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Bronchopneumopathie chronique obstructive (bronchite chronique ; emphysème)

(BPCO)

Par Robert A. Wise, MD, Professor of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est un rétrécissement (obstruction) persistant des voies respiratoires, associé à un emphysème, une bronchite chronique ou les deux.

  • Le tabagisme est la cause principale de la bronchopneumopathie chronique obstructive.

  • La personne développe une toux, puis souffre d’essoufflement.

  • Le diagnostic est établi au moyen de radiographies du thorax et d’épreuves de la fonction pulmonaire.

  • Arrêter de fumer et prendre des médicaments qui aident à garder les voies respiratoires ouvertes sont des mesures importantes.

  • Les personnes qui sont atteintes d’une forme grave de la maladie peuvent avoir besoin de prendre d’autres médicaments, d’utiliser de l’oxygène ou de suivre une rééducation pulmonaire.

Aux États-Unis, 12 millions de personnes environ sont atteintes de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Elle a été responsable de plus de 135 000 décès en 2010, ce qui en fait la troisième cause de décès. Entre 1980 et 2000, le nombre de décès dus à la BPCO a augmenté de 64 %, mais depuis lors il est resté stable. Plus de 97 % de tous les décès associés à la BPCO surviennent chez des personnes de plus de 64 ans. La BPCO affecte plus souvent les femmes que les hommes, mais elle est à peu près autant responsable du décès chez les hommes et les femmes.

Au niveau mondial, le nombre de personnes atteintes de la BPCO est en augmentation. Les facteurs qui contribuent à la BPCO comprennent une augmentation du tabagisme dans de nombreux pays en voie de développement et, dans le monde entier, l’exposition aux toxines contenues dans les biocombustibles tels que le bois et les herbes. Les taux de mortalité peuvent être en augmentation dans les pays en voie de développement. D’ici 2030, on estime que la BPCO deviendra la troisième cause de décès dans le monde.

La BPCO entraîne une diminution permanente de la capacité de la personne à expirer l’air du poumon, qu’on appelle obstruction chronique du débit aérien. La BPCO inclut les diagnostics d’emphysème et de bronchite chronique obstructive. Beaucoup de personnes présentent ces deux troubles.

  • La bronchite chronique est caractérisée par la présence de toux productive pendant 2 ans consécutifs. Lorsque la bronchite chronique implique une obstruction du débit aérien, on la qualifie de bronchite chronique obstructive.

  • L’emphysème est défini comme la destruction étendue et irréversible des parois alvéolaires (les cellules qui supportent les sacs d’air, dits alvéoles, qui constituent les poumons) et la dilatation d’un grand nombre de ces alvéoles.

La bronchite asthmatique chronique est similaire à la bronchite chronique. Les personnes présentent un sifflement, une toux qui produit des expectorations, et d’une obstruction du flux aérien partiellement réversible. Elle survient principalement chez les personnes qui fument et qui sont atteintes d’asthme. Dans certains cas, la distinction entre la bronchite obstructive chronique et la bronchite asthmatique chronique est incertaine, et la maladie peut alors être dénommée syndrome de chevauchement asthme-BPCO (ACOS).

Les voies respiratoires de petit diamètre (bronchioles) dans les poumons contiennent des muscles lisses, et elles sont normalement maintenues ouvertes par leur fixation aux parois alvéolaires. En cas d’emphysème, la destruction de ces cloisons entraîne un collapsus des bronchioles à l’expiration, ce qui provoque une obstruction permanente et irréversible du débit aérien. Dans la bronchite chronique, les glandes qui tapissent les grosses voies respiratoires (bronches) des poumons augmentent de volume avec un accroissement de la sécrétion de mucus. Une inflammation des bronchioles se développe et peut provoquer une contraction spastique des muscles lisses du tissu pulmonaire, ce qui aggrave l’obstruction du débit aérien. L’inflammation provoque également un gonflement des voies respiratoires et des sécrétions qu’elles contiennent, ce qui limite encore plus le débit aérien. Avec le temps, les voies respiratoires de petit diamètre du poumon se rétrécissent et finissent par être détruites. L’asthme est aussi caractérisé par une obstruction au flux aérien. Cependant, chez la plupart des personnes asthmatiques, à la différence de la BPCO, l’obstruction peut guérir spontanément ou avec un traitement adapté.

L’air reste piégé dans les poumons, ce qui aboutit à une augmentation de la quantité d’air qui reste dans les poumons à la fin de l’expiration. De plus, dans la BPCO, le nombre des capillaires au contact des parois alvéolaires diminue. Ces anomalies altèrent les échanges d’oxygène et de dioxyde de carbone entre les alvéoles et le sang. Au stade précoce de la BPCO, le taux d’oxygène du sang peut baisser, alors que celui du dioxyde de carbone demeure normal. Aux stades plus avancés, le taux de dioxyde de carbone augmente et le taux d’oxygène baisse.

Causes

La cause la plus importante de BPCO est

  • Le tabagisme

La BPCO apparaît chez environ 15 % seulement des fumeurs. Avec l’âge, chez les fumeurs de cigarettes prédisposés, la fonction respiratoire diminue plus rapidement que chez les non-fumeurs. Si une personne cesse de fumer, la fonction respiratoire ne s’améliore que discrètement. Cependant, à l’arrêt du tabac, la vitesse de dégradation de la fonction respiratoire redevient comparable à celle des non-fumeurs, et ralentit par conséquent le développement et l’évolution des symptômes. Les fumeurs de pipe et de cigare sont plus fréquemment atteints de BPCO que les non-fumeurs, mais moins fréquemment que les fumeurs de cigarettes. On ne sait pas clairement si le fait de fumer la marijuana contribue à la BPCO.

Travailler dans un environnement chargé en poussières ou en vapeurs chimiques, ou encore dans un environnement chargé d’une fumée épaisse provenant de feux de cuisson dans un lieu clos, peut augmenter le risque de BPCO ( Présentation des maladies pulmonaires environnementales). L’exposition à la pollution atmosphérique et à la fumée de cigarette (tabagisme passif) peut entraîner des exacerbations chez les personnes atteintes de BPCO, mais elle n’est probablement pas la cause de la BPCO.

La BPCO tend à être plus fréquente dans certaines familles, ce qui pourrait traduire une prédisposition héréditaire chez certains patients.

Une des causes rares de BPCO est une affection héréditaire caractérisée par une production insuffisante de la protéine alpha-1 antitrypsine par l’organisme. La fonction principale de cette protéine est d’éviter que l’élastase des polynucléaires neutrophiles (enzyme présente dans certains globules blancs) ne détruise les alvéoles pulmonaires. L’emphysème se développe donc chez des personnes d’âge moyen avec un déficit en alpha-1 antitrypsine grave (aussi appelé déficit en inhibiteur d’alpha-1 antiprotéase), en particulier chez celles qui fument également.

Symptômes

La BPCO met des années à se développer et progresser.

BPCO précoce

Chez les personnes atteintes de BPCO, une légère toux productive d’expectorations claires se développe au cours de la quarantaine ou de la cinquantaine. La toux et la production d’expectorations sont généralement plus prononcées le matin au lever du lit. La toux et la production d’expectorations peuvent persister tout au long de la journée.

Une dyspnée (gêne respiratoire) peut se manifester à l’effort. Souvent, les personnes pensent d’abord que le vieillissement ou une mauvaise condition physique en sont responsables, et elles ont tendance à diminuer leur activité physique par réaction. Parfois, la dyspnée ne se produit initialement que lors d’une infection respiratoire (généralement, une bronchite), lorsque la toux est plus fréquente et que le volume de l’expectoration augmente. La couleur des expectorations varie de transparent ou blanc muqueux à jaune ou verdâtre.

Évolution de la BPCO

Une fois que la personne atteinte de BPCO atteint un âge de 65 à 70 ans, la dyspnée s’aggrave à l’effort, surtout si la personne continue à fumer.

La pneumonie et d’autres infections pulmonaires se produisent plus souvent. Les infections peuvent entraîner une dyspnée grave, même au repos, pouvant rendre nécessaire l’hospitalisation. La présence d’une dyspnée lors des activités quotidiennes, telles que les besoins naturels, la toilette, l’habillage ou l’activité sexuelle, peut persister après la guérison d’une infection pulmonaire.

Un tiers environ des personnes qui souffrent de BPCO grave enregistrent une perte de poids importante. La cause de cette perte de poids n’est pas claire, et les causes peuvent varier d’une personne à l’autre. Parmi les causes possibles, on peut noter une alimentation insuffisante du fait de l’essoufflement et une augmentation du taux d’une substance appelée facteur de nécrose tumorale dans le sang.

Un gonflement des jambes se développe chez les personnes qui ont un cœur pulmonaire.

Parfois, les personnes qui souffrent de BPCO crachent du sang au cours des efforts de toux, en général à cause de l’inflammation bronchique, mais cet événement doit toujours faire suspecter la présence d’un cancer du poumon.

L’hypoventilation alvéolaire qui survient durant le sommeil entraîne une rétention de dioxyde de carbone et une baisse des taux d’oxygène sanguins, ce qui peut provoquer des céphalées matinales.

Avec la progression de la BPCO, certaines personnes, notamment en cas d’emphysème, développent un mode inhabituel de ventilation. Certains expirent en se pinçant les lèvres ; d’autres améliorent la fonction de certains muscles respiratoires par une position qui consiste à s’appuyer sur une table, en faisant porter leur poids sur la paume des mains ou les coudes, et en gardant les bras tendus.

Avec le temps, beaucoup de personnes développent un thorax en tonneau, car la taille des poumons augmente par piégeage aérien. La baisse de l’oxygénation du sang donne à la peau une couleur bleuâtre caractéristique (cyanose). La survenue d’hippocratisme digital est rare et fait suspecter un cancer du poumon ou d’autres troubles pulmonaires.

Les zones fragiles des poumons peuvent se rompre et permettre à l’air de passer des poumons à la cavité pleurale, une affection appelée pneumothorax. Cette survenue provoque souvent une douleur brutale et une dyspnée et impose une intervention immédiate par le médecin pour éliminer l’air de la cavité pleurale.

Poussée de BPCO

Une poussée (ou exacerbation) de la BPCO est caractérisée par une aggravation des symptômes suivants : en général, la toux, une quantité accrue d’expectorations et la dyspnée. La couleur des expectorations passe au jaune ou au vert et parfois apparaissent fièvre et douleurs diffuses. Une dyspnée peut apparaître même au repos, et être parfois suffisamment grave pour imposer l’hospitalisation. Les poussées peuvent être provoquées par des pics de pollution atmosphérique, les allergènes habituels ou une infection bactérienne ou virale.

Pendant les poussées graves, les personnes peuvent développer une affection menaçant le pronostic vital, qu’on désigne sous le terme d’insuffisance respiratoire aiguë. Parmi les symptômes possibles, on trouve la dyspnée grave (sensation ressemblant à la noyade), l’anxiété sévère, des sueurs, une cyanose et de la confusion.

Complications de la BPCO

Si les taux d’oxygène bas ne sont pas traités avec un supplément d’oxygène, des complications peuvent survenir. S’ils ne sont pas traités, les taux d’oxygène bas dans le sang stimulent la moelle osseuse pour qu’elle envoie dans la circulation plus de globules rouges, affection connue sous le nom de polyglobulie secondaire (également appelée érythrocytémie). Les faibles taux d’oxygène dans le sang entraînent aussi une constriction des vaisseaux sanguins qui mènent du côté droit du cœur aux poumons, ce qui élève la pression dans ces vaisseaux. En conséquence de la pression accrue, dénommée hypertension pulmonaire, une insuffisance du côté droit du cœur peut survenir (dénommée cœur pulmonaire). Les personnes atteintes de BPCO ont aussi un risque accru de développer des troubles du rythme cardiaque (arythmies). Les personnes atteintes de BPCO qui fument ont un risque plus élevé de développer un cancer du poumon que les personnes qui fument la même quantité, mais ne sont pas atteintes de BPCO. Les personnes atteintes de BPCO semblent avoir un risque accru de développer une ostéoporose, une dépression, une maladie des artères coronaires, une fonte musculaire (atrophie) et un reflux gastro-œsophagien. Cependant, on ne sait pas si ce risque est accru en raison de la BPCO ou d’autres facteurs.

Diagnostic

  • Examen physique avec un stéthoscope

  • Radiographies du thorax

  • Tests de la fonction pulmonaire

La bronchite chronique est diagnostiquée sur un antécédent de toux productive prolongée. Les personnes atteintes de bronchite chronique obstructive ont une bronchite chronique, accompagnée de signes d’une obstruction du débit aérien lors des tests de la fonction pulmonaire (épreuves fonctionnelles respiratoires).

Le diagnostic d’emphysème est posé sur le fondement des signes observés à l’examen clinique et des résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires. Cependant, quand ces anomalies sont présentes, l’emphysème est déjà à un stade évolué. Les résultats d’une radiographie du thorax ou d’une tomodensitométrie (TDM) du thorax peuvent aussi aider à établir le diagnostic d’emphysème et parfois de bronchite chronique. Il n’est pas important pour les médecins de faire une distinction entre une bronchite obstructive chronique et un emphysème, et souvent ces deux pathologies surviennent en même temps chez une même personne. la gravité de l’obstruction du débit aérien représente le facteur déterminant pour établir comment la personne se sent et fonctionne.

Dans la BPCO peu sévère, les médecins peuvent ne rien dépister à l’examen clinique. Quand la maladie progresse, les médecins peuvent percevoir des sifflements ou noter une baisse des bruits respiratoires normaux (bruits respiratoires amoindris), lors de l’auscultation des poumons avec un stéthoscope. Les médecins peuvent noter qu’il faut beaucoup de temps à la personne pour expirer l’air qui a été inhalé (expiration prolongée). La mobilité du thorax diminue pendant la respiration et la personne peut faire appel aux muscles du cou et des épaules pour respirer.

Dans la BPCO peu sévère, la radiographie thoracique est en général normale. Lorsque la BPCO s’aggrave, les radiographies montrent que les poumons contiennent trop d’air (augmentation de la distension pulmonaire) ; Une distension, l’amincissement des vaisseaux sanguins ou la présence de kystes dans les poumons (qu’on appelle bulles) suggèrent la présence d’emphysème.

Tests de la fonction pulmonaire

Les médecins peuvent reconnaître une obstruction au flux ventilatoire par la spirométrie en expiration forcée (tests qui mesurent la quantité d’air pouvant être expiré et la vitesse de cette expiration, Épreuves fonctionnelles respiratoires). Pour prouver l’atteinte du débit et de l’obstruction, il est nécessaire de mesurer une baisse de la quantité maximale d’air que la personne peut expirer en une seconde (volume expiratoire maximal en une seconde, ou VEMS), et le rapport entre ce VEMS et la quantité d’air que la personne peut se forcer à expirer après avoir pris l’inspiration la plus profonde possible (capacité vitale forcée, ou CVF).

Les médecins pourraient mesurer la quantité d’oxygène présent dans le sang avec un capteur digital ou auriculaire (oxymétrie de pouls) ou en réalisant un prélèvement de sang artériel. Les taux d’oxygène ont tendance à être bas chez les personnes atteintes de BPCO. Des taux élevés de dioxyde de carbone n’apparaissent dans le sang artériel qu’à la phase tardive de la maladie.

Si une personne jeune développe une BPCO, surtout en cas d’antécédents familiaux de BPCO, le taux sanguin d’alpha-1 antitrypsine doit être mesuré pour établir un éventuel déficit en alpha-1 antitrypsine. Cette maladie génétique est également soupçonnée lorsque la BPCO apparaît chez des personnes n’ayant jamais fumé.

Autres tests

Parfois, les médecins testent également la fonction cardiaque au moyen d’une électrocardiographie (ECG) ou examinent le cœur à l’échocardiographie pour s’assurer que la cause de l’essoufflement n’est pas un trouble cardiaque.

Les médecins peuvent procéder à d’autres examens pour dépister d’autres troubles qui pourraient être la cause des symptômes de la personne.

Traitement

  • Sevrage tabagique

  • Soulager les symptômes (avec des médicaments par exemple)

  • Soins palliatifs (par exemple, kinésithérapie pulmonaire, alimentation nutritive)

L’arrêt du tabac constitue le traitement le plus important pour la BPCO. En cas d’obstruction légère à modérée, l’arrêt du tabac permet souvent d’amoindrir la toux, de réduire la quantité de crachats et de ralentir le développement de l’insuffisance respiratoire. À n’importe quel stade de la maladie, l’arrêt du tabac est bénéfique. Essayer plusieurs stratégies en même temps sera probablement la technique la plus efficace. Parmi ces stratégies, on peut noter : se fixer une date précise pour cesser de fumer, utiliser des techniques de modification comportementale (par exemple, rendre difficile de se procurer des cigarettes ou se récompenser en cas d’abstention sur des périodes de temps de plus en plus longues), s’engager dans la thérapie de groupe et des séances de soutien, et utiliser des substituts de nicotine (par exemple, en mâchant de la gomme à la nicotine ou en utilisant un patch cutané à la nicotine, un inhalateur à la nicotine, des pastilles à la nicotine, ou un spray nasal à la nicotine). La varénicline et le bupropion sont des médicaments qui peuvent aussi aider à diminuer l’état de manque du tabac. Cependant, même avec les méthodes les plus efficaces, moins de la moitié des personnes qui tentent d’arrêter de fumer y parviennent après un an.

De plus, la personne doit éviter de s’exposer à d’autres irritants environnementaux, tels que le tabagisme passif et les autres pollutions de l’air.

En cas de grippe ou de pneumonie, la BPCO peut s’aggraver de façon significative. Ainsi, les personnes qui souffrent de BPCO doivent toutes être vaccinées contre la grippe chaque année. Une vaccination antipneumococcique tous les 5 ou 6 ans serait aussi probablement bénéfique.

Comme la BPCO peut causer une perte de poids marquée, les personnes doivent avoir une alimentation équilibrée et nutritive.

Traitement des symptômes

Sifflements et dyspnée se réduisent quand l’obstruction bronchique au flux aérien régresse. Bien que l’obstruction des voies respiratoires par emphysème soit irréversible, le spasme des muscles lisses bronchiques (bronchospasme), l’inflammation et l’hypersécrétion de mucus sont tous potentiellement réversibles.

Des bronchodilatateurs inhalés sont administrés au moyen d’un dispositif qui permet à l’utilisateur de vaporiser par la bouche et la gorge une dose spécifique et uniforme d’un médicament dans les voies respiratoires (inhalateurs, y compris les sprays-doseurs et inhalateurs à poudre sèche). Les bronchodilatateurs inhalés incluent

  • Médicaments anticholinergiques

  • Médicaments bêta-adrénergiques

Les médicaments anticholinergiques ainsi que bêta-adrénergiques détendent les muscles situés autour des bronchioles.

Les médicaments anticholinergiques incluent l’ipratropium, l’uméclidinium, l’aclidinium et le tiotropium. L’ipratropium est administré environ 4 fois par jour, l’aclidinium deux fois par jour, le tiotropium et l’uméclidinium une fois par jour.

Les médicaments bêta-adrénergiques de courte durée d’action par voie inhalée, tels que l'albutérol, améliorent la dyspnée plus rapidement que les médicaments anticholinergiques ; ils peuvent donc s’avérer très utiles en cas d’exacerbations. Le salmétérol, le formotérol, l’arformotérol, le vilantérol, l’olodatérol et l’indacatérol sont des bêta-adrénergiques à longue durée d’action. Le salmétérol, l’arformotérol et le formotérol sont administrés toutes les 12 heures. L’indacatérol, l’olodatérol et le vilantérol sont administrés une fois par jour. L’uméclidinium et le vilantérol sont disponibles seulement sous une forme à inhaler qui associe les deux médicaments. L’olodatérol est aussi disponible en association avec le tiotropium. Les médicaments bêta-adrénergiques à longue durée d’action sont utiles pour obtenir une amélioration prolongée de la symptomatologie, en particulier nocturne, chez certaines personnes, mais ils ne devraient pas être utilisés pour obtenir un soulagement rapide des symptômes.

Beaucoup de personnes font une utilisation plus efficace des aérosols-doseurs lorsqu’elles inhalent le médicament par le biais d’un dispositif de distribution appelé tube d’espacement ( Utilisation d’un aérosol-doseur). Les bronchodilatateurs inhalés peuvent également être administrés à l’aide de nébuliseurs. Ce mode de traitement doit être réservé aux personnes qui ont une maladie grave ou à celles qui ne peuvent pas utiliser correctement un spray-doseur. Un dispositif de nébulisation produit un nuage de médicament et il n’est pas nécessaire de coordonner le moment de l’inhalation avec la respiration. Les nébuliseurs sont simples à transporter, et certains peuvent même être branchés sur l’allume-cigare d’une voiture.

Les corticostéroïdes sont utiles chez beaucoup de personnes ayant une BPCO modérée ou sévère dont les symptômes ne peuvent pas être contrôlés par d’autres médicaments, ou chez les personnes qui connaissent de fréquentes exacerbations malgré la prise d’autres médicaments. Les corticoïdes, administrés en général par voie inhalée, n’évitent pas le déclin progressif de la fonction pulmonaire. Cependant, leur utilisation amoindrit les symptômes et entraîne une baisse des poussées de BPCO. Du fait de la libération du médicament au niveau des poumons, les doses habituelles de corticoïdes inhalés provoquent moins d’effets secondaires qu’un traitement corticoïde par voie orale. Cependant, les fortes doses de corticoïdes inhalés peuvent avoir un retentissement systémique, tel qu’une aggravation de l’ostéoporose, en particulier chez les personnes âgées. Les corticoïdes oraux sont largement réservés au traitement des exacerbations de BPCO ou sont administrés aux personnes qui ont des exacerbations périodiques ou qui continuent à avoir des symptômes obstructifs, car elles sont insensibles à des traitements plus simples.

La théophylline est peu fréquemment administrée, elle est réservée aux personnes qui restent insensibles aux autres médicaments. La posologie doit être soigneusement contrôlée par le médecin et, pour certaines personnes, les taux sanguins doivent être vérifiés périodiquement. Les formes à longue durée d’action permettent une prise une ou deux fois par jour chez beaucoup de personnes et contribuent à réduire la dyspnée nocturne.

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 4, comme le roflumilast, réduisent l’inflammation et élargissent les voies respiratoires. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 4 peuvent être utilisés conjointement avec d’autres bronchodilatateurs pour réduire le risque d’exacerbations de BPCO. Ses effets secondaires habituels comprennent des nausées, des céphalées et une perte de poids, mais ces effets sont susceptibles de s’atténuer en cas d’utilisation prolongée des médicaments.

Dans le passé, les médecins avaient l’habitude de prescrire des produits expectorants pour fluidifier les sécrétions et faciliter leur expulsion. Cependant, il n’existe aucune preuve que ces médicaments agissent efficacement. Cependant, en évitant la déshydratation, on pourrait prévenir l’excès de viscosité des sécrétions. Une règle pratique peut être de boire suffisamment pour rendre les urines plus claires, sauf celles du matin. Dans la BPCO grave, la kinésithérapie respiratoire peut aider à éliminer les secrétions thoraciques.

La spirométrie et la mesure de l’oxymétrie de pouls sont souvent utilisées pour contrôler les symptômes. Le prélèvement d’un échantillon de sang d’une artère et la mesure de la quantité d’oxygène et de dioxyde de carbone dans cet échantillon fournissent des informations supplémentaires utiles dans le contrôle de la maladie sévère.

Traitement des exacerbations

Les poussées doivent être traitées le plus rapidement possible. S’il y a une suspicion d’infection bactérienne, un traitement par des antibiotiques durant 7 à 10 jours est généralement prescrit. De nombreux médecins remettent aux personnes atteintes de BPCO une réserve d’antibiotiques à conserver, qu’il convient de prendre dès le début de l’exacerbation. De nombreux antibiotiques peuvent être pris par voie orale, tels que le triméthoprime/sulfaméthoxazole, la doxycycline, l’amoxicilline/acide clavulanique et l’ampicilline. De nombreux médecins réservent certains antibiotiques, tels que l’azithromycine, la clarithromycine et la lévofloxacine, aux infections pulmonaires plus graves, aux personnes réfractaires au traitement par antibiotiques d’anciennes générations, à celles qui présentent des symptômes graves, et à celles qui présentent un risque d’infections avec des micro-organismes qui ne sont pas susceptibles d’être éliminés par les médicaments d’anciennes générations (bactérie résistante). Les personnes dont le système immunitaire est supprimé ou celles qui vivent dans des centres de soins sont les plus susceptibles d’être infectées par des bactéries résistantes.

Les personnes connaissant de graves poussées nécessitent une hospitalisation et un traitement avec des médicaments bêta-adrénergiques de courte durée d’action et avec de l’ipratropium, des corticoïdes administrés par voie orale ou par voie intraveineuse, et de l’oxygène. Ils peuvent avoir besoin de l’assistance d’une machine pour respirer (ventilation mécanique) et parfois du placement d’un tube endotrachéal (respiration).

Certaines personnes atteintes de maladies graves ou de fréquentes poussées retirent des bénéfices de la prise d’antibiotiques à long terme. Les antibiotiques couramment administrés comprennent l’azithromycine, la clarithromycine ou l’érythromycine. Cependant, l’utilisation d’antibiotiques à long terme pourrait ne pas être possible ou recommandée, en raison d’effets secondaires gênants ou parce qu’une utilisation à long terme est susceptible de rendre les bactéries résistantes aux effets des antibiotiques.

Oxygénothérapie

Certaines personnes atteintes de BPCO doivent recevoir de l’oxygène supplémentaire afin de maintenir une quantité suffisante d’oxygène dans le sang. Certaines personnes ont besoin d’oxygénothérapie seulement pour un court laps de temps, par exemple quand elles sortent de l’hôpital après les poussées de BPCO. L’oxygénothérapie de longue durée prolonge la durée de vie de personnes atteintes de BPCO à un stade avancé quand leur taux d’oxygène dans le sang est très bas. Bien que le traitement continu soit préférable, la prise d’oxygène plus de 12 heures par jour apporte déjà un bénéfice. Le traitement diminue l’excès de globules rouges provoqué par des taux d’oxygène bas et soulage le cœur pulmonaire provoqué par la BPCO. L’oxygénothérapie peut également réduire la dyspnée d’effort.

L’oxygénothérapie peut être délivrée par divers dispositifs médicaux. Les concentrateurs d’oxygène électriques sont utilisés lorsque des prises électriques sont disponibles. L’oxygène comprimé est disponible en petites bonbonnes, pour permettre aux personnes de sortir de leur domicile pendant 2 à 6 heures. Les systèmes d’oxygène liquide sont plus onéreux, mais sont préférables chez les personnes actives, car ils permettent une autonomie de plusieurs heures à distance du réservoir source. Les concentrateurs d’oxygène portables alimentés par batterie constituent une autre option et peuvent être utilisés lors d’un voyage en avion. Les personnes ne doivent jamais utiliser l’oxygène à proximité d’une flamme ou d’un fumeur.

Rééducation pulmonaire

La rééducation pulmonaire peut aider les personnes qui souffrent de BPCO, mais elle n’améliore pas la fonction pulmonaire. Les programmes comprennent une formation sur la maladie, des exercices physiques et des conseils psychosociaux et nutritionnels. Ces programmes peuvent également améliorer l’autonomie et la qualité de vie de la personne, diminuer la fréquence et la durée des hospitalisations, et améliorer la tolérance à l’effort. Les programmes de rééducation peuvent être effectués dans une structure de traitement ambulatoire ou à domicile. La marche (parfois sur tapis roulant) est une activité généralement utilisée pour exercer les jambes. Parfois, on utilise aussi la bicyclette ou la montée d’escaliers. Les exercices avec des haltères permettent d’entraîner les bras. L’oxygénothérapie est souvent recommandée au cours de l’activité physique. Comme pour tous les programmes d’exercice physique, les progrès obtenus par l’entraînement se perdent si la personne arrête de s’entraîner. Des techniques spécifiques sont enseignées pour diminuer la dyspnée lors d’activités telle que la cuisine, les hobbies ou l’activité sexuelle.

Autres traitements

Les antitussifs en vente libre sont généralement inutiles et ne sont pas recommandés.

Les opiacés sont parfois utilisés pour soulager les douleurs ou les quintes de toux sévères, mais ils devraient être évités si possible car ils peuvent causer de la somnolence et la constipation, supprimer la toux (ce qui peut provoquer ou aggraver l’infection) et, s’ils sont utilisés régulièrement, entraîner une dépendance ou une addiction.

Chez les personnes qui ont un déficit en alpha-1 antitrypsine grave, la protéine manquante peut être remplacée. Le traitement impose des perfusions intraveineuses hebdomadaires de la protéine.

Une chirurgie de réduction pulmonaire peut être pratiquée chez les personnes qui ont un emphysème grave au niveau de la partie supérieure des poumons. Le but est d’améliorer la tolérance à l’effort et la qualité de vie. Avec cette intervention, les segments pulmonaires les plus gravement touchés sont enlevés, ce qui permet une meilleure fonction du diaphragme et de la partie conservée des poumons. La durée de cette amélioration est d’au moins plusieurs années. Les personnes doivent s’abstenir de fumer pendant au moins 6 mois avant l’intervention chirurgicale. Afin de déterminer si la fonction pulmonaire dans son ensemble peut être améliorée significativement sans avoir recours à la chirurgie, elles doivent se soumettre à un intense programme de rééducation avant l’intervention, qui comporte un taux de mortalité de 5 % environ.

La transplantation pulmonaire, qu’il s’agisse d’un seul poumon ou des deux, peut être efficace chez certaines personnes qui sont, en général, âgées de moins de 65 ans et qui présentent une obstruction du débit aérien grave. Le but de la transplantation pulmonaire est d’améliorer la qualité de vie, car la durée de survie n’est pas nécessairement augmentée. L’immunosuppression à vie est nécessaire, ce qui engendre un risque d’infections.

Pronostic et problèmes en phase terminale

En elle-même, la BPCO ne cause généralement pas le décès ou des symptômes graves, si la personne cesse de fumer à un moment où le flux d’air est seulement légèrement obstrué. La poursuite du tabagisme rend cependant pratiquement certaine l’aggravation des symptômes. En cas d’obstruction modérée ou grave du débit aérien, le pronostic s’aggrave progressivement.

Les personnes à un stade avancé de BPCO nécessitent le plus souvent des soins cliniques lourds et doivent être aidées dans l’accomplissement des activités de la vie quotidienne. Elles peuvent, par exemple, prendre des dispositions pour vivre sur un seul étage de leur maison, prendre plusieurs petits repas chaque jour au lieu d’un grand repas, et éviter de porter des chaussures à lacets.

La mort peut être la conséquence d’une insuffisance respiratoire, d’un cancer du poumon, de troubles cardiaques (par exemple, insuffisance cardiaque ou anomalies du rythme cardiaque), d’une pneumonie, d’un pneumothorax, ou de thromboses des artères pulmonaires (embolie pulmonaire).

Les personnes au stade terminal peuvent nécessiter une intubation et une ventilation mécanique en cas d’exacerbation. La durée de ventilation mécanique peut être longue et certaines personnes deviennent dépendantes du respirateur jusqu’à leur décès. Il est important, avant qu’une exacerbation ne se produise, que les personnes concernées discutent avec leur médecin et leurs proches de leur souhait de se soumettre, ou non, à ce type de traitement palliatif.

L’alternative à ce traitement palliatif est un traitement de confort (qui ne vise pas à prolonger la vie). La meilleure façon pour une personne de s’assurer que ses souhaits sont respectés en ce qui concerne la ventilation mécanique prolongée est de préparer ses directives préalables et de donner pouvoir à un membre du corps médical pour prendre des décisions à sa place.

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