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Pneumonie nosocomiale et pneumonie associée aux soins de santé

(Pneumonie nosocomiale)

Par Sanjay Sethi, MD, Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine and Vice Chair for Research, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

La pneumonie nosocomiale (pneumonie acquise à l’hôpital) se développe chez les personnes hospitalisées, généralement au bout de 2 jours d’hospitalisation ou plus. La pneumonie associée aux soins de santé se développe chez les personnes qui résident dans des centres de soins ou qui sont en contact avec les milieux médicaux, tels que les centres de dialyse.

  • De nombreux virus, bactéries et même champignons peuvent provoquer une pneumonie chez les personnes hospitalisées ou ayant visité des centres de soins.

  • Le symptôme le plus fréquent est une toux productive, mais une douleur thoracique, des frissons, de la fièvre et un essoufflement sont également des symptômes fréquents.

  • Le diagnostic se fait en auscultant les poumons avec un stéthoscope et en examinant les radiographies du thorax.

  • Des antibiotiques, médicaments antiviraux ou médicaments antifongiques sont utilisés, en fonction du germe le plus susceptible d’être la cause de la pneumonie.

La pneumonie acquise dans un hôpital ou un autre contexte de soins de santé est généralement plus grave que la pneumonie acquise au sein de la communauté, parce que les micro-organismes infectieux ont tendance à être plus agressifs. Ils sont aussi moins susceptibles de répondre aux antibiotiques (ce qu’on appelle résistance) et sont par conséquent plus difficiles à traiter. De plus, les personnes hospitalisées et en centre de soins, ainsi que celles qui sont en contact avec des milieux médicaux, ont généralement tendance à être plus malades, même en dehors de la pneumonie, que celles qui vivent chez elles ; elles sont donc moins capables de lutter contre l’infection.

Causes

Les personnes qui sont hospitalisées et gravement malades, surtout si elles ont besoin de l’aide d’un respirateur (ventilateur mécanique) pour respirer, courent le plus grand risque de contracter une pneumonie. D’autres facteurs de risque comprennent

  • Traitement antérieur aux antibiotiques

  • Maladie coexistante, telle qu’une dysfonction cardiaque, pulmonaire, hépatique ou rénale

  • Âge supérieur à 70 ans

  • Chirurgie abdominale ou thoracique récente

  • Peut-être l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, ésoméprazole, lansoprazole ou pantoprazole) pour le traitement du reflux gastro-œsophagien

  • Affaiblissement, particulièrement chez les résidents en maison de santé

Des organismes qui normalement ne provoquent pas la pneumonie chez les personnes en bonne santé peuvent causer une pneumonie chez les personnes qui sont hospitalisées ou très affaiblies. Beaucoup de ces personnes ont un système immunitaire qui n’est pas en mesure de résister à des attaques infectieuses, même légères. Les micro-organismes les plus probablement en cause dépendent des micro-organismes qui sont les plus répandus dans l’hôpital et parfois dépendent des autres maladies qu’a la personne.

La pneumonie nosocomiale est plus susceptible que la pneumonie communautaire d’être causée par Staphylococcus aureus (particulièrement Staphylococcus aureus résistant à la méticilline [SARM]) ou par Pseudomonas aeruginosa et d’autres bactéries à Gram négatif qui résident normalement dans le tube digestif. Parfois, la pneumonie nosocomiale est causée par Streptococcus pneumoniae, ou par Legionella.

Symptômes

Les symptômes sont généralement les mêmes que ceux de la pneumonie communautaire :

  • Sensation de faiblesse générale (malaise)

  • Toux produisant des expectorations (mucus épais ou décoloré)

  • Essoufflement

  • Fièvre

  • Frissons

  • Douleur thoracique

La pneumonie acquise dans un contexte de soins de santé peut être plus difficile à reconnaître pour les médecins que la pneumonie acquise dans la communauté. Par exemple, beaucoup de personnes qui développent une pneumonie dans un contexte de soins de santé, telles que les personnes âgées, les personnes équipées de tubes respiratoires recevant une ventilation mécanique, celles atteintes de démence et celles qui sont gravement malades, peuvent être incapables de décrire les symptômes tels que les douleurs thoraciques, l’essoufflement et l’affaiblissement. Dans de tels cas, on suspecte souvent une pneumonie sur la base de la fièvre et d’une augmentation de la fréquence respiratoire et du rythme cardiaque.

Le saviez-vous ?

  • La pneumonie acquise à l’hôpital (pneumonie nosocomiale) ou dans un autre contexte de soins de santé tend à être beaucoup plus grave que la forme communautaire.

Diagnostic

  • Évaluation des symptômes par un médecin

  • Radiographie du thorax

On suspecte une pneumonie nosocomiale ou associée aux soins de santé sur la base des symptômes de la personne. Le diagnostic est confirmé par la radiographie du thorax. Des analyses de sang sont effectuées. Cependant, ces méthodes ne sont pas toujours exactes.

Les personnes peuvent être très malades, par conséquent les médecins peuvent avoir besoin d’identifier le micro-organisme qui provoque la pneumonie afin de pouvoir déterminer le meilleur traitement. Pour ces raisons, les médecins ont parfois recours à la bronchoscopie pour confirmer la pneumonie et obtenir un échantillon d’expectorations afin de tenter d’identifier l’organisme. Lors de la bronchoscopie, un tube d’observation souple est inséré dans la trachée et les poumons. Des échantillons de pus, de sécrétions ou même de tissus pulmonaires peuvent être prélevés aux fins d’examen. En l’absence de sécrétions visibles, une zone du poumon peut être lavée avec un liquide, qui pourra ensuite être récupéré aux fins d’analyse (procédure appelée lavage broncho-alvéolaire).

Traitement

  • Antibiotiques

Le traitement se fait avec des antibiotiques qui sont choisis en fonction des organismes qui sont les plus susceptibles d’être la cause et d’après les facteurs de risque spécifiques de la personne concernée. Compte tenu de la gravité de l’infection, les personnes ayant développé une pneumonie alors qu’elles résidaient en maison de santé sont souvent traitées à l’hôpital. Les personnes qui sont gravement malades peuvent être hospitalisées dans une unité de soins intensifs et parfois placées sous respirateur. Les traitements incluent les antibiotiques par voie intraveineuse, de l’oxygène et des perfusions de liquides par voie intraveineuse.

Il existe plusieurs médicaments qui peuvent être utilisés, y compris les suivants :

  • Amikacine

  • Aztréonam

  • Céfépime

  • Ceftazidime

  • Gémifloxacine

  • Imipénem plus cilastatine

  • Lévofloxacine

  • Méropénème

  • Moxifloxacine

  • Pipéracilline plus tazobactam

  • Tobramycine

Ces médicaments sont administrés isolément ou combinés à la vancomycine si les médecins suspectent que la personne a un SARM.

Questions de fin de vie en cas de pneumonie grave

Parce que certaines personnes qui vivent en centres de soins sont très malades, la pneumonie peut être extrêmement grave. Pour pouvoir traiter la pneumonie avec les traitements les plus puissants disponibles, les médecins font habituellement transférer les résidents des centres de soins vers l’hôpital. Cependant, la pneumonie est souvent fatale malgré ce traitement, et le traitement lui-même peut être difficile à tolérer, en particulier si un respirateur mécanique est nécessaire. Les personnes dont l’espérance de vie est jugée courte pourraient ne pas souhaiter recevoir ce traitement agressif. Les personnes atteintes d’affections graves ou en phase terminale doivent discuter avec leurs médecins et les membres de leur famille quant à leurs souhaits concernant le traitement de la pneumonie dès leur entrée en centre de soins.

Pronostic

En dépit d’un traitement optimal, environ 25 à 50 % des personnes atteintes de pneumonie nosocomiale décèdent. Chez les personnes qui ont une pneumonie associée aux soins de santé, le risque de décès dépend en partie du besoin d’hospitalisation. Parmi les personnes qui ont besoin d’être hospitalisées pour des soins, le risque de décès varie entre 13 % et 41 %. Le risque est plus faible chez les personnes qui ne nécessitent pas d’hospitalisation. Il peut être difficile de déterminer si la mort est due à une maladie sous-jacente ou à la pneumonie elle-même.

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