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Glaucome

Par Douglas J. Rhee, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

Le glaucome est une lésion progressive du nerf optique (souvent mais pas systématiquement associée à une élévation de la tension oculaire) qui entraîne une perte de la vision irréversible.

  • La lésion du nerf optique peut survenir en présence d'une élévation de la pression dans l'œil.

  • Généralement, la perte de la vision est si lente qu'elle peut ne pas être décelée pendant longtemps.

  • Les personnes à risque doivent faire un examen ophtalmologique complet, incluant une mesure de la tension oculaire et un examen de la vision latérale (périphérique).

  • La tension oculaire doit être contrôlée à vie, généralement avec un collyre mais parfois avec une intervention chirurgicale.

Près de 3 millions de personnes aux Etats-Unis et 14 millions dans le monde souffrent de glaucome. Le glaucome est la deuxième cause de cécité dans le monde et aux Etats-Unis, où elle est la principale cause de cécité chez les populations noires et hispaniques. Seuls 50 % des patients ayant un glaucome savent qu'ils en ont un. Le glaucome peut apparaître à tout âge mais il est six fois plus répandu chez les personnes de plus de 60 ans.

Les personnes à haut risque sont celles qui présentent les caractéristiques suivantes :

  • Âge supérieur à 40 ans

  • Les Afro-américains

  • Des membres de la famille atteints (ou été atteints) de cette maladie

  • Myopie (dans le glaucome à angle ouvert) et hypermétropie (dans le glaucome à angle fermé)

  • Diabète

  • Hypertension artérielle

  • Utilisation de corticostéroïdes à long terme

  • Antécédents de lésion ou de chirurgie oculaire

Le glaucome apparaît lorsqu'un déséquilibre entre la production et l'écoulement du liquide de l'œil (humeur aqueuse) augmente la pression dans l'œil à des niveaux malsains. Normalement, l'humeur aqueuse, qui nourrit l'œil, est produite par le corps ciliaire situé derrière l'iris (dans la cavité postérieure) et s'écoule vers l'avant de l'œil (cavité antérieure) à travers la pupille, où elle est éliminée via les canaux lacrymaux situés entre l'iris et la cornée (l'« angle »). Normalement, le système fonctionne comme un robinet (corps ciliaire) et un lavabo (canaux lacrymaux). L'équilibre entre la production et l'écoulement du liquide (comme entre un robinet ouvert et un lavabo qui s'écoule correctement) permet au liquide de s'écouler librement et d'éviter l'accumulation de pression dans l'œil.

Ecoulement normal du liquide

Le liquide est produit dans le corps ciliaire situé derrière l'iris (dans la cavité postérieure), passe à l'avant de l'œil (cavité antérieure) puis est éliminé via les canaux lacrymaux.

Dans le glaucome, les canaux lacrymaux sont obstrués, bouchés ou recouverts. Le liquide ne peut pas s'écouler de l'œil malgré la production de nouveau liquide dans la cavité postérieure. En d'autres termes, le lavabo « se bouche » tandis que le robinet continue de couler. Comme le liquide n'a nulle part où aller dans l'œil, la pression à l'intérieur de l'œil augmente. Lorsqu'elle augmente à un niveau insupportable pour le nerf optique, celui-ci est endommagé. C'est ce que l'on appelle un glaucome. Parfois, la tension oculaire augmente dans les limites normales mais elle est néanmoins trop élevée pour le nerf optique (glaucome à basse pression ou glaucome à pression normale). Aux Etats-Unis, environ un tiers des personnes glaucomateuses présentent un glaucome à basse pression. Le glaucome à basse pression est plus fréquent chez les populations asiatiques.

Chez la plupart des personnes, l'origine du glaucome n'est pas connue. Lorsque la cause du glaucome n'est pas connue, il s'agit d'un glaucome primaire. Lorsque la cause du glaucome est connue, il s'agit d'un glaucome secondaire. Les causes du glaucome secondaire incluent : infection, inflammation, tumeurs, grande cataracte ou chirurgie de la cataracte, médicaments ou autres affections. Ces causes empêchent le liquide de s'écouler librement, ce qui augmente la tension oculaire et endommage le nerf optique.

Il existe de nombreuses formes de glaucome adulte et infantile. Il existe deux grandes catégories de glaucome : le glaucome à angle ouvert et le glaucome à angle fermé (fermeture de l'angle).

Le glaucome à angle ouvert est plus fréquent que le glaucome à angle fermé. Dans le glaucome à angle ouvert, les canaux lacrymaux des yeux sont progressivement obstrués par de minuscules dépôts microscopiques, sur plusieurs mois ou années. Le glaucome est dit « à angle ouvert » car l'obstruction des canaux n'est pas visible à l'œil nu (quand l’examen est fait avec agrandissement, comme sous une lampe à fente), néanmoins l'écoulement par ces canaux est inadéquat. La pression à l'intérieur de l'œil augmente lentement car le liquide est produit à une vitesse normale mais s'écoule difficilement.

Le glaucome à angle fermé est moins fréquent que le glaucome à angle ouvert. Dans le glaucome à angle fermé, les canaux lacrymaux des yeux sont bouchés ou recouverts car l'angle entre l'iris et la cornée est trop étroit. Le glaucome est dit « à angle fermé » car l'obstruction des canaux est visible à l’œil nu. L'obstruction peut apparaître de façon soudaine (glaucome à angle fermé aigu) ou lente (glaucome à angle fermé chronique). Lorsque l'obstruction est soudaine, la pression à l'intérieur de l'œil augmente rapidement. Lorsque l'obstruction est lente, la pression à l'intérieur de l'œil augmente lentement, comme dans le glaucome à angle ouvert.

Symptômes

Glaucome à angle ouvert

Le glaucome à angle ouvert est indolore et n'entraîne pas de symptômes précoces. Il touche habituellement les deux yeux mais pas avec la même intensité. Le principal symptôme du glaucome à angle ouvert est le développement de taches aveugles sur plusieurs mois ou années. Les taches aveugles grandissent lentement pour fusionner ensuite. La vision périphérique se perd généralement en premier. Les personnes peuvent manquer des marches d'escalier, remarquer des parties manquantes de mots en lisant, ou avoir des difficultés à conduire. La perte de la vision est si progressive qu'elle n'est souvent pas décelée avant qu'il ne soit trop tard. Comme la vision centrale est généralement la dernière à être perdue, nombreux sont ceux qui développent une vision en tunnel : ils voient parfaitement devant eux mais sont aveugles dans toutes les autres directions. En l'absence de traitement, le glaucome entraîne une perte de la vision en tunnel et la personne devient complètement aveugle.

Glaucome à angle fermé

Dans le glaucome à angle fermé aigu, la tension oculaire augmente rapidement et les patients remarquent généralement une douleur intense aux yeux et à la tête, des rougeurs, une vision floue, des halos multicolores autour des lumières et une perte de vision subite. Ils peuvent également souffrir de nausées et de vomissements en réaction à l'élévation de la tension oculaire. Le glaucome à angle fermé aigu est considéré comme une urgence médicale car les personnes peuvent perdre la vue dans les 2 à 3 heures suivant l'apparition des symptômes si la maladie n'est pas traitée.

Dans le glaucome à angle fermé chronique, la tension oculaire augmente lentement et les symptômes apparaissent généralement comme dans le glaucome à angle ouvert. Certaines personnes peuvent présenter des rougeurs ou une gêne aux yeux, une vision floue ou des céphalées qui diminuent avec le sommeil. La tension oculaire peut être normale mais elle est habituellement plus élevée dans l'œil touché.

Les personnes qui souffrent d'un glaucome à angle ouvert ou à angle fermé dans un œil sont susceptibles de le développer dans l'autre œil.

Dépistage et diagnostic

Comme les types de glaucome les plus courants peuvent entraîner une perte lente et insidieuse de la vision sur des années, le dépistage précoce de la maladie est extrêmement important. Toutes les personnes à haut risque de glaucome ( Glaucome) doivent faire un examen ophtalmologique complet tous les 1 à 2 ans.

L'examen ophtalmologique complet pour le glaucome se compose de cinq parties : Le médecin mesure la tension intraoculaire. Cette mesure est indolore et s'effectue avec un instrument que l'on appelle tonomètre (voir Examens ophtalmologiques : Tonométrie). Une tension oculaire normale est comprise entre 11 et 21 millimètres de mercure (mmHg). En règle générale, une tension oculaire supérieure à 21 mmHg est jugée plus élevée que la normale.

La mesure de la tension oculaire n'est cependant pas suffisante car un tiers, ou plus, des personnes glaucomateuses présentent une tension oculaire comprise dans la plage normale. Ainsi, le médecin utilise également un ophtalmoscope (voir Qu’est-ce qu’un ophtalmoscope ?) et parfois d'autres instruments pour rechercher des modifications du nerf optique pouvant suggérer des dommages dus à un glaucome.

Par ailleurs, l'examen du champ visuel (vision périphérique) permet au médecin de déceler les taches aveugles. Le plus souvent, l'examen du champ visuel est réalisé avec une machine qui détermine la capacité de la personne à voir de petits points lumineux dans tous les domaines du champ de vision (voir Examens ophtalmologiques : Examen du champ visuel).

Le médecin peut également utiliser une lentille spéciale pour examiner les canaux lacrymaux de l'œil, une procédure que l'on appelle gonioscopie. Le gonioscope permet au médecin de déterminer si le glaucome est à angle ouvert ou fermé.

Enfin, le médecin mesure l'épaisseur des cornées. Le glaucome est plus enclin à se développer lorsque les cornées sont fines. Néanmoins, une cornée fine ne signifie pas la présence d'un glaucome.

Le saviez-vous ?

  • Avant que les personnes âgées ne prennent un médicament possédant des effets anticholinergiques (par exemple, des médicaments contre les allergies, contre le rhume ou pour dormir contenant un antihistaminique), ce qui peut dilater les pupilles, elles doivent se faire examiner les yeux pour déterminer si le développement d'un glaucome à angle fermé est possible.

Traitement

Une fois qu'une personne perd la vue à cause d'un glaucome, la perte est définitive. Mais si un glaucome est détecté, un traitement adéquat peut éviter que la perte de la vision ne se poursuive. Par conséquent, l'objectif du traitement du glaucome est de prévenir d'autres dommages du nerf optique et la perte de la vision en abaissant la tension intraoculaire.

Le traitement du glaucome doit être pris à vie. Il consiste à abaisser la tension oculaire en augmentant l'écoulement du liquide hors du globe oculaire ou en réduisant la quantité de liquide produit dans ce dernier. Pour certaines personnes qui présentent une tension oculaire élevée sans signe de dommage du nerf optique (glaucomateux « suspectés »), il est possible d'instaurer une surveillance étroite sans traitement.

Les médicaments, qui se présentent généralement sous la forme de collyres, et la chirurgie, sont les principaux traitements du glaucome. Le type et la sévérité du glaucome déterminent le traitement adéquat.

Médicaments

Les collyres contenant des bêta-bloquants (comme le timolol), des analogues des prostaglandines, des agonistes alpha-adrénergiques ou des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique sont souvent utilisés pour traiter le glaucome. Les médicaments cholinergiques (comme la pilocarpine) étaient utilisés auparavant mais ne le sont plus trop actuellement. La plupart des personnes souffrant de glaucome à angle ouvert réagissent bien aux médicaments utilisés. Ces médicaments sont également utilisés chez les personnes souffrant de glaucome à angle fermé, bien que la chirurgie constitue le traitement principal et non les collyres. Les collyres pour le glaucome sont généralement sûrs mais peuvent entraîner divers effets secondaires. Les personnes doivent les utiliser pendant le restant de leur vie et des contrôles réguliers sont nécessaires pour surveiller la tension oculaire, les nerfs optiques et les champs visuels. En règle générale, les médicaments sont d'abord utilisés dans un seul œil. En présence d'une amélioration dans l'œil traité après 1 à 4 semaines, les deux yeux sont traités. Les médicaments cholinergiques étaient utilisés auparavant mais ne le sont plus trop actuellement.

Le glaucome à angle fermé aigu est une urgence médicale et les médecins peuvent utiliser une association de médicaments très puissants et à action rapide pour abaisser promptement la tension oculaire. Les personnes reçoivent plusieurs médicaments en même temps, à commencer par un collyre (comme le timolol ou la pilocarpine). Les médecins administrent ensuite des comprimés d'acétazolamide et des diurétiques, tels que la glycérine ou l'isosorbide (voie orale) ou du mannitol (voie intraveineuse) s'ils pensent que l'œil est vulnérable à une tension élevée. Une chirurgie au laser d'urgence est pratiquée dans les deux yeux dès que possible. Les deux yeux sont traités car l'œil non touché est susceptible de le devenir s'il n'est pas traité.

Médicaments utilisés dans le traitement du glaucome

Médicament

Certains effets secondaires

Commentaires

Bêta-bloquants

Bétaxolol

Cartéolol

Lévobétaxalol

Lévobunolol

Métipranolol

Timolol

Essoufflement chez les personnes souffrant d'asthme ou d'autres affections pulmonaires entraînant un sifflement respiratoire

Ralentissement du rythme cardiaque

Insomnie

Fatigue

Dépression

Confusion

Troubles sexuels

Mécanisme d'action : Diminution de la production d'humeur aqueuse

Mode d'administration : Collyre

Autres commentaires : Les collyres n'affectent pas la taille de la pupille. Certains effets secondaires sont plus importants chez les personnes souffrant d'une maladie cardiaque ou vasculaire.

Certains effets secondaires peuvent apparaître lentement et être attribués à tort au vieillissement ou à d'autres processus corporels.

Analogues des prostaglandines

Bimatoprost

Latanoprost

Tafluprost

Travoprost

Unoprostone

Augmentation de la pigmentation des yeux et de la peau

Allongement et épaississement des cils

Douleurs musculaires, articulaires et du dos

Éruption cutanée

Aggravation possible du trouble chez les personnes présentant une inflammation de la partie avant de l'œil (uvéite)

Mécanisme d'action : Augmentation de l'écoulement de l'humeur aqueuse

Mode d'administration : Collyre

Autres commentaires : Les collyres ont peu d’effets secondaires graves pour l'organisme.

Agonistes alpha-adrénergiques

Apraclonidine

Brimonidine

Dipivéfrine

Adrénaline

Augmentation de la tension artérielle ou accélération du rythme cardiaque

Rythme cardiaque anormal

Risque de dilatation excessive de la pupille

Apraclonidine : Taux élevé de réactions allergiques et réaction diminuée lorsqu'elle est administrée pendant une période prolongée ; ainsi, des doses plus élevées sont nécessaires pour exercer le même effet (tachyphylaxie)

Brimonidine : Peut provoquer une sécheresse buccale. Son taux de réactions allergiques est moins élevé que celui des autres médicaments et elle peut être fatale chez les enfants de moins de 2 ans.

Dipivéfrine et adrénaline : Elles peuvent être moins fiables et provoquer plus de réactions allergiques, d'anomalies du rythme cardiaque, d'élévation de la tension artérielle et d'accélération du rythme cardiaque que l'apraclonidine et la brimonidine

Mécanisme d'action : Diminution de la production d'humeur aqueuse et augmentation de l'écoulement de l'humeur aqueuse

Mode d'administration : Collyre

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

Acétazolamide

Brinzolamide

Dorzolamide

Méthazolamide

Acétazolamide et méthazolamide :

Fatigue

Altération du goût

Perte d’appétit

Dépression

Calculs rénaux

Anomalies électrolytiques (sels corporels)

Engourdissement ou picotements

Taux de cellules sanguines bas ou élevés (dyscrasies sanguines)

Perte de poids

Nausées

Diarrhée

Brinzolamide et dorzolamide :

Mauvais goût dans la bouche

Mécanisme d'action : Diminution de la production d'humeur aqueuse

Mode d'administration : Pour l'acétazolamide : Voie orale ou voie intraveineuse

Pour le méthazolamide : Voie orale

Pour le brinzolamide et le dorzolamide : Collyre

Diurétiques osmotiques

Glycérine

Mannitol

Augmentation de la production d'urine

Peuvent entraîner des effets secondaires graves chez certaines personnes (par exemple, aggravation d'une insuffisance cardiaque ou d'une défaillance cérébrale) en modifiant les taux d'électrolytes (sels corporels) ou peuvent provoquer une déshydratation

Mécanisme d'action : Augmentation de la concentration de sels dans le sang, qui attire le liquide de l'œil par osmose

Mode d'administration : Pour la glycérine : Voie orale

Pour le mannitol : Voie intraveineuse

Autres commentaires : Ces médicaments sont utilisés pour traiter le glaucome à angle fermé aigu.

Chirurgie

Une intervention chirurgicale peut être nécessaire chez les personnes dont la tension oculaire est extrêmement élevée, dont la tension oculaire n'est pas efficacement contrôlée avec un collyre, qui ne peuvent pas utiliser de collyre, qui développent des effets secondaires insupportables en utilisant un collyre ou qui présentent déjà des dommages sévères du champ visuel à la première consultation médicale. La chirurgie au laser peut être utilisée pour augmenter l'écoulement (trabéculoplastie au laser) chez les personnes souffrant de glaucome à angle ouvert ou pour pratiquer une incision de l'iris (iridotomie périphérique au laser) chez les personnes souffrant de glaucome à angle fermé aigu ou chronique. La chirurgie au laser est pratiquée au cabinet médical ou à l'hôpital ou la clinique. Un collyre anesthésique est utilisé pour éviter la douleur. Les personnes peuvent généralement rentrer chez elles le jour même.

La filtration chirurgicale du glaucome est l'autre intervention utilisée pour traiter le glaucome. La filtration chirurgicale traditionnelle consiste à créer manuellement un nouveau système d'écoulement (trabéculectomie ou shunt tubulaire) pour permettre au liquide de contourner les canaux obstrués ou bouchés et de s'écouler de l'œil. La filtration chirurgicale du glaucome est généralement pratiquée à l'hôpital. Les techniques de filtration plus récentes (viscocanalostomie, sclérectomie profonde et canaloplastie) consistent à n'enlever qu'une partie du drain pour améliorer l'écoulement du liquide. Les personnes peuvent généralement rentrer chez elles le jour même.

La complication la plus fréquente de la chirurgie au laser du glaucome est une élévation temporaire de la tension oculaire, qui est traitée avec un collyre contre le glaucome. De rares cas de brûlure de la cornée ont été rapportés avec la chirurgie au laser mais ces brûlures cicatrisent généralement vite. La filtration par trabéculectomie peut rarement entraîner des infections sévères de l'œil (endophtalmite, Infection endoculaire (endophtalmie)). La filtration chirurgicale du glaucome peut provoquer une accélération de la croissance de la cataracte, un abaissement excessif de la tension oculaire ou un gonflement.

Glaucome secondaire

Le traitement du glaucome dû à d'autres troubles dépend de son origine. Pour l'infection ou l'inflammation, un collyre antibiotique, antiviral ou à base de corticostéroïdes peut être la solution. Une tumeur qui obstrue l'écoulement du liquide doit être traitée, ainsi que doit l'être une cataracte si étendue qu'elle cause une élévation de la tension oculaire. L'élévation de la tension oculaire due à la chirurgie de la cataracte est traitée avec un collyre contre le glaucome qui réduit la tension oculaire. Si le collyre n'est pas efficace, la filtration chirurgicale du glaucome peut être pratiquée.

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