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Polyarthrite rhumatoïde (PR)

Par Roy D. Altman, MD, Professor of Medicine, Division of Rheumatology and Immunology, David Geffen School of Medicine at UCLA

La polyarthrite rhumatoïde est une arthrite inflammatoire dans laquelle les articulations, généralement des mains et des pieds, développent une inflammation, donnant lieu à un gonflement, une douleur et, souvent, la destruction des articulations.

  • Le système immunitaire endommage les articulations et les tissus conjonctifs.

  • Les articulations (en général, les petites articulations des membres) sont douloureuses et raides pendant plus de 60 minutes après le lever et après une période d’inactivité.

  • Fièvre, faiblesse et atteinte d’autres organes peuvent apparaître.

  • Le diagnostic est posé principalement d’après les symptômes, mais également à partir des tests sérologiques du facteur rhumatoïde et des radiographies.

  • Le traitement peut comprendre des exercices, la mise en place d’attelles, des médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens, anti-rhumatismaux modificateurs de la maladie et immunosuppresseurs) et, parfois, une intervention chirurgicale.

Dans le monde, près de 1 % de la population est atteinte de polyarthrite rhumatoïde, indépendamment de l’origine ethnique ou du pays d’origine, avec une incidence 2 à 3 fois plus élevée chez la femme que chez l’homme. La polyarthrite rhumatoïde débute habituellement entre 35 et 50 ans, mais elle peut survenir à tout âge. Une maladie similaire à la polyarthrite rhumatoïde peut survenir chez l’enfant. La maladie est alors appelée arthrite idiopathique juvénile. Les symptômes et le pronostic sont souvent quelque peu différents.

La cause exacte de la polyarthrite rhumatoïde est inconnue. On considère qu’il s’agit d’une maladie auto-immune. Les composants du système immunitaire s’attaquent aux tissus mous qui recouvrent les articulations (structures synoviales) et peuvent également atteindre le tissu conjonctif situé dans d’autres régions de l’organisme, comme les vaisseaux sanguins et les poumons. À terme, le cartilage, l’os et les ligaments de l’articulation peuvent s’éroder (s’user), provoquer déformation, instabilité et fibrose de l’articulation. Les articulations se détériorent à une vitesse variable. De nombreux facteurs, dont la prédisposition génétique, peuvent influencer l’évolution de la maladie. Des facteurs environnementaux inconnus (comme des infections virales et le tabagisme) sont considérés comme ayant un rôle.

Symptômes

Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde peuvent présenter :

  • Des symptômes relativement légers

  • Des poussées occasionnelles avec de longues périodes de rémission (au cours desquelles la maladie est inactive)

  • Une maladie sévère, à progression constante, pouvant être lente ou rapide

La polyarthrite rhumatoïde peut débuter brutalement, par l’inflammation simultanée de nombreuses articulations. Le plus souvent, elle commence de façon subtile, affectant progressivement différentes articulations. Cette inflammation est généralement symétrique et touche uniformément les articulations des deux côtés du corps. La polyarthrite rhumatoïde peut toucher n’importe quelle articulation, mais le plus souvent, les premières inflammations touchent les petites articulations qui suivent :

  • Mains

  • Poignets

  • Doigts

  • Pieds

  • Orteils

Les autres articulations couramment affectées incluent :

  • Genoux

  • Épaules

  • Coudes

  • Chevilles

  • Hanches

Les articulations touchées sont généralement douloureuses et souvent raides, surtout le matin au lever (en général, cette raideur dure plus de 60 minutes) ou après une longue période d’inactivité. Certaines personnes perçoivent de la fatigue et de la faiblesse, en particulier dans la première partie de l’après-midi. La polyarthrite rhumatoïde peut causer une perte d’appétit avec une perte de poids et une légère fièvre.

Les articulations touchées sont souvent sensibles, chaudes, rouges et élargies en raison du gonflement des tissus mous qui recouvrent l’articulation (synovite) et parfois du liquide qui s’accumule dans l’articulation (liquide synovial). Les articulations peuvent se déformer rapidement. Les articulations peuvent se figer dans une position, de sorte qu’elles ne peuvent plus s’étendre ou se fléchir totalement. Les doigts ont tendance à se déplacer légèrement par rapport à leur position normale vers le petit doigt de chaque main, provoquant ainsi des luxations tendineuses, ou à développer d’autres déformations ( Lorsque les doigts sont anormalement fléchis).

Le gonflement des poignets peut comprimer un nerf et entraîner un engourdissement ou des picotements en raison du syndrome du canal carpien.

Les kystes, qui peuvent se développer derrière les genoux touchés, peuvent se rompre et causer douleur et gonflement au niveau de la moitié inférieure des jambes. Près de 30 % des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde présentent des boules dures (nodules rhumatoïdes) situées sous la peau, en général à proximité des zones de pression (comme l’arrière de l’avant-bras, près du coude).

Dans de rares cas, la polyarthrite rhumatoïde cause une inflammation des vaisseaux sanguins (vasculite). La vasculite réduit l’irrigation des tissus et peut endommager les nerfs ou provoquer des plaies (ulcérations) sur les membres inférieurs. L’inflammation des membranes qui recouvrent les poumons (plèvre) ou de l’enveloppe entourant le cœur (péricarde), ou l’inflammation et la fibrose des poumons ou du cœur peut donner lieu à une douleur thoracique ou à un essoufflement. Certaines personnes développent un gonflement des ganglions lymphatiques (lymphadénopathie), un syndrome de Felty (faible numération des globules blancs et grossissement de la rate), un syndrome de Sjögren, un amincissement du blanc de l’œil (sclère) ou une rougeur ou une irritation des yeux résultant de l’inflammation (épisclérite).

La polyarthrite rhumatoïde peut également toucher la nuque et créer une instabilité osseuse et un risque accru de compression sur la moelle épinière ( Compression médullaire).

Le saviez-vous ?

  • Il est rare que des aliments spécifiques entraînent des poussées de polyarthrite rhumatoïde.

Diagnostic

  • Analyses de sang

  • Radiographies

  • Examen du liquide articulaire

Outre l’évolution caractéristique importante des symptômes, les médecins suivent les critères établis lorsque la polyarthrite est évaluée chez une personne. Les médecins suspectent une polyarthrite rhumatoïde si plusieurs articulations sont concernées par un gonflement de la membrane entourant l’articulation, non causé par une autre maladie. Les médecins diagnostiquent la polyarthrite rhumatoïde si les personnes présentent certaines combinaisons des critères suivants :

  • implication des articulations les plus fréquemment touchées par la polyarthrite rhumatoïde

  • taux élevés de facteur rhumatoïde dans le sang, anticorps anti-peptides citrullinés (anti-CCP), ou les deux

  • taux élevés de protéine C réactive dans le sang, vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS), ou les deux

  • symptômes ayant duré au moins 6 semaines

Les médecins effectuent des analyses de sang afin de déterminer les taux de facteur rhumatoïde et d’anticorps anti-CCP dans le sang et, généralement, les taux de protéine C réactive, de vitesse de sédimentation des érythrocytes, ou les deux. Par ailleurs, ils effectuent fréquemment des radiographies des mains, des poignets et des articulations touchées. Les radiographies montrent les modifications caractéristiques des articulations, résultant de la polyarthrite rhumatoïde. L’imagerie par résonance magnétique (IRM), un autre examen d’imagerie, permet de détecter les anomalies articulaires à un stade précoce, mais n’est généralement pas nécessaire dans un premier temps.

Les médecins peuvent également prélever un échantillon de liquide synovial dans une articulation à l’aide d’une aiguille. Le liquide est examiné afin de déterminer s’il coïncide avec les caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde et afin d’exclure d’autres maladies à l’origine de symptômes similaires à ceux de la polyarthrite rhumatoïde. Le liquide synovial doit être analysé afin d’établir qu’une personne est atteinte de polyarthrite rhumatoïde, mais il n’est pas nécessaire de l’analyser chaque fois qu’une poussée de polyarthrite rhumatoïde entraîne un gonflement des articulations.

Analyses de sang

De nombreuses personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde sont porteuses d’anticorps distinctifs dans leur sang, comme le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-CCP

Le facteur rhumatoïde est présent chez 70 % des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. (Un facteur rhumatoïde est également présent dans plusieurs autres maladies, telles que certains cancers, le lupus érythémateux systémique, l’hépatite et d’autres infections. Chez certains patients souffrant de pathologies quelconques, particulièrement les personnes âgées, le facteur rhumatoïde est présent dans le sang.) Généralement, plus le niveau de facteur rhumatoïde dans le sang est élevé, plus la polyarthrite rhumatoïde est sévère et plus le pronostic est défavorable. Le taux de facteur rhumatoïde peut diminuer lorsque l’inflammation articulaire diminue.

Des anticorps anti-CCP sont présents chez plus de 75 % des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde et sont presque toujours absents chez les personnes qui ne sont pas atteintes de polyarthrite rhumatoïde.

Les taux de protéine C réactive sont souvent élevés chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Les taux de protéine C réactive (protéine circulant dans le sang) augmentent considérablement en cas d’inflammation. Des taux élevés de protéine C réactive peuvent signifier que la maladie est active.

La vitesse de sédimentation des érythrocytes augmente chez 90 % des personnes dont la polyarthrite rhumatoïde est active. La vitesse de sédimentation des érythrocytes mesure la vitesse à laquelle les globules rouges se déposent au fond d’une éprouvette de sang. Cependant, des augmentations similaires de la vitesse de sédimentation des érythrocytes, des taux de protéine C réactive, ou les deux apparaissent dans de nombreuses autres maladies. Les médecins peuvent contrôler que la vitesse de sédimentation des érythrocytes ou la protéine C réactive pour permettre de déterminer si la maladie est active.

La plupart des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde présentent une anémie légère (nombre insuffisant de globules rouges). Dans de rares cas, le nombre des globules blancs diminue en dessous la valeur normale. Lorsqu’une personne atteinte de polyarthrite rhumatoïde présente un faible nombre de globules blancs et une augmentation du volume de la rate, le trouble est appelé « syndrome de Felty ».

Pronostic

L’évolution de la polyarthrite rhumatoïde est imprévisible. La maladie évolue surtout au cours des 6 premières années, en particulier la première année, et 80 % des personnes développent des anomalies articulaires dans les 10 ans. La polyarthrite rhumatoïde réduit l’espérance de vie de 3 à 7 ans. Les complications les plus fréquentes, qui peuvent menacer le pronostic vital, sont les maladies cardiaques (risque avec la polyarthrite rhumatoïde), les infections et les saignements gastro-intestinaux. Le traitement médicamenteux, une tumeur maligne et la maladie sous-jacente peuvent également avoir une responsabilité. Dans de rares cas, la polyarthrite rhumatoïde peut guérir spontanément.

Le traitement soulage les symptômes dans 3 cas sur 4. Cependant, au moins 10 % des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde finissent par être lourdement handicapées en dépit d’un traitement complet. Les facteurs tendant à prédire un pronostic défavorable sont les suivants :

  • être blanche, de sexe féminin, ou les deux

  • nodules rhumatoïdes

  • âge avancé lorsque la maladie se déclare

  • inflammation de 20 articulations ou plus

  • tabagisme

  • Obésité

  • vitesse de sédimentation des érythrocytes élevée

  • taux élevés de facteur rhumatoïde ou d’anticorps anti-CCP

Traitement

  • Médicaments

  • Mesures liées au mode de vie, comme repos, régime, exercices et arrêt du tabac

  • Kinésithérapie et ergothérapie

  • Parfois, chirurgie

Le traitement inclut, outre les médicaments et les traitements chirurgicaux, des mesures conservatoires simples. Les mesures simples visent à soulager les symptômes par le repos, une alimentation adaptée et des traitements physiques. Les personnes doivent prendre des mesures visant à limiter leur risque de maladie cardiaque, comme l’arrêt du tabac et, si nécessaire, des traitements contre l’hypertension artérielle et l’hyperglycémie ou l’hypercholestérolémie.

Médicaments

Dans la mesure où les anti-rhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM — Anti-rhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM)) peuvent réellement ralentir la progression de la maladie et soulager les symptômes, ils sont souvent administrés rapidement après le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.

Repos et alimentation

Les articulations présentant une inflammation grave doivent être au repos, car leur sollicitation peut aggraver l’inflammation. Des périodes de repos régulier permettent souvent de réduire la douleur et, parfois, une brève période de repos au lit contribue à soulager une poussée lorsqu’elle en est à sa phase douloureuse la plus active. On peut utiliser des attelles pour immobiliser et tenir au repos une ou plusieurs articulations, mais des mouvements systématiques des articulations sont nécessaires pour prévenir l’affaiblissement des muscles adjacents et le blocage des articulations en position fixe.

En général, un régime sain est approprié. Un régime riche en poisson (acides gras de type oméga 3) et en huiles végétales et pauvre en viande rouge peut soulager partiellement les symptômes chez certaines personnes. Rarement, certaines personnes ont des poussées après l’absorption de certains aliments qui, dans ce cas, doivent être évités. Il n’a été démontré, pour aucun aliment spécifique, qu’il était responsable des poussées. De nombreux régimes ont été proposés, mais leur utilité n’a pas été démontrée. Les régimes riches en lipides doivent être évités.

Traitements physiques

Au même titre que les médicaments visant à réduire l’inflammation articulaire, un plan de traitement de la polyarthrite rhumatoïde doit inclure des traitements non médicamenteux, comme de l’exercice, de la kinésithérapie (incluant massage, traction et traitements thermiques profonds), ainsi qu’une ergothérapie (incluant des dispositifs d’aide à la personne).

Les articulations inflammatoires doivent être étirées doucement afin de ne pas les bloquer dans une position figée. La thermothérapie peut être utile, car la chaleur améliore la fonction musculaire en réduisant raideur et contracture musculaire. Lorsque l’inflammation régresse, des exercices réguliers peuvent être utiles, bien que la personne ne devrait pas être soumise à des efforts trop intenses. Pour un grand nombre de personnes, l’exercice dans l’eau peut s’avérer plus facile.

Le traitement des articulations ankylosées associe des exercices intensifs et, parfois, l’utilisation d’attelles afin d’étendre progressivement l’articulation. Des applications de froid peuvent réduire la douleur causée par l’aggravation temporaire de l’état d’une articulation.

En cas de polyarthrite rhumatoïde invalidante, on peut utiliser différents moyens d’assistance pour accomplir les activités quotidiennes. Par exemple, des chaussures orthopédiques ou de sport, modifiées spécialement, peuvent rendre la marche moins douloureuse, tout comme les dispositifs d’aide, comme les appareils facilitant la prise d’objets.

Chirurgie

En cas d’échec des médicaments, une intervention chirurgicale peut être nécessaire. La réparation chirurgicale doit toujours être considérée en termes de maladie globale. Par exemple, les déformations des mains et des bras limitent la capacité de la personne à utiliser des béquilles lors de la rééducation, tandis que la gravité de l’atteinte des genoux restreint les bénéfices de l’intervention chirurgicale des hanches. Des objectifs raisonnables doivent être déterminés pour chaque personne et la capacité à les mettre en œuvre doit être prise en compte. La réparation chirurgicale peut être effectuée en phase active de la maladie.

Le remplacement chirurgical de l’articulation du genou ou de la hanche est la façon la plus efficace de rétablir la mobilité et la fonction lorsque la maladie articulaire est à un stade avancé. Les articulations peuvent également être retirées ou fusionnées ensemble, en particulier au niveau du pied, afin de rendre la marche moins douloureuse. Le pouce peut être bloqué pour permettre la préhension et les vertèbres instables sur la partie haute de la nuque peuvent être fusionnées pour prévenir une compression médullaire.

La réparation de l’articulation par le biais du remplacement articulaire artificiel est indiquée au cas où l’atteinte limiterait sérieusement le fonctionnement. Le remplacement total de la hanche et du genou offre, de façon cohérente, des résultats les plus satisfaisants ( Remplacement d’un genou).

Remplacement total de la hanche (pose d’une prothèse totale de la hanche)

Parfois, l’intégralité de l’articulation de la hanche doit être remplacée. Dans son ensemble, l’articulation de la hanche comprend le haut (la tête) du fémur et la surface de l’emboîture sur laquelle se fixe la tête du fémur. Cette intervention est appelée pose d’une prothèse totale de la hanche ou arthroplastie totale de la hanche. La tête du fémur est remplacée par une pièce (prothèse) de forme sphérique, constituée de métal. La prothèse est dotée d’une tige solide qui s’adapte au centre du fémur. L’emboîture est remplacée par une coque métallique recouverte de plastique durable.

Médicaments contre la polyarthrite rhumatoïde

L’objectif principal du traitement médicamenteux est de réduire l’inflammation et, ainsi, de prévenir l’érosion, les déformations progressives et la perte de la fonction articulaire. Les principales catégories de médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde incluent :

  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

  • Anti-rhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM)

  • Corticostéroïdes

  • Médicaments modifiant la réponse immunitaire (immunosuppresseurs)

Parmi les divers immunosuppresseurs figurent le tofacitinib, le rituximab, le tocilizumab, le léflunomide, l’anakinra (antagoniste des récepteurs de l’interleukine-1), les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (tumor necrosis factor, TNF) (adalimumab, certolizumab pégol, étanercept, golimumab et infliximab), et autres médicaments. Beaucoup de ces médicaments sont généralement utilisés conjointement les uns avec les autres. Cependant, certaines classes de médicaments (comme les anti-TNF et les antagonistes des récepteurs de l’interleukine-1) ne sont pas utilisées en association avec d’autres, car ils augmentent la fréquence des infections.

En général, les médicaments les plus puissants induisent des effets secondaires potentiellement graves, qui nécessitent une surveillance lors du traitement.

Médicaments utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde

Médicament

Quelques effets secondaires

Commentaires

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Diclofénac

Ibuprofène

Naproxène

Troubles gastriques

Ulcères à l’estomac

Élévation de la pression artérielle

Problèmes rénaux

Augmentation possible du risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral

Tous les AINS traitent les symptômes et réduisent l’inflammation, mais ne modifient pas l’évolution de la maladie.

Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2) (coxibs), comme le célécoxib

Problèmes rénaux

Élévation de la pression artérielle

Diminution du risque d’ulcères à l’estomac et de saignement par rapport aux autres AINS

Augmentation possible du risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral

Anti-rhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM)

Hydroxychloroquine

Dermatite légèrement modérée (éruption cutanée)

Douleurs musculaires ou faiblesse

Problèmes oculaires

Tous les ARMM peuvent ralentir la progression de l’atteinte articulaire aussi bien que réduire progressivement la douleur et le gonflement.

Le léflunomide est presque aussi efficace que le méthotrexate.

Léflunomide

Éruptions cutanées

Maladie du foie

Atteintes des nerfs (neuropathie)

Diarrhée

Perte de cheveux

Méthotrexate

Maladie du foie

Inflammation pulmonaire

Nausées

Neutropénie*

Plaies buccales

Diminution du liquide séminal

Perte de cheveux

Sulfasalazine

Problèmes gastriques

Neutropénie*

Dégradation des globules rouges (hémolyse)

Problèmes hépatiques

Éruptions cutanées

Corticostéroïdes (pris par voie orale)

Prednisone

Nombreux effets secondaires dans tout l’organisme en cas d’utilisation à long terme :

  • Prise de poids

  • Diabète

  • Hypertension artérielle

  • Amincissement des os (ostéoporose)

La prédnisone peut réduire rapidement l’inflammation.

Cela risque de ne pas être utile à long terme en raison des effets secondaires.

Immunosuppresseurs

Azathioprine

Maladie du foie

Augmentation possible du risque de tumeur maligne (comme un lymphome)

Neutropénie*

L’azathioprine est à peu près aussi efficace que certains ARMM, mais elle est plus toxique.

Cyclosporine

Fonction rénale altérée

Hypertension artérielle

Goutte

Diabète

La cyclosporine est à peu près aussi efficace que certains ARMM, mais son risque d’effets secondaires est supérieur.

Adalimumab

Certolizumab pégol

Étanercept

Golimumab

Infliximab

Risque potentiel d’infection (en particulier, tuberculose et infections mycosiques)

Cancers dermatologiques en dehors des mélanomes

Réactivation de l’hépatite B

Parfois, lupus érythémateux systémique

Troubles neurologiques démyélinisants (comme le syndrome de Guillain-Barré ou la sclérose en plaques)

Ces médicaments permettent d’obtenir une réponse rapide significative chez la plupart des personnes.

Ils peuvent ralentir l’atteinte articulaire.

Anakinra

Douleur, rougeur et démangeaisons au site d’injection

Augmentation du risque d’infection et possiblement du cancer

Neutropénie*

L’efficacité de l’anakinra est probablement moindre que celle de l’adalimumab, de l’étanercept et de l’infliximab.

Rituximab

Lors de l’administration du médicament :

  • Démangeaisons au site d’injection

  • Éruptions cutanées

  • Dorsalgie

  • Hypertension ou hypotension artérielle

  • Fièvre

Après l’administration du médicament :

  • Légère augmentation du risque d’infection et possiblement du cancer

  • Neutropénie*

Le rituximab n’est utilisé que lorsque l’état de santé des personnes ne s’améliore pas après la prise d’un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale et du méthotrexate.

Abatacept

Problèmes pulmonaires

Augmentation de la vulnérabilité aux infections

Maux de tête

Infection des voies respiratoires supérieures

Mal de gorge

Nausées

L’abatacept n’est utilisé que lorsque l’état de santé des personnes ne s’améliore pas après l’administration des autres médicaments.

Tocilizumab

L’infection (comme la tuberculose) peut être grave ou causer une septicémie.

Cancer

Neutropénie*

Suppression possible de la production de plaquettes dans la moelle osseuse, parfois avec une augmentation de la vulnérabilité aux saignements

Sclérose en plaques et polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique

Dans de rares cas, perforation intestinale

Le tocilizumab n’est utilisé que lorsque l’état de santé des personnes ne s’améliore pas après l’administration des autres médicaments.

Tofacitinib

Infection (comme la tuberculose)

Neutropénie*

Cancer de la peau

Taux élevés de cholestérol (hypercholestérolémie)

Le tofacitinib est utilisé lorsque l’efficacité du méthotrexate est insuffisante.

*La suppression de la production de cellules sanguines dans la moelle osseuse peut entraîner une diminution du nombre de globules blancs luttant contre les infections, appelés « neutrophiles », ce qui a pour effet d’augmenter la sensibilité aux infections.

Adalimumab, certolizumab pégol, étanercept, golimumab et infliximab sont des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS sont utilisés fréquemment pour traiter les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde. Ils n’empêchent pas la progression de l’atteinte causée par la polyarthrite rhumatoïde et ne doivent donc pas être considérés comme le traitement de première intention.

Ils peuvent réduire le gonflement des articulations touchées et soulager la douleur. Contrairement à l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde entraîne une inflammation considérable. Ainsi, les médicaments qui réduisent l’inflammation, dont les AINS, possèdent un avantage important par rapport aux médicaments comme l’acétaminophène, qui réduisent la douleur, mais pas l’inflammation. Cependant, les personnes présentant des ulcères du tube digestif (peptiques) actifs, dont des ulcères gastriques ou des ulcères du duodénum ( Ulcère gastroduodénal), ne doivent pas prendre d’AINS (à l’exception des inhibiteurs de la cyclooxygénase), car ils peuvent déranger l’estomac. Les médicaments appelés « inhibiteurs de la pompe à proton » (comme l’ésoméprazole, le lansoprazole, l’oméprazole, le pantoprazole et le rabéprazole) peuvent réduire le risque d’ulcères gastriques ou du duodénum.

Les autres effets secondaires possibles des AINS peuvent inclure des céphalées, une confusion, une hypertension, une aggravation de l’hypertension, une aggravation de la fonction rénale, un gonflement et une diminution de la fonction plaquettaire. Les personnes présentant un herpès, une inflammation et un gonflement de la muqueuse nasale ou de l’asthme après avoir pris de l’aspirine peuvent avoir les mêmes symptômes après avoir pris les autres AINS. Les AINS peuvent augmenter le risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral. Le risque semble plus important si le médicament est utilisé à fortes doses et pendant des périodes prolongées. Le risque est plus élevé qu’avec certains AINS qu’avec d’autres.

L’aspirine n’est plus utilisée pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, car les doses efficaces sont souvent toxiques.

Les inhibiteurs de la cyclooxygénase (COX-2) (coxibs, comme le célécoxib) sont des AINS qui agissent comme les autres AINS, mais qui sont légèrement moins susceptibles de créer des troubles gastriques. Cependant, si une personne prend également de l’aspirine, des troubles gastriques sont susceptibles d’apparaître comme avec les autres AINS. La prudence est recommandée lors de l’administration prolongée des coxibs et probablement de tous les AINS en particulier chez les personnes présentant des facteurs de risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral.

Anti-rhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM)

Les ARMM, comme le méthotrexate, l’hydroxychloroquine, le léflunomide et la sulfasalazine, ralentissent la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Ils sont administrés à pratiquement toutes les personnes atteintes d’arthrite rhumatoïde. Les médecins prescrivent généralement ces médicaments dès le diagnostic d’arthrite rhumatoïde. Pour bon nombre de ces médicaments, l’effet met des semaines voire des mois à se manifester. Même si la douleur diminue avec les AINS, un médecin prescrira probablement un ARMM, car la maladie progresse même si les symptômes sont inexistants ou modérés.

L’état de santé général s’améliore pour un tiers des personnes et les rémissions complètes sont de plus en plus fréquentes. La progression de l’arthrite ralentit généralement, mais la douleur persiste. Les personnes doivent être totalement conscientes des risques des ARMM et doivent être surveillées étroitement pour s’assurer que ces médicaments ne sont pas toxiques.

Une combinaison de différents ARMM peut s’avérer plus efficace que des médicaments pris individuellement. Par exemple, l’hydroxychloroquine, la sulfasalazine et le méthotrexate sont plus efficaces combinés que le méthotrexate ou les deux autres médicaments pris seuls. De même, la combinaison de certains immunosuppresseurs avec un ARMM est souvent plus efficace qu’un médicament seul ou certaines combinaisons d’ARMM. Par exemple, le méthotrexate peut être combiné à un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale.

Le méthotrexate est administré par voie orale une fois par semaine. Aux faibles doses utilisées pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, il a un effet anti-inflammatoire. Il est très efficace et commence à agir dans les 3 à 4 semaines, ce qui est relativement rapide pour un ARMM. Si une personne présente un dysfonctionnement hépatique ou un diabète et qu’elle prend du méthotrexate, elle doit s’astreindre à des visites fréquentes chez le médecin et à des analyses de sang pour détecter précocement les effets secondaires éventuels. Le foie peut se fibroser, mais cela est détecté le plus souvent et résolu avant que le foie soit atteint de façon majeure. Les personnes doivent également éviter de consommer de l’alcool afin de réduire au minimum le risque d’atteinte hépatique. La suppression de la moelle osseuse (suppression de la production des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes) est possible. Chez toutes les personnes prenant le médicament, les numérations sanguines doivent être analysées environ tous les 2 mois. L’inflammation du poumon est rare, mais potentiellement fatale. La personne peut développer une inflammation buccale, ainsi que des nausées. Différentes récidives d’arthrite peuvent se produire après l’arrêt du méthotrexate. Les comprimés d’acide folique peuvent réduire une partie des effets secondaires, comme les ulcères buccaux. Le volume des nodules rhumatoïdes peut augmenter du fait du traitement par méthotrexate.

L’hydroxychloroquine est administrée par voie orale tous les jours. Les effets secondaires, généralement légers, comprennent des éruptions cutanées, des douleurs musculaires et des problèmes ophtalmologiques. Cependant, certains problèmes ophtalmologiques peuvent être irréversibles. Aussi, les personnes qui prennent de l’hydroxychloroquine doivent-elles effectuer des consultations ophtalmologiques avant le début du traitement et tous les 12 mois au cours du traitement. Si le médicament ne s’est pas révélé efficace après 9 mois, il est interrompu. Dans le cas contraire, l’hydroxychloroquine peut être poursuivie aussi longtemps que nécessaire.

Le léflunomide est pris par voie orale tous les jours et possède des bénéfices similaires à ceux du méthotrexate, mais il est moins susceptible d’entraîner une suppression de la production de cellules sanguines dans la moelle osseuse, une anomalie de la fonction hépatique ou une inflammation des poumons (pneumonie). Il peut être administré conjointement au méthotrexate. Les principaux effets secondaires sont des éruptions cutanées, un dysfonctionnement du foie, une chute de cheveux et une diarrhée.

Au début, les comprimés de sulfasalazine sont administrés par voie orale le soir. Ils peuvent soulager les symptômes et ralentir le développement de l’atteinte articulaire. La sulfasalazine peut être administrée à des personnes atteintes de formes moins graves de polyarthrite rhumatoïde ou associée à d’autres médicaments pour majorer leur efficacité. La dose est augmentée progressivement et l’amélioration est obtenue, le plus souvent, en 3 mois. Comme la numération des globules blancs d’une personne peut chuter rapidement (neutropénie) du fait de la sulfasalazine, des analyses de sang sont effectuées après les 2 premières semaines, puis environ toutes les 12 semaines alors que la personne est sous traitement. Comme les autres ARMM, ce traitement peut entraîner des troubles gastriques, des problèmes hépatiques, des troubles hématologiques et des éruptions cutanées.

Les sels d’or ne sont plus utilisés.

Corticostéroïdes

Les corticostéroïdes, comme la prédnisone, sont les médicaments offrant la meilleure efficacité pour réduire l’inflammation et les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde, où qu’elle survienne dans l’organisme. Même si les corticostéroïdes sont efficaces pour une utilisation à court terme, ils peuvent ne pas prévenir la destruction articulaire et tendent à perdre de leur efficacité au fil du temps. En général, la polyarthrite rhumatoïde est active pendant des années.

Il existe une polémique quant à savoir si l’utilisation de corticostéroïdes peut ralentir la progression de la polyarthrite rhumatoïde. De plus, l’utilisation à long terme des corticostéroïdes entraîne presque inévitablement des effets secondaires, qui touchent presque tous les organes de l’organisme. Par conséquent, les médecins réservent généralement les corticostéroïdes à une utilisation à court terme dans les cas suivants :

  • En début de traitement pour des symptômes sévères (jusqu’à ce qu’un ARMM fasse effet)

  • Dans les poussées sévères, lorsque plusieurs articulations sont touchées

Les corticostéroïdes sont également utiles dans le traitement des inflammations non articulaires, par exemple, dans le traitement des inflammations de la membrane qui recouvre le poumon (plèvre) ou de l’enveloppe qui entoure le cœur (péricarde).

En raison des effets secondaires, ils sont presque toujours administrés à la dose minimale efficace. Lorsque des corticostéroïdes sont injectés dans une articulation, la personne ne présente pas les mêmes effets secondaires que lorsqu’elle les prend par la bouche (par voie orale) ou par une veine (voie intraveineuse). Les corticostéroïdes peuvent être injectés directement dans les articulations touchées pour soulager rapidement la douleur et le gonflement à court terme.

Les personnes qui présentent un ulcère gastroduodénal, une hypertension, des infections non traitées, un diabète ou un glaucome ne doivent généralement pas prendre de corticostéroïdes.

Immunosuppresseurs

Même si les corticostéroïdes diminuent l’immunité, d’autres médicaments ont le même effet, voire un effet supérieur, et sont appelés « immunosuppresseurs ». Chacun de ces médicaments peut ralentir la progression de la maladie et réduire les atteintes des os adjacents aux articulations. Cependant, en interférant avec le système immunitaire, les immunosuppresseurs peuvent augmenter les risques d’infection et certains cancers. Ces médicaments incluent l’azathioprine, la cyclosporine, plusieurs inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF), l’anakinra, le rituximab et l’abatacept.

Les immunosuppresseurs sont efficaces dans le traitement des polyarthrites rhumatoïdes graves. Ils suppriment l’inflammation de sorte qu’il est possible d’éviter le recours aux corticostéroïdes ou de les administrer à plus faibles doses. Cependant, les immunosuppresseurs ont leurs propres effets secondaires potentiellement graves, comme des maladies du foie, une augmentation de la sensibilité aux infections, une diminution de la production des cellules sanguines dans la moelle osseuse et, dans le cas du cyclophosphamide, des saignements de la vessie. De plus, l’azathioprine et le cyclophosphamide peuvent augmenter le risque de cancer. Chez les femmes envisageant une grossesse, les immunosuppresseurs ne doivent être utilisés qu’après un entretien approfondi avec un médecin.

L’étanercept, l’infliximab, le golimumab, le certolizumab pégol, et l’adalimumab sont des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale. Ils peuvent se montrer vraiment efficaces pour les personnes ne répondant pas suffisamment au méthotrexate seul.

  • L’étanercept est injecté en sous-cutané une ou deux fois par semaine.

  • L’infliximab est administré par voie intraveineuse. Une fois la première dose d’infliximab administrée, les 2 doses suivantes sont administrées à 2 et 6 semaines. Puis, l’infliximab est administré toutes les 8 semaines.

  • Le golimumab est administré par injection sous-cutanée toutes les 4 semaines.

  • Le certolizumab pégol est administré par injection sous-cutanée. Après la première dose, les 2 doses suivantes sont administrées à 2 et 4 semaines. Puis le médicament est administré à intervalles de 2 ou 4 semaines, suivant la dose.

  • L’adalimumab est administré par injection sous-cutanée toutes les semaines ou toutes les 2 semaines.

Le facteur de nécrose tumorale est une partie importante du système immunitaire de l’organisme. L’inhibition de ce facteur peut donc entraver la capacité de l’organisme à lutter contre les infections, en particulier en cas de réactivation d’une infection par la tuberculose. Ces médicaments doivent être évités chez les personnes ayant des infections actives et doivent être arrêtés avant une intervention chirurgicale majeure. L’étanercept, l’infliximab et l’adalimumab peuvent être utilisés avec le méthotrexate, ce qui est souvent le cas. Les personnes qui présentent une insuffisance cardiaque grave ne doivent pas prendre de doses élevées d’infliximab.

L’anakinra est une forme recombinante de l’antagoniste des récepteurs de l’interleukine-1 (IL-1), ce qui signifie qu’il interrompt l’une des principales voies chimiques impliquées dans l’inflammation. L’anakinra est administré sous forme d’injection quotidienne unique par voie sous-cutanée. Douleur et démangeaisons au site d’injection sont les effets secondaires les plus fréquents. L’IL-1 fait partie du système immunitaire, dont l’inhibition de l’IL-1 peut entraver la capacité de l’organisme à lutter contre les infections. L’anakinra peut également supprimer la production de globules blancs. Il ne doit pas être utilisé avec des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale.

Le rituximab réduit le nombre de lymphocytes à cellules B, l’un des types de globules blancs responsables de l’inflammation et de la lutte contre l’infection. Comme pour de nombreux autres médicaments, il y a peu d’informations sur la sécurité d’emploi du rituximab et il est donc généralement réservé aux personnes dont l’état de santé ne s’est pas amélioré après l’administration du méthotrexate et d’un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale. Il est injecté par voie intraveineuse, en 2 doses espacées de 2 semaines. Comme pour les autres immunosuppresseurs, les effets secondaires peuvent inclure un risque accru d’infections. De plus, le rituximab peut entraîner des effets secondaires en cours d’administration, comme des éruptions cutanées, des nausées, des dorsalgies, des démangeaisons et une hypertension ou une hypotension artérielle.

L’abatacept interfère avec la communication entre les cellules qui coordonnent l’inflammation. La première injection par voie intraveineuse prend plus de 30 minutes. Ensuite, il est injecté par voie intraveineuse ou en sous-cutané 2 semaines et 4 semaines après la première dose, puis toutes les 4 semaines par la suite.

Le tocilizumab est une forme recombinante de l’antagoniste des récepteurs de l’interleukine-6, ce qui signifie qu’il interrompt l’une des principales voies chimiques impliquées dans l’inflammation. Il est souvent utilisé pour traiter les personnes qui prennent également du méthotrexate. Il est administré par voie intraveineuse toutes les 4 semaines.

Le tofacitinib interfère avec la communication entre les cellules coordinatrices de l’inflammation en inhibant une enzyme (Janus kinase ou JAK). Ce médicament est utilisé si une personne a pris du méthotrexate et que son état de santé ne s’est pas amélioré suffisamment. Le tofacitinib peut être administré conjointement au méthotrexate. Le tofacitinib est pris par voie orale deux fois par jour.

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