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Ostéonécrose

(nécrose avasculaire ; nécrose aseptique ; nécrose ischémique de l’os)

Par Marvin E. Steinberg, MD, University of Pennsylvania School of Medicine

L’ostéonécrose, également appelée « nécrose avasculaire », « nécrose aseptique » ou « nécrose ischémique de l’os », est la mort d’un segment d’os causée par une mauvaise irrigation sanguine.

  • Cette maladie peut être causée par une lésion ou survenir spontanément.

  • Les symptômes habituels sont des douleurs, une amplitude de mouvement limitée pour l’articulation concernée et, lorsque le membre inférieur est touché, une claudication.

  • Le diagnostic est basé sur les symptômes, le risque d’ostéonécrose pour la personne et les résultats des radiographies et des examens d’imagerie par résonance magnétique (IRM).

  • L’arrêt du tabac et de l’abus d’alcool, ainsi que la réduction de l’utilisation ou de la dose de corticostéroïdes réduisent le risque de développer la maladie.

  • Différentes interventions chirurgicales peuvent être effectuées si les mesures non chirurgicales (repos, kinésithérapie et analgésiques) ne soulagent pas les symptômes.

Chaque année aux États-Unis, quelque 20 000 personnes développent une ostéonécrose. Le membre le plus souvent affecté est la hanche, suivie du genou et de l’épaule. Le poignet et la cheville sont moins souvent touchés. En général, l’ostéonécrose n’affecte l’épaule ou d’autres sites moins souvent concernés que si la hanche est également touchée.

Causes

L’ostéonécrose n’est pas une maladie en tant que telle, mais correspond à la mort d’une partie de l’os ou de plusieurs régions spécifiques (localisées). Il existe deux catégories générales d’ostéonécrose :

  • l’ostéonécrose traumatique (faisant suite à une lésion)

  • l’ostéonécrose non traumatique

L’ostéonécrose traumatique est la plus fréquente. La cause la plus fréquente d’ostéonécrose traumatique est une fracture déplacée (disloquée), touchant le plus souvent la hanche, qui se produit chez les personnes âgées. Une fracture avec déplacement peut endommager les vaisseaux sanguins qui irriguent le haut de l’os de la cuisse (tête fémorale, partie de l’articulation de la hanche), ce qui entraîne la mort de cette partie de l’os. Cette mort de l’os survient moins souvent dans les autres régions de l’organisme.

L’ostéonécrose non traumatique survient sans traumatisme ou lésion directs. Ce type d’ostéonécrose peut être causé par une maladie ou un trouble entraînant le blocage des petits vaisseaux sanguins qui irriguent certaines régions de l’os. Les régions les plus fréquemment touchées sont la tête fémorale, qui fait partie de l’articulation de la hanche, le genou et le bras au niveau de l’épaule. La maladie survient plus fréquemment chez les hommes et chez les personnes de 30 à 50 ans. Elle touche souvent les deux hanches ou les deux épaules. Les causes les plus fréquentes sont les corticostéroïdes (en particulier lorsqu’ils sont administrés à fortes doses pendant des périodes prolongées) et une consommation d’alcool chronique et excessive (plus de 3 verres par jour pendant plusieurs années). Différentes autres causes ont été identifiées, mais elles sont moins fréquentes. Ces autres causes sont les suivantes : certains troubles de la coagulation, drépanocytose, maladie du foie, maladie de Gaucher, radiothérapie et accident de décompression (qui survient chez les plongeurs qui remontent trop rapidement à la surface — Accident de décompression). Différents troubles traités par des doses élevées de corticostéroïdes peuvent également être associés à l’ostéonécrose. Dans ces cas, il n’est pas établi clairement si la cause est le trouble en question ou les corticostéroïdes.

Chez environ 20 % des personnes atteintes d’ostéonécrose, la cause est inconnue.

Si l’os est atteint d’ostéonécrose non traumatique, il arrive que l’os correspondant du côté opposé du corps soit lui aussi touché, même s’il n’y a pas de symptômes. Par exemple, si l’une des hanches est affectée, la probabilité que l’autre hanche le soit également est de 60 %.

L’ostéonécrose spontanée du genou (Spontaneous osteonecrosis of the knee, SPONK) peut se produire chez les femmes âgées (parfois chez les hommes) présentant des facteurs de risque spécifiques pour le trouble. Elle diffère des autres formes d’ostéonécrose. On considère qu’elle est causée par une fracture par insuffisance osseuse. Ce type de fracture est causé par une usure normale de l’os touché par l’ostéoporose. L’ostéonécrose spontanée du genou survient sans traumatisme ou lésion directs.

Symptômes

À mesure que l’ostéonécrose progresse, de minuscules fractures de plus en plus nombreuses peuvent apparaître, en particulier au niveau des os portants, comme la hanche. De ce fait, l’os s’effondre généralement des semaines ou des mois après que l’os n’est plus irrigué par la circulation sanguine. Le plus souvent, des douleurs se développent progressivement lorsque l’os commence à s’effondrer. En revanche, l’apparition des douleurs peut parfois être soudaine et peut découler d’une augmentation de la pression dans la région de l’os touchée et autour d’elle. Indépendamment de la vitesse à laquelle elles se déclarent, les douleurs augmentent lors des mouvements sollicitant l’os concerné et diminuent le plus souvent au repos. La personne évite de bouger l’articulation pour réduire les douleurs.

Si l’os touché se trouve au niveau du membre inférieur, la station debout ou la marche aggrave les douleurs et une claudication se développe.

En cas d’ostéonécrose de la hanche, les douleurs se font généralement ressentir au niveau de l’aine et peuvent s’étendre jusqu’à la cuisse et au fessier.

L’ostéonécrose spontanée du genou cause des douleurs brutales sur la partie interne du genou. Cette région peut être sensible et l’articulation gonfle souvent sous l’effet d’une accumulation de liquide.

L’ostéonécrose de l’épaule provoque souvent moins de symptômes que l’ostéonécrose de la hanche ou du genou.

L’arthrose ( Maladies articulaires) se développe progressivement, lorsque l’effondrement touche une portion importante de l’os.

Diagnostic

Dans la mesure où l’ostéonécrose est souvent indolore, il peut arriver qu’elle ne soit pas diagnostiquée aux stades précoces. Les médecins suspectent une ostéonécrose chez les personnes dont l’état ne s’améliore pas de façon satisfaisante suite à certaines fractures. Ils la soupçonnent également chez les personnes qui développent des douleurs inexpliquées au niveau de la hanche, du genou ou de l’épaule, en particulier si ces personnes présentent des facteurs de risque d’ostéonécrose.

Les radiographies de la région concernée montrent généralement une ostéonécrose sauf si la maladie en est à un stade précoce. Cependant, si les radiographies semblent normales, une IRM est généralement réalisée, car c’est l’examen le plus approprié pour détecter l’ostéonécrose à un stade précoce, avant que les modifications apparaissent sur les radiographies ordinaires. Les radiographies et l’IRM indiquent également si l’os s’est effondré, l’avancement de la maladie et si l’articulation présente une arthrose. Si les médecins détectent une ostéonécrose non traumatique sur une hanche, ils examinent également l’autre hanche par radiographie ou IRM.

Les analyses de sang peuvent détecter une maladie sous-jacente (comme un trouble de la coagulation).

Prévention

Pour réduire le risque d’ostéonécrose causée par les corticostéroïdes, les médecins n’utilisent ces médicaments que lorsqu’ils sont indispensables, les prescrivent à des doses aussi faibles que possible et pour une durée aussi courte que possible. Pour prévenir l’ostéonécrose causée par un accident de décompression, les personnes doivent suivre les règles établies en matière de décompression pour la plongée et le travail en environnement pressurisé ( Accident de décompression : Prévention). L’abus d’alcool et le tabagisme doivent être évités. Différents médicaments (anticoagulants, médicaments dilatant les vaisseaux sanguins ou hypolipidémiants, par exemple) sont en cours d’évaluation pour la prévention de l’ostéonécrose chez les personnes à haut risque.

Traitement

Pour certaines régions touchées par l’ostéonécrose, des mesures non chirurgicales seules suffisent à soulager les symptômes. D’autres régions doivent être traitées par une intervention chirurgicale.

Mesures non chirurgicales

Différentes mesures non chirurgicales sont disponibles pour traiter les symptômes causés par l’ostéonécrose. La prise d’anti-inflammatoires et autres médicaments anti-douleur, la réduction de l’activité et des efforts (comme l’exercice en charge dans le cas de l’ostéonécrose de la hanche et du genou) et la kinésithérapie sont des méthodes permettant de soulager les symptômes, mais elles ne traitent pas la maladie et n’ont pas d’effet sur sa progression. En revanche, ces mesures peuvent être appropriées pour traiter l’ostéonécrose de l’épaule, du genou, l’ostéonécrose spontanée du genou et de petites régions d’ostéonécrose de la hanche, qui peuvent spontanément guérir en l’absence de traitement.

Interventions chirurgicales

Différentes interventions chirurgicales ralentissent ou peuvent prévenir la progression de la maladie. Elles sont effectuées dans le but de préserver l’articulation et s’avèrent particulièrement utiles pour traiter l’ostéonécrose précoce, en particulier de la hanche, alors qu’elle n’a pas encore évolué jusqu’à l’effondrement osseux. S’il y a effondrement osseux, un type de procédure de remplacement articulaire peut être effectué pour soulager la douleur et améliorer la fonction.

Dans sa forme la plus simple et la plus courante, cette intervention est appelée forage, qui consiste à prélever une ou plusieurs portions d’os dans la région touchée ou de pratiquer des petits trous (perforations) dans la région pour tenter de réduire la pression à l’intérieur de l’os. Le forage soulage souvent les douleurs et favorise la guérison. Dans environ 65 % des cas, l’intervention peut retarder ou éviter le remplacement total de la hanche. Chez les personnes jeunes, le forage peut également être utilisé même si un léger effondrement s’est déjà produit. L’intervention est relativement simple, présente peu de complications et nécessite l’utilisation de béquilles pendant environ 6 semaines.

La greffe osseuse (transplantation de l’os d’un site vers un autre) est une autre intervention possible. Pour l’ostéonécrose de la hanche, cela peut impliquer de retirer la région de l’os qui est morte et de la remplacer par de l’os en meilleur état provenant d’une autre région de l’organisme. Cette greffe soutient la région de l’os qui est affaiblie et stimule la néoformation d’os dans la région touchée.

Une ostéotomie est une autre intervention conçue pour préserver l’articulation touchée. Cette intervention est effectuée en particulier dans la région de la hanche et peut être appropriée pour les personnes plus jeunes présentant un léger effondrement, pour lesquelles le forage ou d’autres interventions sont déconseillés. En général, l’ostéonécrose touche la région portante de la tête fémorale. Toutefois, la greffe osseuse et l’ostéotomie sont des interventions difficiles, et ne sont pas pratiquées souvent aux États-Unis. Elles impliquent que la personne s’aide de béquilles pendant 6 mois. Ces interventions ne sont pratiquées que dans une sélection de centres, disposant de l’expérience chirurgicale et des équipements appropriés pour obtenir les meilleurs résultats.

Le remplacement articulaire intégral ou un autre type d’intervention de remplacement articulaire (arthroplastie) constituent les seules interventions efficaces pour soulager les douleurs et rétablir la mobilité si l’ostéonécrose a causé un effondrement significatif de l’articulation et une arthrose. Environ 95 % des personnes bénéficient d’une arthroplastie totale de la hanche ou du genou. Avec les techniques et les équipements modernes, il est possible de reprendre la majorité des activités quotidiennes au bout de 3 mois et la plupart des articulations durent plus de 15 à 20 ans. En revanche, chez les personnes jeunes atteintes d’ostéonécrose, une prothèse d’articulation peut avoir besoin d’une révision ou d’un remplacement par la suite. Par conséquent, certains chirurgiens privilégient une intervention plus limitée, appelée « arthroplastie de resurfaçage » pour traiter l’ostéonécrose de la hanche chez les personnes jeunes. Cette intervention implique de placer une coque métallique sur la tête fémorale au lieu de remplacer toute l’articulation comme dans le cas d’une arthroplastie totale de hanche classique. Si le cotyle est lui aussi impliqué, une seconde coque métallique est positionnée dans le cotyle. Cependant, ces interventions sont pratiquées moins souvent aujourd’hui qu’il y a quelques années, en raison de l’augmentation du taux de complications locales (problèmes se développant dans une articulation ou à proximité) et des défaillances des prothèses (il peut arriver que les articulations remplacées cessent de fonctionner). Par ailleurs, les médecins craignent d’éventuels effets secondaires à long terme liés à la présence de particules métalliques issues de la coque dans le sang ou les tissus environnants. Le remplacement partiel ou total d’une épaule très douloureuse peut être parfois nécessaire lorsque le traitement non chirurgical ne soulage pas l’ostéonécrose avancée.

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