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Pneumothorax

Par Richard W. Light, MD, Vanderbilt University Medical Center

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Un pneumothorax est la présence d’air entre les deux couches de la plèvre (la membrane mince, transparente, à deux couches qui recouvre les poumons et qui tapisse aussi l’intérieur de la paroi thoracique, Présentation des maladies de la plèvre et du médiastin), entraînant un collapsus pulmonaire partiel ou complet.

  • Les symptômes incluent une dyspnée (gêne respiratoire) et une douleur thoracique.

  • Le diagnostic est généralement posé à l’aide d’une radiographie du thorax.

  • Le traitement consiste généralement à drainer l’air avec un tube ou parfois un cathéter en plastique inséré dans le thorax.

Normalement, la pression dans la cavité pleurale est inférieure à celle présente dans les poumons ou à l’extérieur du thorax. Si une perforation se développe et provoque une connexion entre la cavité pleurale et l’intérieur des poumons ou l’extérieur du thorax, de l’air pénètre dans la cavité pleurale jusqu’à ce que les pressions s’égalisent ou que la connexion se ferme. Lorsque de l’air est présent dans la cavité pleurale, le poumon se collabe partiellement. Parfois, une grande partie ou tout le poumon se collabe, ce qui provoque une dyspnée sévère.

Un pneumothorax spontané primitif est un pneumothorax qui survient sans cause apparente chez des personnes sans trouble pulmonaire connu. Un pneumothorax spontané primitif se produit en général lorsqu’une petite zone pulmonaire de moindre résistance (bulle) se rompt. Ce phénomène est plus fréquent chez les hommes de grande taille âgés de moins de 40 ans et qui fument. La plupart des personnes récupèrent totalement. Cependant, le pneumothorax spontané primitif récidive chez jusqu’à 50 % des personnes.

Un pneumothorax spontané secondaire survient chez des personnes ayant une maladie pulmonaire sous-jacente. Ce type de pneumothorax survient le plus souvent lors de la rupture d’une bulle chez une personne âgée atteinte de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), mais survient également avec d’autres maladies pulmonaires, telles que la mucoviscidose, l’asthme, la granulomatose à cellules de Langerhans, la sarcoïdose, un abcès pulmonaire, la tuberculose et la pneumonie à Pneumocystis. Du fait de la maladie pulmonaire sous-jacente, les symptômes et les résultats sont en général moins bons dans la forme spontanée secondaire ; le taux de récidive est proche de celui de la forme spontanée primitive.

Le pneumothorax cataménial est une forme rare de pneumothorax spontané secondaire. Il survient dans les 48 heures suivant le début des menstruations chez les femmes non ménopausées et parfois chez les femmes ménopausées qui prennent des œstrogènes. Du tissu provenant de la paroi utérine (endomètre) se déplace aux poumons par une ouverture dans le diaphragme ou à travers les veines (ce qu’on appelle une endométriose, Endométriose).

Un pneumothorax peut également survenir suite à un traumatisme ou après une procédure médicale invasive responsable d’un passage d’air dans la cavité pleurale, telle que la thoracentèse, la bronchoscopie ou la thoracoscopie ( Pneumothorax traumatique). Les respirateurs peuvent provoquer une hyperpression intra-thoracique (barotraumatisme) qui entraîne un pneumothorax, particulièrement chez les personnes atteintes d’insuffisance respiratoire aiguë grave ( Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)). Des changements de pression du poumon (comme cela se produit chez les plongeurs et les pilotes de ligne) peuvent augmenter le risque de pneumothorax.

Symptômes

Les symptômes varient fortement en fonction de la quantité d’air qui pénètre dans l’espace pleural, du pourcentage de poumon collabé et de l’état de la fonction pulmonaire sous-jacente. Ils peuvent varier depuis une absence de symptômes jusqu’à une dyspnée ou douleur thoracique discrète, une dyspnée grave, un choc ou un arrêt cardiaque potentiellement mortel.

Souvent apparaissent brusquement une douleur thoracique aiguë, une dyspnée et parfois, un accès de toux sèche. La douleur peut être ressentie également au niveau de l’épaule, du cou ou de l’abdomen. Les symptômes tendent à être moins graves si le pneumothorax évolue lentement.

Exception faite d’un pneumothorax très étendu ou qui s’accumule sous tension, entraînant le collapsus des principaux vaisseaux sanguins du thorax (pneumothorax suffocant, Pneumothorax suffocant) les symptômes s’atténuent lorsque l’organisme s’adapte au collapsus pulmonaire, et le poumon commence lentement à se regonfler à mesure que l’air est réabsorbé depuis l’espace pleural.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Radiographie thoracique

Si le pneumothorax est étendu, un examen clinique peut en général confirmer le diagnostic. Avec un stéthoscope, le médecin peut observer qu’une partie du thorax ne transmet pas le bruit normal associé à l’acte respiratoire (murmure vésiculaire), alors qu’à la percussion on perçoit un son creux (tympanique) similaire au bruit d’un tambour. Parfois, de l’air s’accumule sous la peau du thorax et produit des grésillements que l’on peut sentir et entendre en touchant la poitrine.

Une radiographie du thorax montre la poche d’air et le poumon collabé, souligné par le fin feuillet pleural interne. Une radiographie du thorax peut en outre indiquer si la trachée (la grande voie respiratoire située au niveau de la partie antérieure du cou) est déviée latéralement.

Traitement

  • Retrait de l’air

Un pneumothorax spontané primitif de faible importance ne nécessite pas de traitement. Généralement, il n’entraîne pas de troubles respiratoires importants et l’air est réabsorbé après quelques jours. Les gens peuvent recevoir de l’oxygène par le nez ou via un masque facial pour aider à accélérer l’absorption de l’air. La complète résorption de l’air, en cas de pneumothorax étendu, peut demander 2 à 4 semaines ; cependant, l’air peut être plus rapidement résorbé en insérant un cathéter ou un drain thoracique dans le pneumothorax.

Si un pneumothorax spontané primitif est suffisamment volumineux pour rendre la respiration difficile, l’air peut être retiré (aspiré) à l’aide d’une grande seringue fixée à un cathéter en plastique inséré dans le thorax. Le cathéter peut être soit retiré, soit scellé et laissé en place pendant un certain temps, afin de pouvoir retirer l’air en cas de nouvelle accumulation.

Un drain thoracique est utilisé pour drainer l’air, si le cathéter d’aspiration ne fonctionne pas, et en cas de survenue d’un pneumothorax de tout autre type (tel qu’un pneumothorax spontané secondaire ou un pneumothorax traumatique). Le tube est introduit après une incision de la paroi thoracique et est connecté à un système de drainage sinusoïdal étanche avec une valve unidirectionnelle, ce qui lui permet de relâcher l’air et de ne pas le faire rentrer. Il peut être nécessaire de rattacher au tube une pompe d’aspiration, si l’air continue de pénétrer du fait d’une connexion anormale (fistule) entre une voie respiratoire et la cavité pleurale.

Quelquefois, la chirurgie est nécessaire ; un thoracoscope est alors introduit dans la cavité pleurale à travers la paroi thoracique.

Pneumothorax récurrent

Un pneumothorax récidivant peut entraîner une invalidité importante. Une chirurgie peut être réalisée pour prévenir la récidive du pneumothorax. Généralement, l’intervention implique la réparation des zones pulmonaires perforées et la symphyse des feuillets pleuraux interne et externe. Généralement, la chirurgie est réalisée à l’aide d’un thoracoscope vidéo assistée (une sonde optique qui permet au médecin de voir la cavité pleurale, Thoracoscopie). Les personnes qui pourraient avoir besoin de la chirurgie comprennent

  • Les personnes à haut risque (par exemple, les plongeurs et les pilotes d’avion) après un premier épisode de pneumothorax

  • Les personnes qui ont un pneumothorax spontané secondaire (après le premier épisode de pneumothorax, si la personne est en assez bonne santé pour subir une intervention chirurgicale)

  • Les personnes dont le pneumothorax persiste ou récidive pour la seconde fois du même côté

Si une personne ayant un pneumothorax récurrent est en trop mauvaise santé pour tolérer la chirurgie, la cavité pleurale peut être fermée par l’administration d’un mélange à base de talc, ou de doxycycline, par le drain thoracique qui aspire l’air de la cavité. Toutefois, fermer la cavité de cette façon est moins efficace qu’avec la chirurgie. Lorsque l’on procède à la fermeture de cette façon, le pneumothorax finit par se développer de nouveau chez 25 % des personnes. En revanche, lorsqu’une chirurgie est réalisée, le pneumothorax ne se développe à nouveau que chez 5 % des personnes.

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