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Ostéomyélite

Par Steven Schmitt, MD, Cleveland Clinic

L’ostéomyélite est une infection de l’os généralement provoquée par des bactéries, des mycobactéries ou des champignons.

  • Des bactéries, des mycobactéries ou des champignons peuvent infecter les os en se diffusant dans la circulation sanguine ou, plus souvent, en essaimant à partir des tissus infectés adjacents ou d’une lésion ouverte contaminée.

  • Les personnes présentent une douleur dans une partie de l’os, de la fièvre et une perte de poids.

  • Des analyses de sang et des examens d’imagerie sont effectués, et les médecins prélèvent un échantillon d’os pour les analyses.

  • Des antibiotiques sont administrés pendant plusieurs semaines et une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

L’ostéomyélite survient le plus souvent chez les jeunes enfants et les personnes âgées, mais toutes les tranches d’âge sont à risque. L’ostéomyélite est aussi plus susceptible de survenir chez les personnes présentant des affections médicales graves.

Lorsqu’un os s’infecte, souvent la partie interne qui est molle (la moelle osseuse) gonfle. Avec la pression exercée par l’œdème contre la paroi rigide de l’os, les vaisseaux sanguins de la moelle osseuse peuvent être comprimés, ce qui réduit ou coupe la circulation sanguine irriguant l’os. Sans une irrigation appropriée en sang, certaines parties de l’os peuvent mourir. L’infection de ces zones d’os mort est difficile à soigner, car les cellules naturelles de l’organisme destinées à lutter contre les infections et les antibiotiques y accèdent difficilement. L’infection peut également se diffuser à l’extérieur de l’os, formant des accumulations de pus (abcès) dans les tissus mous avoisinants, comme les muscles. Les abcès se vident parfois spontanément par la peau.

Causes

Les os, qui sont généralement bien protégés de l’infection, peuvent s’infecter par trois voies :

  • par la circulation sanguine (qui peut transporter une infection d’une région de l’organisme jusqu’aux os) ;

  • par invasion directe (à la faveur de fractures ouvertes, d’une intervention chirurgicale ou d’objets perçant l’os) ;

  • par infection des structures adjacentes, comme les articulations naturelles ou artificielles ou les tissus mous.

Un traumatisme, des corps étrangers et une diminution de l’irrigation sanguine des organes ou des tissus (ischémie) peuvent causer l’ostéomyélite. L’ostéomyélite peut se développer à partir d’ulcères de pression ( Escarres). La plupart des ostéomyélites résultent d’une invasion directe ou d’infections des tissus adjacents.

Lorsque les organismes qui causent l’ostéomyélite essaiment dans la circulation sanguine, l’infection touche généralement les extrémités des os des membres chez l’enfant et la colonne vertébrale (vertèbres) chez l’adulte, en particulier chez les personnes âgées. L’infection des vertèbres est appelée « spondylodiscite ». Les personnes âgées, amoindries (comme les personnes en maison de retraite), présentant une drépanocytose, sous dialyse rénale et recevant des injections de médicaments avec des aiguilles non stérilisées sont particulièrement sensibles à la spondylodiscite. Le plus souvent, la bactérie responsable de l’ostéomyélite, qui se diffuse par la circulation sanguine, est le staphylocoque doré. La bactérie Mycobacterium tuberculosis (cause principale de la tuberculose) et les champignons se propagent de la même façon.

Les bactéries ou les spores des champignons peuvent infecter directement l’os à la faveur de fractures ouvertes, lors d’une intervention chirurgicale sur les os ou par des objets contaminés qui perforent l’os.

L’ostéomyélite peut également survenir lorsqu’un matériel métallique a été fixé chirurgicalement à l’os, ce qui est le cas pour réparer les fractures de hanche ou d’autres os. De même, les bactéries ou les spores des champignons peuvent infecter l’os auquel une articulation artificielle (prothèse, Remplacement d’un genou) est fixée. Les organismes peuvent être transportés jusqu’à la zone de l’os proche de l’articulation artificielle lors de l’intervention de mise en place de l’articulation, ou l’infection peut survenir ultérieurement.

L’ostéomyélite peut également être la conséquence d’une infection des tissus mous adjacents. L’infection s’étend à l’os après plusieurs jours ou semaines. Ce type de diffusion est particulièrement fréquent chez les personnes âgées. Cette infection commence sur une région fragilisée par un traumatisme ou une intervention chirurgicale, une radiothérapie, une tumeur ou un ulcère cutané (en particulier, une plaie au pied) favorisé par une mauvaise circulation ou un diabète. Une infection des sinus, des gencives ou des dents peut ainsi se transmettre au crâne.

Symptômes

Les infections des os des membres provoquent de la fièvre et, parfois, après quelques jours, une douleur à l’os infecté. La zone infectée peut être lésée, chaude et gonflée, et les mouvements peuvent être douloureux. La personne peut perdre du poids et se sentir fatiguée.

Les infections des vertèbres se développent en général progressivement, provoquant un mal de dos persistant et une douleur au toucher. Cette douleur est aggravée par le mouvement et n’est calmée ni par le repos, ni par l’application de chaleur, ni par la prise d’antalgiques. La fièvre, signe le plus évident d’infection, est souvent absente.

Lorsque l’ostéomyélite résulte d’une infection des tissus mous adjacents ou de l’invasion directe par un organisme, la zone au-dessus de l’os gonfle et devient douloureuse. Un abcès peut se former dans les tissus adjacents. Ces infections peuvent ne pas entraîner de fièvre. L’infection autour d’un membre ou d’une prothèse artificielle provoque généralement une douleur persistante dans la région.

Une ostéomyélite chronique peut se développer si l’ostéomyélite n’est pas traitée avec succès. Il s’agit d’une infection persistante très difficile à éradiquer. Parfois, l’ostéomyélite chronique n’est pas détectable et ne produit pas de symptômes pendant des mois ou des années. En général, l’ostéomyélite chronique provoque une douleur osseuse, des infections récurrentes dans les tissus mous adjacents et un écoulement de pus permanent ou intermittent, qui remonte jusqu’à la surface de la peau. Cet écoulement a lieu lorsqu’un passage (tractus sinusal) se forme entre l’os infecté et la surface de la peau, et le pus est évacué par ce tractus sinusal.

Diagnostic

Les symptômes et les résultats obtenus par examen clinique peuvent suggérer une ostéomyélite. Par exemple, les médecins peuvent suspecter une ostéomyélite chez une personne présentant une douleur osseuse persistante, avec ou sans fièvre, et une fatigue quasi permanente.

Si le médecin suspecte une ostéomyélite, il effectue une analyse de sang afin de rechercher une inflammation en évaluant la vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS, une analyse servant à mesurer la vitesse à laquelle les globules rouges se déposent au fond d’une éprouvette de sang) ou le taux de protéine réactive C (protéine circulant dans le sang, dont le taux augmente considérablement en cas d’inflammation). L’inflammation est généralement présente si la VS et le taux de protéine réactive C augmentent. De même, les analyses de sang indiquent souvent une élévation des taux de globules blancs. Cependant, ces analyses de sang ne suffisent pas pour diagnostiquer l’ostéomyélite, même si des résultats normaux, suggérant qu’il n’y a pas d’inflammation ou une légère inflammation, rendent moins probable le diagnostic d’ostéomyélite.

Une radiographie peut montrer l’évolution des caractéristiques de l’ostéomyélite, mais cette évolution intervient parfois 2 à 4 semaines après l’apparition des premiers symptômes. Une tomodensitométrie (TDM) ou un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également permettre d’identifier la zone infectée et de visualiser les abcès. La zone infectée apparaît presque toujours altérée à la scintigraphie osseuse (images de l’os réalisées après injection de technétium radioactif), sauf chez les enfants, car la scintigraphie ne révèle pas de façon fiable les anomalies des os en cours de croissance. Cependant, une scintigraphie ne permet pas toujours de différencier les infections d’autres maladies de l’os. Les scintigraphies aux leucocytes marqués (images réalisées après injection de globules blancs marqués à l’indium radioactif dans une veine) peuvent aider à distinguer l’infection d’autres maladies dans les régions présentant des anomalies sur les scintigraphies osseuses.

Pour diagnostiquer une infection osseuse et identifier le germe en cause, les médecins peuvent prélever des échantillons de sang, de pus, de liquide articulaire ou de l’os lui-même pour les analyser. En général, dans la spondylodiscite, les médecins doivent recourir à une ponction-biopsie de tissu osseux avec une aiguille ou au décours d’une intervention chirurgicale.

Pronostic

Le pronostic est généralement favorable pour les personnes atteintes d’ostéomyélite si le traitement est précoce et approprié. Cependant, une ostéomyélite chronique se développe parfois et un abcès osseux peut récidiver des semaines, des mois, voire des années plus tard.

Traitement

Dans le cas des enfants et des adultes qui ont développé récemment une infection osseuse par la circulation sanguine, les antibiotiques représentent le traitement le plus efficace. Si les bactéries responsables de l’infection ne peuvent pas être identifiées, on utilise des antibiotiques efficaces contre le staphylocoque doré et contre de nombreux types de bactéries (antibiotiques à large spectre). Selon la gravité de l’infection, il est possible d’injecter des antibiotiques (par voie intraveineuse) pendant 4 à 8 semaines et de les poursuivre par voie orale ensuite. Certaines personnes atteintes d’ostéomyélite chronique doivent prendre un traitement par antibiotiques pendant plusieurs mois.

Si on suspecte ou identifie une infection fongique, les traitements antifongiques sont nécessaires pendant plusieurs mois. Si l’infection est diagnostiquée précocement, le traitement chirurgical n’est pas forcément nécessaire.

Chez les adultes atteints d’ostéomyélite bactérienne des vertèbres, le traitement habituel consiste en l’administration d’antibiotiques pendant 4 à 8 semaines. Le repos au lit est parfois nécessaire et la personne peut avoir à porter un corset. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour drainer un abcès ou stabiliser les vertèbres lésées (afin d’empêcher les vertèbres de se tasser et d’endommager les nerfs, la moelle épinière ou les vaisseaux sanguins adjacents).

Lorsque l’ostéomyélite résulte d’une infection des tissus mous adjacents (comme en cas de plaie au pied en raison d’une mauvaise circulation ou d’un diabète), le traitement est plus complexe. En général, l’intégralité des os et des tissus nécrotiques est enlevée chirurgicalement et le vide créé est comblé par de la peau ou d’autres tissus sains. L’infection est ensuite traitée par des antibiotiques. Des antibiotiques à large spectre sont pris pendant plus de 3 semaines après l’intervention chirurgicale.

Si un abcès se forme, il doit généralement être drainé chirurgicalement. Une intervention chirurgicale peut également être nécessaire si la fièvre et la perte de poids persistent.