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Embolie pulmonaire

(EP)

Par Victor F. Tapson, MD, Director,Clinical Research for the Women's Guild Lung Institute;Director, Venous Thromboembolism nd Pulmonary Vascular Disease Research Program, Cedars-Sinai Medical Center;Cedars-Sinai Medical Center

L’embolie pulmonaire est l’obstruction d’une artère des poumons (artère pulmonaire) par un agrégat solide apporté par la circulation (un embole), généralement un caillot sanguin (thrombus) ou rarement un autre matériau.

  • L’embolie pulmonaire est généralement causée par un caillot de sang, bien que d’autres substances puissent former des emboles et bloquer une artère.

  • Les symptômes de l’embolie pulmonaire varient, mais ils incluent en général une dyspnée.

  • Souvent, les médecins diagnostiquent une embolie pulmonaire en recherchant une obstruction de l’artère pulmonaire à l’aide d’une angiographie par tomodensitométrie (TDM) ou d’une scintigraphie pulmonaire.

  • Des fluidifiants sanguins (anticoagulants) peuvent être donnés aux personnes à haut risque pour prévenir l’embolie pulmonaire.

  • Les anticoagulants sont utilisés pour empêcher les emboles de grossir pendant que le corps dissout les caillots ; d’autres mesures (par exemple, médicaments pour fragmenter les caillots sanguins ou chirurgie) peuvent être nécessaires pour les personnes qui semblent présenter un risque de décès.

Les artères pulmonaires transportent le sang du cœur aux poumons. Le sang s’enrichit de l’oxygène des poumons et repart vers le cœur. À partir du cœur, le sang oxygéné circule vers le reste du corps pour apporter de l’oxygène aux tissus. Quand une artère pulmonaire est bloquée par un embole, la personne peut ne pas avoir suffisamment d’oxygène dans le sang. Les emboles de grande taille peuvent entraîner un blocage tel que le cœur doit fournir de gros efforts pour pomper le sang à travers les artères pulmonaires qui restent ouvertes (embolie pulmonaire massive). Si la quantité de sang pompé est trop faible ou si le cœur est trop surchargé, cela peut entraîner un état de choc et la personne peut mourir. Parfois, le blocage de la circulation sanguine provoque la mort du tissu pulmonaire (une affection appelée infarctus pulmonaire).

En général, l’organisme détruit les petits thrombus plus rapidement que les thrombus de grande taille, ce qui permet de minimiser les lésions. Les grands caillots prennent beaucoup plus longtemps à se désintégrer, par conséquent il peut en résulter plus de dégâts.

L’embolie pulmonaire affecte environ 350 000 personnes par an et cause 85 000 décès par an aux États-Unis. Elle affecte principalement les adultes.

Causes

Le type d’embolie pulmonaire le plus fréquent est un

  • Caillot sanguin

Habituellement, le caillot sanguin se forme dans une jambe ou dans une veine pelvienne quand le sang ralentit ou stagne, comme cela peut se produire dans les veines de la jambe quand une personne reste dans la même position pendant longtemps après une blessure (par exemple, une fracture de la hanche) ou une intervention chirurgicale importante. Les autres causes comprennent des affections qui permettent au caillot sanguin de se former plus facilement ou qui rendent plus probable la présence d’une substance étrangère dans la circulation sanguine (par exemple, un cathéter intraveineux).

Les personnes qui restent assises pendant des périodes prolongées sans se déplacer (comme cela peut se produire pendant le transport aérien) présentent un risque légèrement plus élevé.

Beaucoup moins fréquemment, les thrombus se forment au niveau des veines des membres supérieurs ou dans le cœur droit. Une fois que le thrombus est libéré, il migre librement dans la circulation et, en général, se dirige vers le poumon.

Types d’embole inhabituels

L’obstruction brutale d’une artère du poumon n’est pas uniquement causée par des caillots de sang. D’autres substances peuvent former un embole.

  • De la graisse peut s’échapper dans la circulation à partir de la moelle osseuse, du fait d’une fracture d’un os long ou au cours d’une intervention chirurgicale sur les os, et former un embole.

  • Pendant un accouchement compliqué, le liquide amniotique poussé dans les veines pelviennes peut former un embole.

  • Les cellules cancéreuses en amas peuvent se libérer dans la circulation pour former des emboles tumoraux.

  • Des bulles d’air peuvent former des emboles si un cathéter placé dans l’une des grandes veines (veines centrales) est par mégarde ouvert à l’air. Des emboles gazeux peuvent aussi se former lorsqu’on opère une veine (par exemple pour retirer un caillot sanguin). La plongée sous-marine occasionne un risque supplémentaire (accident de décompression).

  • De la matière infectée peut former des emboles et migrer jusqu’aux poumons. Les causes incluent la prise de médicaments par voie intraveineuse, certaines infections des valves cardiaques et une inflammation d’une veine avec formation d’un caillot sanguin et infection (thrombophlébite septique).

  • Une substance étrangère peut être introduite dans la circulation sanguine, habituellement par injection intraveineuse de substances inorganiques (telles que du talc ou du mercure chez les consommateurs de drogues illicites injectées), où elle peut former des emboles et migrer jusqu’au poumon.

Symptômes

Les symptômes d’embolie pulmonaire dépendent de l’importance de l’obstruction de l’artère pulmonaire et de l’état de santé de la personne. Par exemple, les personnes qui souffrent d’une autre maladie, comme la broncho-pneumopathie chronique obstructive ou une maladie des artères coronaires, peuvent présenter des symptômes plus invalidants.

Les emboles de petite taille peuvent ne pas causer de symptômes, mais lorsque les symptômes apparaissent, ils se développent souvent de façon brusque.

Les symptômes de l’embolie pulmonaire peuvent comprendre

  • Essoufflement

  • Douleur thoracique

  • Vertiges ou évanouissement

La dyspnée peut être le seul symptôme, surtout en l’absence d’infarctus pulmonaire. Souvent, la respiration est très rapide et la personne peut paraître anxieuse ou agitée et semble avoir une crise d’angoisse.

Certaines personnes ressentent une douleur dans le thorax. Le cœur peut se mettre à battre rapidement, irrégulièrement ou les deux.

Chez certaines personnes, en particulier celles qui ont des emboles de très grande taille, les premiers symptômes de l’embolie pulmonaire sont une sensation de vertige ou une perte de connaissance. Si la personne perd soudainement connaissance, son corps peut tressaillir, donnant l’apparence de convulsions. La tension artérielle peut chuter dangereusement (une affection appelée choc), la peau peut être froide et avoir une couleur bleue (cyanose), et la personne pourrait décéder soudainement.

Chez les personnes âgées, une confusion mentale ou une détérioration de la fonction cognitive peut être le premier symptôme d’embolie pulmonaire. Ces symptômes sont en général la conséquence d’une diminution brutale de la capacité du cœur à fournir une quantité suffisante du sang riche en oxygène au cerveau et aux autres organes.

Infarctus pulmonaire

Un infarctus pulmonaire correspond à la mort de tissu pulmonaire à cause de l’obstruction d’un vaisseau sanguin pulmonaire par une embolie pulmonaire. Généralement, l’embole qui cause un infarctus pulmonaire est de petite taille. Les symptômes d’un infarctus pulmonaire se développent en l’espace de quelques heures. En cas d’infarctus pulmonaire, la personne présente une toux éventuellement associée à des expectorations contenant des traces de sang, une douleur thoracique aiguë lors de l’inspiration et, parfois, une fièvre. Les symptômes d’infarctus durent souvent plusieurs jours, mais en général s’améliorent en quelques jours.

Embolies récurrentes

Chez les personnes qui ont des épisodes récurrents de petites embolies pulmonaires, la tension artérielle peut augmenter dans les vaisseaux sanguins des poumons. Cela peut provoquer des symptômes de type dyspnée, gonflement des chevilles ou des jambes et asthénie, qui ont tendance à se développer progressivement sur plusieurs semaines, mois ou années.

Diagnostic

  • Oxymétrie de pouls et radiographie du thorax

  • Angiographie par TDM, échographie des jambes, scintigraphie pulmonaire de perfusion ou une association

Le médecin suspecte une embolie pulmonaire à partir des symptômes de la personne et des facteurs favorisants, comme une intervention chirurgicale récente, un alitement prolongé ou une tendance à la formation de caillots de sang. Une embolie pulmonaire massive peut être plus facilement diagnostiquée, en particulier quand la personne présente des affections évidentes susceptibles de causer une embolie pulmonaire, comme des signes de caillot sanguin dans un membre inférieur. Cependant, dans de nombreux cas, les symptômes sont absents ou inhabituels ; c’est une raison importante pour laquelle l’embolie pulmonaire est souvent difficile à diagnostiquer. En effet, l’embolie pulmonaire est l’un des troubles graves les plus difficiles à diagnostiquer et à reconnaître pour les médecins.

Certains tests de routine peuvent fournir des indices qu’une embolie pulmonaire a eu lieu. Toutefois, ces tests ne permettent pas de diagnostiquer avec certitude la présence d’une embolie pulmonaire.

Tests suggestifs d’une embolie pulmonaire

Une radiographie du thorax peut révéler des variations discrètes de l’aspect des vaisseaux sanguins qui ont lieu suite à une embolie et peut révéler des signes d’infarctus pulmonaire. Cependant, les résultats de la radiographie sont souvent normaux et même s’ils sont anormaux, ils suffisent rarement pour poser le diagnostic avec certitude.

L’électrocardiographie (ECG) peut révéler des anomalies. Ces anomalies peuvent appuyer ou suggérer le diagnostic d’embolie pulmonaire, mais ne peuvent pas le confirmer.

Le taux d’oxygène dans le sang est mesuré avec un capteur qui est attaché au bout d’un doigt (oxymétrie). Comme l’embolie pulmonaire bloque les artères pulmonaires, il se peut que le taux d’oxygène soit bas.

Les médecins commencent par juger dans quelle mesure une embolie pulmonaire semble probable, d’après des informations telles que le risque d’embolie pulmonaire de la personne, la gravité de ses symptômes et les résultats des examens initiaux (comme une radiographie du thorax et le taux d’oxygène dans le sang).

Si une embolie pulmonaire semble improbable, on effectue typiquement un test sanguin qui mesure la concentration d’une substance appelée d-dimère. Il se peut que cela soit la seule analyse nécessaire chez de telles personnes. Si la concentration de d-dimère est normale chez ces personnes, alors la probabilité qu’une embolie pulmonaire se soit produite est extrêmement faible. Toutefois, bien qu’une faible concentration de D-dimères chez ces personnes indique qu’une embolie pulmonaire est improbable, une concentration élevée ne signifie pas nécessairement qu’une embolie pulmonaire est probable. D’autres affections, telles qu’une infection ou une blessure, peuvent entraîner un taux de D-dimère élevé, de sorte que des analyses supplémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic.

Si une embolie pulmonaire semble plus probable ou si le résultat de l’analyse des D-dimères est anormal, on peut effectuer d’autres examens, habituellement un ou plusieurs des examens suivants :

Échographie des jambes, une procédure non invasive permettant d’identifier les caillots sanguins dans les jambes, qui sont les sources habituelles d’embolie pulmonaire. L’absence de caillots lors de ce test n’exclut pas la présence d’une embolie pulmonaire. Toutefois, si l’échographie révèle la formation de caillots sanguins, on traite habituellement la personne comme si elle présentait une embolie pulmonaire, sans procéder à d’autres tests, parce que le traitement est le même pour ces deux affections.

Tests permettant de diagnostiquer une embolie pulmonaire

L’angiographie par TDM (angio-TDM) est un type de TDM. C’est une procédure rapide, non invasive et assez précise, en particulier pour les caillots de grande taille. Lors de cet examen, un produit de contraste est injecté dans une veine. Le produit de contraste migre vers les poumons et la TDM produit des images du sang présent dans les artères pour déterminer si une embolie pulmonaire bloque le flux sanguin. L’angio-TDM est le test d’imagerie le plus souvent utilisé pour diagnostiquer l’embolie pulmonaire.

La scintigraphie pulmonaire de perfusion est un examen non invasif et assez précis, mais plus long qu’une angio-TDM. Une petite quantité de substance radioactive est administrée par voie intraveineuse, elle circule à travers les artères pulmonaires et indique l’apport de sang dans le poumon (perfusion). Un résultat complètement normal indique habituellement que la personne ne présente pas d’obstruction significative des vaisseaux. Un résultat anormal à la scintigraphie étaye l’éventualité d’une embolie pulmonaire, mais peut aussi indiquer la présence d’autres maladies, comme un emphysème, qui peut avoir pour conséquence une diminution de l’afflux sanguin aux zones où le tissu pulmonaire a été lésé.

En général, la scintigraphie de perfusion est effectuée en association avec une scintigraphie pulmonaire de ventilation. Dans cet examen, la personne inhale un gaz inoffensif contenant une infime quantité de traceur radioactif, qui se répartit dans toutes les petites cavités pulmonaires (alvéoles). Il est possible d’observer les zones où le dioxyde de carbone est libéré et l’oxygène capté. En comparant ces images avec celles de l’apport de sang observé en scintigraphie de perfusion, les médecins peuvent en général déterminer si la personne a eu une embolie pulmonaire par le passé. Les médecins ont parfois recours à la scintigraphie pulmonaire de perfusion si une personne a eu un problème rénal qui empêche d’utiliser l’angio-TDM, parce que l’agent de contraste utilisé pour la TDM pourrait davantage endommager les poumons.

Examens pour une embolie grave ou récurrente

L’échocardiographie peut révéler la présence d’un caillot de sang dans l’oreillette droite ou le ventricule gauche du cœur. Les résultats de cet examen peuvent aider les médecins à déterminer la gravité de l’embolie en montrant que le côté droit du cœur est soumis à un stress alors qu’il s’efforce de pomper le sang à travers les caillots.

Chez les personnes qui ont des caillots de sang récurrents, les médecins peuvent aussi mesurer les concentrations de protéines dans le sang afin de déterminer si un trouble de la coagulation est en cause.

Pronostic

La probabilité de mourir d’une embolie pulmonaire est très faible, mais une embolie pulmonaire massive peut provoquer une mort subite. La plupart des décès se produisent avant que le diagnostic soit suspecté, souvent dans un délai de quelques heures suivant la survenue de l’embolie. Les facteurs importants dans la détermination du pronostic comprennent

  • La taille de l’embole

  • La taille des artères pulmonaires obstruées

  • Le nombre d’artères pulmonaires obstruées

  • L’effet de la capacité du cœur à pomper le sang

  • L’état de santé global de la personne

Toute personne atteinte d’un problème cardiaque ou pulmonaire grave présente un risque accru de décès par embolie pulmonaire. En général, une personne dont la fonction cardiaque et pulmonaire est normale survit, à moins que l’embole n’obstrue la moitié des artères pulmonaires ou plus.

Le saviez-vous ?

  • L’embolie pulmonaire est une des causes de décès inexpliquées les plus communes.

Prévention

Étant donné le danger représenté par les embolies pulmonaires et les limites du traitement, les médecins tentent de prévenir la formation de thrombus dans les veines des personnes à risque. Habituellement, une personne, particulièrement si elle est à sujette à la coagulation, doit chercher à se maintenir active et bouger dans la mesure du possible. Par exemple, lorsque l’on utilise le transport aérien pendant un long moment, on devrait essayer de se lever et de marcher toutes les 2 heures environ.

Traitement anticoagulant pour l’embolie pulmonaire

Pour certaines personnes, un médicament anticoagulant (aussi appelé fluidifiant du sang), le plus souvent l’héparine, est administré.

L’héparine existe sous deux formes :

  • Traditionnelle

  • De bas poids moléculaire

Les héparines traditionnelles et de bas poids moléculaires semblent avoir la même efficacité. L’héparine est le médicament le plus utilisé pour réduire la survenue de thromboses dans les veines du mollet après tous les actes de chirurgie majeure, principalement aux membres inférieurs. On injecte de petites doses d’héparine juste sous la peau (par voie sous-cutanée), habituellement de 6 à 12 heures après l’intervention chirurgicale et idéalement, des doses supplémentaires sont administrées jusqu’au moment où la personne est à nouveau capable de se lever et de marcher.

Les personnes hospitalisées à haut risque d’embolie pulmonaire (comme celles qui présentent une insuffisance cardiaque, celles qui sont immobilisées ou obèses, ou encore celles qui ont des antécédents de caillots sanguins) peuvent bénéficier de petites doses d’héparine, même si elles n’ont pas à subir d’interventions chirurgicales. Une faible dose d’héparine n’augmente pas la fréquence des complications hémorragiques graves, mais l’héparine peut augmenter de petits saignements des plaies.

La warfarine, un anticoagulant oral, peut être administrée aux personnes présentant un ou plusieurs facteurs de risque. Elle est aussi administrée après certaines interventions chirurgicales qui prédisposent particulièrement aux thromboses, comme les interventions pour une fracture de hanche ou un remplacement articulaire. Le traitement par warfarine peut devoir être poursuivi pendant quelques semaines ou quelques mois. L’héparine de bas poids moléculaire est également efficace dans ce cas.

Les anticoagulants plus récents comprennent des médicaments tels que : fondaparinux, rivaroxaban, apixaban, édoxaban et dabigatran, qui inhibent la formation des substances favorisant la production des caillots sanguins dans le corps. Ces médicaments sont efficaces pour la prévention et dans certains cas peuvent être plus sûrs à utiliser que la warfarine.

Mesures physiques

Chez les personnes qui ont subi une intervention chirurgicale, en particulier chez les personnes âgées, les mesures suivantes permettent de réduire le risque de formation d’un caillot sanguin

  • Utiliser des dispositifs de compression pneumatique intermittente ou porter des bas de contention

  • Pratiquer des exercices physiques des jambes

  • Sortir du lit et vaquer à des activités aussitôt que possible

Les dispositifs de compression pneumatique intermittente permettent d’exercer une pression externe rythmique pour maintenir la circulation du sang dans les membres inférieurs. Cependant, s’ils sont utilisés seuls, ces appareils sont inadaptés à prévenir les thromboses en cas d’intervention sur la hanche ou le genou.

Chez les personnes à haut risque de développer une embolie pulmonaire et qui ne peuvent pas prendre d’anticoagulants à cause d’un risque élevé de saignement, on peut placer un filtre (dénommé filtre de la veine cave inférieure) à l’intérieur d’une grande veine située entre le cœur et la veine cave inférieure, qui assure le retour du sang au cœur en provenance de la partie inférieure du corps. Le filtre peut piéger l’embole, évitant que celui-ci n’atteigne le poumon.

Filtres de la veine cave inférieure : une façon d’éviter une embolie pulmonaire

Afin de prévenir une embolie pulmonaire, les médecins utilisent généralement des médicaments qui limitent la coagulation. Toutefois, dans certains cas, ils peuvent recommander qu’un filtre, précédemment appelé parapluie, soit placé temporairement ou définitivement dans la veine cave inférieure. Ce dispositif filtrant est généralement recommandé quand les médicaments qui limitent la coagulation ne peuvent pas être administrés, par exemple quand la personne présente aussi un saignement. Ce filtre peut piéger l’embole avant qu’il n’atteigne le cœur, tout en permettant un retour normal du sang. Parfois, les emboles piégés se dissolvent spontanément.

Traitement

  • Traitement d’appoint

  • Anticoagulants

  • Parfois, placement d’un filtre de la veine cave inférieure

  • Parfois, traitement thrombolytique (pour dissoudre les caillots sanguins)

Le traitement de l’embolie pulmonaire débute par le traitement des symptômes. On administre de l’oxygène si les taux d’oxygène sanguins sont bas. Des antalgiques sont administrés pour soulager la douleur. En cas de tension artérielle basse, des liquides sont administrés par voie intraveineuse ; parfois, on donne aussi des médicaments qui élèvent la tension artérielle. Il peut être nécessaire de recourir à une ventilation mécanique (intubation) en cas de développement d’une insuffisance respiratoire.

Anticoagulants

Les anticoagulants sont administrés pour éviter que les thrombus existants augmentent de volume et que d’autres thrombus se forment. Les choix de médicaments comprennent la warfarine ou des anticoagulants plus récents tels que l’apixaban, le rivaroxaban, l’édoxaban et le dabigatran. Cependant, quand on utilise l’édoxaban ou le dabigatran, il faut commencer par administrer un traitement avec l’héparine (par une veine ou par injection sous-cutanée) pendant les 5 à 10 premiers jours avant de pouvoir donner l’édoxaban ou le dabigatran, ce qui implique parfois que la personne doit rester à l’hôpital. Quand on choisit un traitement avec la warfarine, l’héparine et la warfarine sont administrées ensemble pendant les 5 à 10 premiers jours du traitement, puis la warfarine seule est utilisée par la suite.

Un traitement avec la warfarine nécessite des tests sanguins périodiques afin de s’assurer que le sang est assez fluide pour prévenir la formation de caillots sanguins, mais pas trop fluide pour ne pas causer une tendance au saignement (ce qu’on appelle une anticoagulation excessive). La dose de warfarine est fréquemment ajustée d’après les résultats des tests sanguins. De plus, la warfarine interagit avec de nombreux types d’aliments et avec d’autres médicaments, ce qui a pour conséquence que le sang peut devenir trop fluide ou trop épais. En cas d’anticoagulation excessive, une hémorragie grave peut apparaître dans différents organes.

Beaucoup de médicaments peuvent interagir avec la warfarine ; les personnes qui prennent des anticoagulants doivent donc s’assurer de consulter leur médecin avant de prendre tout autre médicament, y compris les médicaments qui peuvent être obtenus sans ordonnance (médicaments en vente libre), tels que paracétamol ou aspirine, préparations phytothérapeutiques et compléments alimentaires. Il se peut également que les aliments riches en vitamine K (qui affecte la coagulation du sang), comme le brocoli, les épinards, le chou frisé et d’autres légumes à feuilles vertes, le foie, le pamplemousse et son jus et le thé vert, doivent être consommés en quantités très mesurées ou évités.

Les anticoagulants plus récents tels que l’apixaban, le rivaroxaban, l’édoxaban et le dabigatran, présentent plusieurs avantages par rapport à l’héparine ou à la warfarine. Comme l’héparine, ces médicaments peuvent se prendre par voie orale, mais ne nécessitent pas de pratiquer des ajustements de dose et de réaliser des tests pour surveiller le degré d’effet anticoagulant. De plus, ces médicaments n’interagissent pas souvent avec les aliments ou avec d’autres médicaments et sont moins susceptibles de causer des types de saignements graves, en comparaison avec la warfarine. Il faut toujours prendre le rivaroxaban avec de la nourriture.

La durée d’administration des anticoagulants est fonction de l’état général de la personne. Si l’embolie pulmonaire est provoquée par un facteur de risque passager, comme une intervention chirurgicale, le traitement est administré pendant 3 mois. S’il s’agit d’un problème persistant, comme un alitement prolongé, ce traitement devra généralement être de 6 à 12 mois ; mais il doit parfois continuer pour toute la vie. Par exemple, les sujets qui ont des embolies pulmonaires récidivantes, souvent dues à des troubles de la coagulation héréditaires ou à un cancer, prennent en général un traitement anticoagulant à vie.

Traitement thrombolytique

Les médicaments thrombolytiques (pour dissoudre les caillots de sang), comme la streptokinase ou l’altéplase, fragmentent et dissolvent les thrombus. Comme ces médicaments peuvent causer des hémorragies dangereuses ou fatales, on n’y a généralement recours que chez les personnes qui semblent en danger de mort à cause de l’embolie pulmonaire. Sauf dans les situations les plus désespérées, ils ne sont généralement pas administrés aux personnes ayant subi une intervention chirurgicale dans les 2 semaines précédentes, en cas de grossesse ou d’accident vasculaire cérébral récent, ou encore en cas de tendance au saignement excessif.

Mesures physiques

Dans certains centres, si une personne semble être en danger de mort par embolie pulmonaire massive, les médecins peuvent tenter de fragmenter l’embole à l’aide d’un cathéter inséré dans l’artère pulmonaire. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire dans certains cas d’embolie pulmonaire grave. L’extraction d’un embole d’une artère pulmonaire peut sauver la vie de la personne. L’intervention chirurgicale peut être également utile pour retirer des thrombus anciens dans l’artère pulmonaire qui entraînent une dyspnée permanente, ainsi qu’une tension élevée dans l’artère pulmonaire (hypertension pulmonaire).

On peut introduire un filtre dans la veine principale de l’abdomen (veine cave inférieure), qui draine le sang des membres inférieurs et du bassin vers le cœur droit. Ce filtre peut être utilisé en cas d’embolies récidivantes malgré un traitement anticoagulant efficace, en cas de contre-indication aux anticoagulants ou si ces médicaments sont source de saignement excessif. Puisqu’en général les thrombus partent des membres inférieurs ou du bassin, le filtre évite leur passage dans l’artère pulmonaire. Les filtres les plus récents sont amovibles. Leur retrait permet de prévenir certaines des complications qui sont susceptibles de survenir lorsque les filtres sont laissés en place de façon permanente.

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