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Apnée du sommeil

Par Kingman P. Strohl, MD, University Hospitals Case Medical Center;Case Western Reserve University

L’apnée du sommeil est un trouble sévère du sommeil où la respiration est longuement interrompue de façon répétée, suffisamment pour perturber le sommeil et réduire la quantité d’oxygène et augmenter le taux de dioxyde de carbone dans le sang.

  • Les personnes atteintes d’apnée du sommeil sont souvent très somnolentes durant la journée, ronflent fortement, ont des épisodes de respiration haletante ou de suffocation, arrêtent de respirer et se réveillent soudainement en reniflant.

  • Bien que le diagnostic d’apnée du sommeil soit en partie basé sur les symptômes, les médecins utilisent habituellement la polysomnographie pour confirmer le diagnostic et en déterminer la gravité.

  • La pression aérienne positive continue, des appareils buccaux mis en place par les dentistes, et parfois, une intervention chirurgicale peuvent être utilisés pour traiter l’apnée du sommeil.

Il existe trois types d’apnée du sommeil : apnée obstructive du sommeil, apnée centrale du sommeil et apnée mixte du sommeil.

L’apnée obstructive du sommeil, la plus fréquente, est provoquée par une fermeture répétée de la gorge ou des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil. Ce type d’apnée touche de 2 à 9 % des personnes aux États-Unis. L’apnée obstructive du sommeil se manifeste le plus souvent chez les personnes obèses. L’apnée obstructive du sommeil se produit lorsque la respiration est interrompue à plusieurs reprises pendant le sommeil, sur des périodes de plus de 10 secondes. Les personnes ont de 5 à 30 épisodes de respiration interrompue par heure, voire plus. L’obésité, associée probablement au vieillissement et à d’autres facteurs, entraîne le rétrécissement des voies respiratoires supérieures. L’abus d’alcool et la consommation de sédatifs aggravent l’apnée obstructive du sommeil. Le fait d’avoir une gorge étroite, un cou épais et une tête ronde (souvent des caractéristiques familiales) augmente le risque d’apnée du sommeil. L’hypothyroïdie ou une croissance excessive et anormale due à une production excessive d’hormone de croissance (acromégalie) peut contribuer à l’apnée obstructive du sommeil. Parfois, un accident vasculaire cérébral peut provoquer l’apnée obstructive du sommeil. Chez les enfants, une hypertrophie des amygdales ou des végétations adénoïdes, des problèmes dentaires (comme un grand surplomb), et certaines anomalies congénitales (comme une mandibule anormalement petite) peuvent causer une apnée obstructive du sommeil.

L’apnée centrale du sommeil, beaucoup plus rare, est provoquée par une altération du contrôle de la respiration dans le cerveau (contrôle accompli par le tronc cérébral). Normalement, le tronc cérébral est très sensible aux variations des taux sanguins de dioxyde de carbone (un sous-produit du métabolisme). Quand le taux est élevé, le tronc cérébral indique aux muscles respiratoires de respirer plus profondément et plus rapidement pour expirer le dioxyde de carbone, et inversement lorsque le taux est faible. Dans l’apnée centrale du sommeil, le tronc cérébral est moins sensible aux variations du taux de dioxyde de carbone. En conséquence, les personnes qui souffrent d’apnée centrale du sommeil respirent moins profondément et plus lentement que la normale. L’utilisation d’un opiacé, un antalgique fort sur ordonnance, peut provoquer l’apnée centrale du sommeil. Un séjour à haute altitude peut aussi causer l’apnée centrale du sommeil. Une tumeur au cerveau est une cause très rare. Contrairement à l’apnée obstructive du sommeil, cette apnée centrale du sommeil n’est pas associée à l’obésité. Dans une forme d’apnée centrale du sommeil, appelée syndrome d’Ondine, qui se produit généralement chez les nouveau-nés, les personnes peuvent respirer de manière inadaptée, voire cesser de respirer, sauf lorsqu’elles sont complètement réveillées.

L’apnée mixte du sommeil, troisième type, est une combinaison des facteurs de l’apnée centrale et de l’apnée obstructive, survenant au cours d’un même épisode d’apnée du sommeil. Les épisodes d’apnée mixte du sommeil commencent le plus souvent par une apnée obstructive et sont traités comme des apnées obstructives.

Le saviez-vous ?

  • Les personnes qui ont une somnolence diurne excessive et qui ronflent doivent discuter de ces symptômes avec leur médecin.

  • Les personnes souffrant d’apnée obstructive du sommeil doivent éviter l’alcool et les médicaments sédatifs, particulièrement avant le coucher.

Symptômes

Les signes survenant au cours du sommeil sont généralement constatés en premier lieu par le partenaire ou le colocataire. Quel que soit le type d’apnée du sommeil, la respiration peut devenir particulièrement lente et superficielle, ou s’interrompre soudainement (parfois jusqu’à une minute) avant de se normaliser.

En cas d’apnée obstructive du sommeil, le symptôme le plus fréquent est le ronflement ( Ronflements), mais toutes les personnes qui ronflent ne souffrent pas d’apnée du sommeil. Dans l’apnée obstructive du sommeil, le ronflement a tendance à causer des perturbations, avec des épisodes de respiration haletante ou de suffocation, des pauses respiratoires et des réveils soudains accompagnés de reniflement. La personne peut se réveiller avec des signes d’étouffement et d’angoisse. Au matin, la personne n’a souvent pas conscience de s’être réveillée plusieurs fois pendant la nuit. En cas d’apnée obstructive du sommeil sévère, les épisodes de reniflement et de ronflement fort liés au sommeil se répètent au cours de la nuit, et des épisodes d’endormissement involontaires interviennent dans la journée. Chez les personnes qui vivent seules, la somnolence diurne peut être le symptôme le plus visible. Dans les cas extrêmes, cette somnolence perturbe le travail dans la journée et altère la qualité de vie. Par exemple, la personne peut s’assoupir devant la télévision, au cours d’une réunion, voire, dans les cas les plus extrêmes, à un feu rouge, lors de la conduite automobile. La mémoire peut être altérée, la libido réduite, et les relations interpersonnelles pâtissent parce que la personne n’est pas en mesure de participer activement en raison de sa somnolence et de son irritabilité. L’apnée obstructive du sommeil implique un risque accru d’accidents vasculaires cérébraux, de crise cardiaque, de fibrillation auriculaire (rythme cardiaque irrégulier, anormal) et d’hypertension. Le risque de décès prématuré est augmenté chez les hommes d’âge moyen qui connaissent des épisodes d’apnée obstructive du sommeil plus de 30 fois par heure.

En cas d’obésité morbide, on peut observer un syndrome d’obésité-hypoventilation (dit syndrome de Pickwick), isolé ou associé à un syndrome d’apnée obstructive du sommeil. L’excès de graisse interfère avec le mouvement du thorax, et lorsqu’il est situé sous le diaphragme, comprime les poumons, ce qui, combiné, rend la respiration superficielle et moins efficace. L’excès de graisse autour du cou comprime les voies respiratoires supérieures en réduisant le passage de l’air. Le contrôle de la respiration peut être désordonné, ce qui provoque une apnée centrale du sommeil.

Presque tous les enfants touchés ronflent. D’autres symptômes liés au sommeil peuvent inclure un sommeil agité et des sueurs nocturnes. Les symptômes diurnes peuvent inclure une respiration par la bouche, des céphalées matinales et des problèmes de concentration. Les problèmes d’apprentissage et comportementaux sont des symptômes fréquents de l’apnée obstructive du sommeil chez les enfants. Les enfants peuvent aussi présenter des retards de croissance. La somnolence diurne excessive est moins fréquente que chez les adultes souffrant d’apnée obstructive du sommeil.

Dans l’apnée centrale du sommeil, le ronflement n’est pas aussi remarquable. Toutefois, le rythme de la respiration est irrégulier et interrompu par des pauses. La respiration de Cheyne-Stokes (respiration périodique) en est un exemple. Dans ce cas, la fréquence respiratoire s’accélère très progressivement pour ensuite ralentir, s’interrompre pour une courte période et reprendre à nouveau une fréquence normale. Puis, le cycle se répète. Chaque cycle dure de 30 secondes à 2 minutes.

Tous les types d’apnées du sommeil peuvent provoquer une somnolence diurne, une asthénie, une irritabilité, des céphalées matinales, une lenteur de la pensée et des difficultés de concentration. Étant donné que le taux d’oxygène dans le sang peut diminuer de manière importante, une fibrillation auriculaire peut se développer, et la tension artérielle peut augmenter.

L’apnée du sommeil prolongée et sévère, quel qu’en soit le type, augmente le risque d’insuffisance cardiaque et de constriction des vaisseaux sanguins pulmonaires. Le cœur n’est alors plus à même de pomper suffisamment de sang dans l’organisme, et les poumons ne peuvent plus apporter suffisamment d’oxygène à l’organisme ou en éliminer le dioxyde de carbone.

Diagnostic

L’apnée du sommeil est suspectée en raison de la symptomatologie. Le diagnostic est généralement confirmé et sa sévérité est évaluée de façon plus précise dans un laboratoire de sommeil, en utilisant un test appelé polysomnographie. Dans le cadre de ce test, l’électroencéphalographie (EEG, Tests à la recherche de troubles du cerveau, de la moelle épinière et du système nerveux : Électroencéphalographie) est employée pour surveiller les modifications du cycle de sommeil et les mouvements oculaires. Le taux d’oxygène dans le sang est mesuré par une électrode placée au bout du doigt ou sur le lobe de l’oreille (procédé appelé oxymétrie). Le débit de l’air est mesuré par des dispositifs placés devant le nez et la bouche, et la fréquence et les caractéristiques de la respiration sont mesurées par un moniteur placé sur le thorax. Cet examen peut permettre de distinguer l’apnée obstructive et l’apnée centrale du sommeil.

L’utilisation de moniteurs portatifs, à utiliser à la maison, est de plus en plus répandue pour aider à diagnostiquer l’apnée du sommeil. Ces moniteurs mesurent le rythme cardiaque, le taux d’oxygène dans le sang, l’effort de respiration, la position et le flux aérien nasal.

Les personnes qui souffrent d’apnée du sommeil pourraient faire l’objet d’un dépistage des complications telles que l’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle et la fibrillation auriculaire. Si les médecins soupçonnent une apnée centrale du sommeil, des tests peuvent rarement en déterminer la cause.

Traitement

Les personnes doivent être averties des risques qui existent lors de la conduite de véhicules, de l’utilisation de machines, ou de l’accomplissement d’autres activités au cours desquelles l’endormissement serait dangereux. Les personnes qui subissent une intervention chirurgicale doivent indiquer à leur médecin anesthésiste qu’elles souffrent d’apnée du sommeil, car l’anesthésie peut parfois causer un rétrécissement supplémentaire des voies respiratoires.

Les groupes de soutien peuvent fournir des informations et aider les personnes souffrant d’apnée du sommeil et les membres de leur famille à faire face à la situation.

Apnée obstructive du sommeil

Sous traitement, l’évolution est généralement favorable. L’espérance de vie n’est pas affectée, et les complications les plus graves peuvent être évitées. Il peut également être utile de perdre du poids, d’arrêter de fumer et d’éviter la consommation excessive d’alcool. Les infections nasales et les allergies doivent être traitées. L’hypothyroïdie et l’acromégalie doivent être traitées. La chirurgie de perte de poids (chirurgie bariatrique) réduit souvent l’apnée du sommeil et diminue les symptômes chez les personnes qui sont en fort surpoids (obésité morbide), mais même des personnes qui perdent beaucoup de poids à la suite de la chirurgie peuvent ne pas connaître de diminution significative des symptômes de l’apnée du sommeil.

Les personnes sujettes à un important ronflement et éprouvant souvent un sentiment d’étouffement dans le sommeil ne doivent ni consommer d’alcool, ni prendre de somnifères, d’antihistaminiques sédatifs ni d’autres médicaments qui induisent une somnolence. Dormir sur le côté ou surélever la tête du lit permet de réduire le ronflement. Des dispositifs spéciaux attachés sur le dos aident à empêcher la personne de dormir sur le dos. Les autres dispositifs et sprays commercialisés comme permettant de réduire le ronflement sont en général efficaces en cas de ronflement modéré, mais ils n’ont pas démontré de soulagement dans l’apnée obstructive du sommeil. Il existe également plusieurs procédures chirurgicales présentées comme un traitement du ronflement, mais il y a peu de preuves de leur efficacité et de la durée de cette éventuelle efficacité.

Les gens souffrant d’apnée obstructive du sommeil, en particulier celles qui connaissent une somnolence diurne excessive bénéficient plus probablement de la pression aérienne positive continue (CPAP). Avec la CPAP, la personne respire par un masque facial ou nasal qui délivre une pression légèrement supérieure dans les voies respiratoires. Cette pression accrue maintient la gorge ouverte lorsque la personne inspire. La CPAP peut être administrée avec ou sans humidification de l’air délivré. Un suivi étroit par un prestataire de soins de santé est nécessaire pendant les 2 premières semaines d’utilisation pour assurer un ajustement correct du masque et pour apporter des encouragements appropriés tandis que la personne apprend à dormir avec le masque. Certaines personnes qui utilisent la CPAP connaissent encore une somnolence diurne excessive. Ces personnes peuvent bénéficier de la prise de modafinil.

Des appareils buccaux amovibles, mis en place par les dentistes, peuvent soulager l’apnée obstructive du sommeil (et le ronflement) chez les personnes présentant une apnée du sommeil légère à modérée. Ces appareils, qui doivent être portés uniquement pendant les heures de sommeil, permettent de maintenir les voies respiratoires ouvertes. La plupart d’entre eux séparent la mandibule du maxillaire et refoulent la mandibule en avant de telle manière à ce que la langue ne puisse pas tomber en arrière et obstruer la gorge. D’autres maintiennent la langue vers l’avant.

La chirurgie de la tête ou du cou en traitement de l’apnée du sommeil est utile en cas d’hypertrophie des amygdales ou de blocage évident des voies respiratoires supérieures par une autre structure. La chirurgie est parfois utilisée chez des personnes ne présentant pas de blocage évident si aucun autre traitement n’a fonctionné. La procédure la plus fréquente est une uvulo-palato-pharyngoplastie, dans laquelle le tissu entourant les voies respiratoires supérieures (par exemple, les amygdales et les végétations adénoïdes) est supprimé. Elle est le plus souvent utile chez les personnes qui souffrent d’apnée du sommeil légère. D’autres interventions chirurgicales sont parfois utilisées, mais elles n’ont pas été étudiées de manière aussi approfondie. Chez les enfants, le retrait des amygdales ou des végétations permet généralement de soulager l’apnée du sommeil.

Apnée centrale du sommeil

La maladie sous-jacente doit être, si possible, traitée. Par exemple, des médicaments peuvent réduire la sévérité de l’insuffisance cardiaque ( Certains médicaments prescrits pour traiter l’insuffisance cardiaque). Par ailleurs, il existe quelques essais cliniques, bien menés. L’oxygène fourni par des sondes nasales (non comprimé) peut réduire les épisodes d’apnée chez les personnes dont les taux d’oxygène dans le sang deviennent bas pendant le sommeil. Certaines personnes qui souffrent d’une apnée centrale du sommeil peuvent tirer un bénéfice de la CPAP. Les personnes souffrant d’apnée centrale de type Cheyne-Stokes présentent moins d’épisodes d’apnée et une insuffisance cardiaque de moindre gravité avec ce traitement, mais elles ne survivent pas plus longtemps. L’acétazolamide peut aider les personnes qui souffrent d’apnée centrale du sommeil causée par la haute altitude et peut-être même des personnes vivant au niveau de la mer. Certaines personnes bénéficient d’une intervention chirurgicale au cours de laquelle est implanté un dispositif qui stimule le diaphragme (un stimulateur diaphragmatique du nerf phrénique) pour aider la personne à respirer.

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