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Déficit en alpha 1 -antitrypsine

Par Robert A. Wise, MD, Johns Hopkins University School of Medicine

Le déficit en alpha1-antitrypsine est une maladie héréditaire dans laquelle la carence ou le faible taux en enzyme alpha1-antitrypsine cause des lésions aux poumons et au foie.

  • Le déficit en alpha1-antitrypsine est dû à une mutation génique héréditaire.

  • Les nourrissons peuvent développer un ictère et des lésions hépatiques, y compris une cirrhose.

  • Les adultes développent habituellement de l’emphysème, accompagné d’un essoufflement, d’un sifflement et d’une toux, et certains adultes développent une cirrhose.

  • On fait appel à des examens visant à mesurer la concentration de l’enzyme dans le sang et à détecter les mutations génétiques pour confirmer le diagnostic.

  • Les gens souffrant d’emphysème prennent des médicaments pour améliorer la respiration et reçoivent parfois des perfusions intraveineuses d’alpha1-antitrypsine.

  • Certaines personnes ont besoin d’une transplantation pulmonaire ou hépatique.

L’alpha1-antitrypsine est une enzyme produite par le foie qui inhibe l’action d’autres enzymes appelées protéases. Les protéases décomposent les protéines dans le cadre de la réparation tissulaire normale. L’alpha1-antitrypsine protège les poumons contre les effets dommageables des protéases.

Le déficit en alpha1-antitrypsine résulte d’une mutation héréditaire du gène qui contrôle la production et la libération de l’enzyme. Il existe de nombreux sous-types de déficit en alpha1-antitrypsine, mais pour tous, les taux d’enzyme active dans le sang sont insuffisants, l’enzyme est structurellement anormale (et de ce fait fonctionne mal), ou les deux. Les personnes de race blanche sont affectées plus souvent que les Noirs ou les personnes d’ascendance asiatique ou hispanique.

Les problèmes les plus courants que cause le déficit sont les suivants :

  • Lésions hépatiques

  • Emphysème

Si l’enzyme présente une anomalie structurelle, elle peut s’agglutiner dans le foie, ce qui provoque un dysfonctionnement de cet organe. Chez certaines personnes, le dysfonctionnement du foie conduit à la cirrhose ( Cirrhose du foie) et à un risque accru de cancer du foie.

Du fait des taux bas d’alpha1-antitrypsine, les protéases peuvent causer des lésions aux poumons, ce qui entraîne un emphysème ( Broncho-pneumopathie chronique obstructive (bronchite chronique, emphysème)). L’emphysème est souvent observé (et est plus grave) chez les fumeurs. Chez les non-fumeurs, l’emphysème peut être causé par un déficit en alpha1-antitrypsine.

Des troubles affectant d’autres organes se produisent parfois. Ces troubles comprennent l’inflammation de la graisse sous la peau (panniculite), un saignement menaçant le pronostic vital, des anévrysmes, une rectocolite hémorragique, une vascularite et des maladies rénales.

Symptômes

Les symptômes peuvent apparaître initialement au cours de la petite enfance, de l’enfance ou à l’âge adulte. Environ 10 à 20 % des personnes touchées présentent des symptômes dans la petite enfance. Dans leur première semaine de vie, les nourrissons affectés développent une coloration jaunâtre de la peau et du blanc de l’œil (ictère) et une augmentation du volume du foie. L’ictère disparaît vers l’âge de 2 à 4 mois. Cependant, environ 20 % de ces enfants développeront plus tard une cirrhose, et certains mourront avant d’atteindre l’âge adulte.

Les adultes développent habituellement de l’emphysème, accompagné d’un essoufflement qui empire progressivement, des difficultés à respirer, d’une toux et d’un sifflement. L’emphysème se développe rarement avant l’âge de 25 ans. Il se développe plus tôt et est plus sévère chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. La gravité des symptômes varie en fonction de la forme du déficit, des autres troubles présentés par la personne, de l’exposition environnementale à des irritants pulmonaires, et d’autres facteurs. Chez les personnes qui n’ont jamais fumé, les symptômes ont tendance à être modérés, et la plupart d’entre elles ont une espérance de vie normale.

Même en l’absence de problèmes au foie pendant la petite enfance, environ 10 % des adultes développent une cirrhose, qui peut au final conduire à un cancer du foie.

Les personnes atteintes de panniculite présentent des bosses douloureuses et sensibles ou des taches décolorées sur le bas-ventre, les fesses et les cuisses. Les bosses peuvent être dures au toucher.

Diagnostic

Un déficit en alpha1-antitrypsine est soupçonné dans les cas suivants :

  • Chez les nourrissons qui présentent des symptômes typiques

  • Chez les fumeurs qui développent un emphysème avant 45 ans

  • Chez les non-fumeurs qui développent un emphysème, à tout âge

  • Chez les personnes présentant un trouble hépatique inexpliqué

  • Chez les personnes qui développent une panniculite

Le déficit étant héréditaire, les médecins demandent en général si des membres de la famille ont eu un emphysème ou une cirrhose sans cause identifiée.

Souvent, le déficit est confirmé par un test génétique, qui peut également déterminer la forme spécifique du déficit. Généralement, les médecins procèdent aussi à des analyses de sang pour mesurer la concentration en alpha1-antitrypsine.

Traitement

Emphysème

Il est conseillé aux personnes qui fument d’arrêter. Les bronchodilatateurs, comme l’albutérol, peuvent aider à faciliter la respiration et soulager la toux. Les infections pulmonaires qui se développent doivent être rapidement traitées.

De l’alpha1-antitrypsine peut être administrée en intraveineuse afin de remplacer l’enzyme déficiente. Cette enzyme est recueillie auprès d’un groupe de donneurs et fait l’objet d’un dépistage pour les troubles transmissibles par le sang. Il s’agit donc d’une procédure onéreuse, et elle bénéficie davantage aux personnes qui n’ont que des symptômes modérés du fait de l’emphysème et qui ne fument pas. On pense que ce traitement prévient de futures lésions, mais il ne corrige pas les lésions existantes.

Une transplantation pulmonaire peut être effectuée chez les personnes âgées de moins de 60 ans qui présentent des symptômes graves. Quelques centres médicaux procèdent parfois à des transplantations chez des personnes d’âge allant jusqu’à 70 ans rigoureusement sélectionnées. Quelques centres médicaux pratiquent aussi parfois la chirurgie de réduction pulmonaire ( Autres traitements).

Lésions hépatiques

La prise d’alpha1-antitrypsine ne permet pas de traiter ni de prévenir les lésions hépatiques car celles-ci sont causées par la production d’une enzyme anormale, et non par un déficit enzymatique. En cas d’atteinte hépatique grave, une greffe de foie peut être pratiquée ( Greffe de foie). Le foie transplanté ne devrait pas subir d’atteinte, parce que l’alpha1-antitrypsine qu’il produit est normale, et par conséquent elle ne s’accumule pas dans le foie.

Panniculite

Les médecins peuvent donner des corticoïdes, des médicaments antipaludiques ou certains antibiotiques (tétracyclines) pour soulager l’inflammation. Mais on ignore si ces médicaments sont efficaces.