (par exemple, conduire ou aller au cinéma), bien que tous n’obtiennent pas 10/10 sans correction. Plus de 95 % des personnes n’ont pas besoin de lentilles correctrices pour la vision de loin. Les personnes plus susceptibles d’avoir une vision de 10/10 après la chirurgie sont celles qui ont une prescription faible ou modérée de verres avant la chirurgie réfractive. En revanche, la plupart des patients de plus de 40 ans ont besoin, après l’opération, de lunettes pour lire.

Les complications comprennent la sur-correction, la sous-correction, l’inflammation excessive, la sensation d'avoir quelque chose dans l'œil (sensation de corps étranger), l’infection, la vision double, l'astigmatisme, la sensibilité anormale à la lumière intense, l’éblouissement et la perception de halos nocturnes, une sécheresse, la vue brouillée, la difficulté à voir ou à conduire la nuit, les plis de cornée et les dépôts de cellules ou d’autres matières dans la cornée. Rarement, le patient se plaint d’une dégradation de la vue non améliorable par lunettes après la chirurgie réfractive. Les chirurgiens évitent de sur-corriger leurs patients parce que le traitement des sous-corrections est, en général, plus facile à effectuer que celui des sur-corrections. En cas de sous-correction ou de sur-correction, il est possible de réopérer ultérieurement.

Les deux procédures de chirurgie réfractive les plus fréquentes sont le kératomileusis in situ avec laser (LASIK) et la kératectomie photoréfractive (PRK).

Kératomileusis in situ avec laser (LASIK)

Il est principalement pratiqué pour corriger la myopie, l’hypermétropie et l'astigmatisme. Au cours d'un Lasik, un volet très fin est découpé au centre de la cornée avec un laser ou une sorte de couteau appelé microkératome. Le volet est élevé, et des impulsions de lumière ultraviolette fortement concentrées et contrôlées à partir d’un laser à excimère vaporisent de petites quantités de tissus cornéen sous le volet pour reformer la cornée. Le volet est ensuite remis en place et cicatrise en quelques jours.

Le Lasik peut entraîner une légère gêne pendant et après l’intervention. La récupération de la vision est rapide : de nombreuses personnes peuvent reprendre le travail 1 à 3 jours après l’intervention.

Les complications comprennent des problèmes liés au volet, à l’amincissement et le bombement à long terme de la cornée (ectasie). Si un trouble du volet se développe, la chirurgie est interrompue mais elle peut parfois être réessayée au bout de 6 à 9 mois. Un trouble potentiel est la dislocation du volet, survenant en général uniquement après un traumatisme sévère de l’œil et causant une vision floue. Ce trouble est souvent résolu par un traitement immédiat. Très rarement, les troubles du volet se développent quand, par exemple, une incision irrégulière, un volet irrégulier ou un volet qui guérit avec des crêtes cause la vision floue ou des halos ( Autres symptômes de maladies des yeux : Eblouissements et halos de lumière) autour de points de lumière qui ne peuvent être corrigés et peuvent endommager définitivement la fonction, comme conduire la nuit. L’ectasie peut causer une vision floue, une augmentation de la myopie et un astigmatisme irrégulier.

Les personnes qui ont une cornée fine ou une couche superficielle de la cornée lâche et celles dont l'état ne permet pas une chirurgie réfractive, ne sont pas de bons candidats au Lasik.

Kératectomie photoréfractive (PRK)

La kératectomie photoréfractive requiert l’usage d’un laser à excimère pour reformer la cornée. Elle est principalement utilisée pour corriger la myopie, l’hypermétropie et l'astigmatisme. A l’inverse du LASIK, aucun volet n’est créé. Les cellules à la surface de la cornée sont enlevées au début de l’opération. Comme dans le Lasik, des impulsions de lumière ultraviolette hautement focalisée, contrôlées par ordinateur, éliminent de petites quantités de cornée et changent sa forme afin de faire mieux converger la lumière sur la rétine. Cela améliore la vision sans les lunettes ou lentilles de contact. Cette technique dure moins d’une minute pour chaque œil.

Les complications comprennent la formation d'un voile (causant la vision floue ou brouillée) si une grande quantité de tissu cornéen est enlevée. Aussi, les personnes doivent utiliser un collyre à base de corticostéroïde pendant 3 mois après l'intervention chirurgicale. Le collyre de corticostéroïde peut causer un glaucome. Par conséquent, les médecins surveillent de près les personnes qui utilisent des collyres de corticostéroïdes.

Bien que l’inconfort soit plus important et la durée de cicatrisation plus longue qu’après un Lasik (les cellules de la surface enlevée doivent se redévelopper), cette technique par kératectomie photoréfractive peut être utilisée chez des personnes qui ne peuvent pas être traitées par le Lasik.

Autres chirurgies réfractives

D’autres techniques sont disponibles et présentent des avantages et des inconvénients différents de ceux du Lasik et de la PRK.

Lentilles intraoculaires phaques (PIOL)

Pour les personnes présentant une myopie sévère et qui ne sont pas de bons candidats pour la correction de la vision au laser, une lentille en plastique peut être placée à l’intérieur de l’œil, devant ou derrière l’iris (implantation de lentille intraoculaire phaque). Le cristallin naturel de la personne est laissé en place.

Les risques de l’implantation de la lentille intraoculaire phaque comprennent la formation de cataracte, de glaucome, l’infection et le gonflement de la cornée.

Certaines personnes peuvent subir une correction de la vision au laser après la mise en place de la lentille phaque.

Ablation du cristallin

Parfois, le cristallin naturel est enlevé et la lentille en plastique est placée derrière l’iris (ablation du cristallin (lensectomie) avec implantation de lentille intraoculaire phaque). La lensectomie avec implantation de lentille intraoculaire phaque peut être une meilleure solution pour les personnes de plus de 40 ans atteintes d’hypermétropie sévère. Ces techniques nécessitent l’ouverture de l’œil, il existe donc un risque faible (mais significativement plus élevé par rapport au Lasik) d’infection grave de l’intérieur de l’œil. La lensectomie doit généralement être évitée chez les jeunes personnes qui ont une myopie sévère car elles présentent un risque accru de décollement de la rétine ( Décollement de la rétine) après l'intervention chirurgicale.

Anneaux intracornéens

Les anneaux intracornéens sont utilisés dans les cas de myopie bénigne et d’astigmatisme minimal. De petits segments courbés en plastique sont implantés dans la couche moyenne de la cornée près de sa bordure externe. Les arcs de plastique modifient la forme de la cornée pour améliorer la focalisation. Comme aucun tissu n’est retiré lors de cette technique, l'intervention peut être annulée par ablation des anneaux.

Les risques comprennent l’astigmatisme, la sous-correction, la sur-correction, l’infection, l’éblouissement et les halos.

Pour l’instant, les anneaux intracornéens sont le plus souvent utilisés pour traiter des troubles tels que le kératocône et l’ectasie survenant après l'intervention chirurgicale LASIK quand les verres ou lentilles de contact ne fournissent plus une vision adéquate ou confortable.

Kératotomie radiaire et astigmatique

Dans la kératotomie radiaire et astigmatique, les chirurgiens modifient la forme de la cornée en faisant des incisions profondes, utilisant une lame en diamant.

La kératotomie radiaire a été remplacée par la correction de la vision au laser et est rarement utilisée.

La kératotomie astigmatique est encore souvent réalisée en même temps que la chirurgie de la cataracte.

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