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Ostéomyélite

Par Steven Schmitt, MD, Associate Professor of Medicine;Head, Section of Bone and Joint Infections, Department of Infectious Disease, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University;Cleveland Clinic

L’ostéomyélite est une infection de l’os généralement provoquée par des bactéries, des mycobactéries ou des champignons.

  • Des bactéries, des mycobactéries ou des champignons peuvent infecter les os en se diffusant dans la circulation sanguine ou, plus souvent, en essaimant à partir des tissus infectés adjacents ou d’une lésion ouverte contaminée.

  • Les personnes présentent une douleur dans une partie de l’os, de la fièvre et une perte de poids.

  • Des analyses de sang et des examens d’imagerie sont effectués, et les médecins prélèvent un échantillon d’os pour les analyses.

  • Des antibiotiques sont administrés pendant plusieurs semaines et une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour retirer l’os infecté.

L’ostéomyélite survient le plus souvent chez les jeunes enfants et les personnes âgées, mais toutes les tranches d’âge sont à risque. L’ostéomyélite est aussi plus susceptible de survenir chez les personnes présentant des affections médicales graves.

Lorsqu’un os s’infecte, souvent la partie interne qui est molle (la moelle osseuse) gonfle. Avec la pression exercée par l’œdème contre la paroi rigide de l’os, les vaisseaux sanguins de la moelle osseuse peuvent être comprimés, ce qui réduit ou coupe la circulation sanguine irriguant l’os.

Sans une irrigation appropriée en sang, certaines parties de l’os peuvent mourir. L’infection de ces zones d’os mort est difficile à soigner, car les cellules naturelles de l’organisme destinées à lutter contre les infections et les antibiotiques y accèdent difficilement.

L’infection peut également se diffuser à l’extérieur de l’os, formant des accumulations de pus (abcès) dans les tissus mous avoisinants, comme les muscles. Les abcès se vident parfois spontanément par la peau.

Causes de l’ostéomyélite

Les os, qui sont généralement bien protégés de l’infection, peuvent s’infecter par trois voies :

  • par la circulation sanguine (qui peut transporter une infection d’une région de l’organisme jusqu’aux os) ;

  • par invasion directe (à la faveur de fractures ouvertes, d’une intervention chirurgicale ou d’objets perçant l’os) ;

  • par infection des structures adjacentes, comme les articulations naturelles ou artificielles ou les tissus mous.

Un traumatisme, un corps étranger (tel qu’une prothèse articulaire infectée) et une diminution de l’irrigation sanguine des organes ou des tissus (ischémie) peuvent causer l’ostéomyélite.

L’ostéomyélite peut se développer à partir d’escarres profondes.

La plupart des cas d’ostéomyélite découlent d’une invasion directe ou d’infections des tissus mous voisins (une plaie du pied due à une mauvaise circulation ou au diabète, par exemple).

Dissémination par le sang

Lorsque les organismes responsables de l’ostéomyélite se propagent dans la circulation sanguine, l’infection touche généralement

  • Les extrémités des os de la jambe et du bras chez l’enfant

  • Le rachis (vertèbres) chez l’adulte, particulièrement chez les personnes âgées

L’infection des vertèbres est appelée spondylodiscite. Les personnes âgées, amoindries (comme les personnes en maison de retraite), présentant une drépanocytose, sous dialyse rénale ou recevant des injections de médicaments avec des aiguilles non stérilisées sont particulièrement sensibles à la spondylodiscite.

Le plus souvent, la bactérie responsable de l’ostéomyélite, qui se diffuse par la circulation sanguine, est le staphylocoque doré. Le bacille Mycobacterium tuberculosis (la principale cause de tuberculose) et les champignons peuvent se propager de la même manière et entraîner une ostéomyélite, particulièrement chez les individus immunodéprimés (tels que les personnes infectées par le VIH, atteintes de certains cancers ou qui reçoivent des médicaments immunosuppresseurs) ou ceux qui vivent dans des régions où certaines infections fongiques sont fréquentes.

Invasion directe

Les bactéries ou les spores des champignons peuvent infecter directement l’os à la faveur de fractures ouvertes, lors d’une intervention chirurgicale sur les os ou par des objets contaminés qui perforent l’os.

L’ostéomyélite peut survenir lorsqu’un matériel métallique a été fixé chirurgicalement à l’os, ce qui est le cas pour réparer les fractures de hanche ou d’autres os ( Réparation d’une fracture de la hanche). De même, les bactéries ou les spores des champignons peuvent infecter l’os auquel une articulation artificielle (prothèse) est fixée ( Arthrite infectieuse d’une articulation artificielle). Les organismes peuvent être transportés jusqu’à la zone de l’os proche de l’articulation artificielle lors de l’intervention de remplacement de l’articulation, ou l’infection peut survenir ultérieurement.

Dissémination depuis les structures adjacentes

L’ostéomyélite peut également être la conséquence d’une infection des tissus mous adjacents. L’infection s’étend à l’os après plusieurs jours ou semaines. Ce type de diffusion est particulièrement fréquent chez les personnes âgées.

Cette infection commence sur une région fragilisée par un traumatisme ou une intervention chirurgicale, une radiothérapie, une tumeur ou un ulcère cutané (en particulier, une plaie au pied) favorisé par une mauvaise circulation ou un diabète. Une infection des sinus, des gencives ou des dents peut ainsi se transmettre au crâne.

Symptômes de l’ostéomyélite

Les infections des os des membres provoquent de la fièvre et, parfois, après quelques jours, une douleur à l’os infecté. La zone infectée peut être lésée, chaude et gonflée, et les mouvements peuvent être douloureux. La personne peut perdre du poids et se sentir fatiguée.

Lorsque l’ostéomyélite résulte d’une infection des tissus mous adjacents ou de l’invasion directe par un organisme, la zone au-dessus de l’os gonfle et devient douloureuse. Un abcès peut se former dans les tissus adjacents. Ces infections peuvent ne pas entraîner de fièvre.

L’infection autour d’un membre ou d’une prothèse artificielle provoque généralement une douleur persistante dans la région.

La spondylodiscite apparaît généralement de manière progressive, entraînant une dorsalgie persistante et une sensibilité au toucher. Cette douleur est aggravée par le mouvement et n’est calmée ni par le repos, ni par l’application de chaleur, ni par la prise d’antidouleurs (antalgiques). La fièvre, signe le plus évident d’infection, est souvent absente.

Une ostéomyélite chronique peut se développer si l’ostéomyélite n’est pas traitée avec succès. Il s’agit d’une infection persistante dont il est très difficile de se débarrasser. Parfois, l’ostéomyélite chronique n’est pas détectable et ne produit pas de symptômes pendant des mois ou des années. En général, l’ostéomyélite chronique provoque une douleur osseuse, des infections récurrentes dans les tissus mous adjacents et un écoulement de pus permanent ou intermittent, qui remonte jusqu’à la surface de la peau. Cet écoulement a lieu lorsqu’un passage (tractus sinusal) se forme entre l’os infecté et la surface de la peau, et le pus est évacué par ce tractus sinusal.

Diagnostic de l’ostéomyélite

  • Analyses de sang

  • Radiographie, tomodensitométrie (TDM), imagerie par résonance magnétique (IRM), scintigraphie osseuse ou scintigraphie aux leucocytes marqués

Les symptômes et les résultats obtenus par examen clinique peuvent suggérer une ostéomyélite. Par exemple, les médecins peuvent suspecter une ostéomyélite chez une personne présentant une douleur osseuse persistante, avec ou sans fièvre, et une fatigue quasi permanente.

En cas de suspicion d’ostéomyélite, les médecins procèdent à des analyses de sang pour détecter une inflammation en mesurant l’une des variables suivantes :

  • Vitesse de sédimentation globulaire (VS, un examen mesurant la vitesse à laquelle les globules rouges se déposent au fond d’une éprouvette de sang)

  • Taux de protéine C réactive (protéine circulant dans le sang, qui augmente considérablement en cas d’inflammation)

L’inflammation est généralement présente si la VS et le taux de protéine réactive C augmentent. De même, les analyses de sang indiquent souvent une élévation des taux de globules blancs. Cependant, ces analyses de sang ne suffisent pas pour diagnostiquer l’ostéomyélite, même si des résultats normaux, suggérant qu’il n’y a pas d’inflammation ou une légère inflammation, rendent moins probable le diagnostic d’ostéomyélite.

Une radiographie peut montrer l’évolution des caractéristiques de l’ostéomyélite, mais cette évolution intervient parfois 2 à 4 semaines après l’apparition des premiers symptômes.

Si les résultats de la radiographie ne sont pas nets ou si les symptômes sont sévères, une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) est réalisée. La TDM et l’IRM peuvent identifier les zones infectées et révéler des abcès.

Une scintigraphie osseuse (images de l’os réalisées après injection d’une substance nommée technétium radioactif) peut également être effectuée. La zone infectée apparaît presque toujours altérée à la scintigraphie osseuse, sauf chez les nourrissons, car la scintigraphie ne révèle pas de façon fiable les anomalies des os en cours de croissance. Cependant, une scintigraphie ne permet pas toujours de différencier les infections d’autres maladies de l’os. Les scintigraphies aux leucocytes marqués (images réalisées après injection de globules blancs marqués à l’indium radioactif dans une veine) peuvent aider à distinguer l’infection d’autres maladies dans les régions présentant des anomalies sur les scintigraphies osseuses.

Pour diagnostiquer une infection osseuse et identifier le germe en cause, les médecins peuvent prélever des échantillons de sang, de pus, de liquide articulaire ou de l’os lui-même pour les analyser. En général, dans la spondylodiscite, les médecins doivent recourir à une ponction-biopsie de tissu osseux avec une aiguille ou au décours d’une intervention chirurgicale.

Pronostic

Le pronostic est généralement favorable pour les personnes atteintes d’ostéomyélite si le traitement est précoce et approprié. Cependant, une ostéomyélite chronique se développe parfois et un abcès osseux peut récidiver des semaines, des mois, voire des années plus tard.

Traitement de l’ostéomyélite

  • antibiotiques ou antifongiques

  • Parfois, chirurgie

  • Pour les abcès, il s’agit généralement d’un drainage

Dans le cas des enfants et des adultes qui ont développé récemment une infection osseuse par la circulation sanguine, les antibiotiques représentent le traitement le plus efficace. Si les bactéries responsables de l’infection ne peuvent pas être identifiées, on utilise des antibiotiques efficaces contre le staphylocoque doré et contre de nombreux types de bactéries (antibiotiques à large spectre). Selon la gravité de l’infection, il est possible d’injecter des antibiotiques (par voie intraveineuse) pendant 4 à 8 semaines. Ces derniers peuvent ensuite être poursuivis par voie orale pendant une période plus longue, en fonction de la réponse du patient à ce traitement. Certaines personnes atteintes d’ostéomyélite chronique doivent prendre un traitement par antibiotiques pendant plusieurs mois.

Si on suspecte ou identifie une infection fongique, les traitements antifongiques sont nécessaires pendant plusieurs mois. Si l’infection est diagnostiquée précocement, le traitement chirurgical n’est pas forcément nécessaire.

Chez les adultes atteints d’ostéomyélite bactérienne des vertèbres, le traitement habituel consiste en l’administration d’antibiotiques pendant 4 à 8 semaines. Le repos au lit est parfois nécessaire et la personne peut avoir à porter un corset. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour drainer un abcès ou stabiliser les vertèbres lésées (afin d’empêcher les vertèbres de se tasser et d’endommager les nerfs, la moelle épinière ou les vaisseaux sanguins adjacents).

Lorsque l’ostéomyélite résulte d’une infection des tissus mous adjacents, le traitement est plus complexe. En général, l’intégralité des os et des tissus nécrotiques est enlevée chirurgicalement et le vide créé est comblé par de la peau ou d’autres tissus sains. L’infection est ensuite traitée par des antibiotiques. Des antibiotiques à large spectre peuvent être nécessaires pendant plus de 3 semaines après l’intervention chirurgicale.

Si un abcès se forme, il doit généralement être drainé chirurgicalement. Une intervention chirurgicale peut également être nécessaire si la fièvre et la perte de poids persistent.