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Toux chez l’adulte

Par Noah Lechtzin, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

La toux est une expulsion d’air des poumons subite et explosive. C’est l’une des causes les plus fréquentes de consultation chez le médecin. La toux va libérer les voies respiratoires des corps étrangers qui s’y trouvent et protéger les poumons contre les particules inhalées. Les personnes peuvent tousser à dessein (volontairement) ou spontanément (involontairement).

Il y a plusieurs types de toux. Une toux peut être sèche (non productive), ou elle peut être productive lorsqu’elle produit du sang ou des expectorations (également appelées mucosités). Les expectorations sont constituées de mucus, de débris et de cellules éjectés des poumons. Elles peuvent être claires, jaunes, vertes, ou comporter des traces de sang.

Les personnes qui toussent très fort peuvent entraîner une élongation des muscles des côtes ou du cartilage, provoquant une douleur thoracique, en particulier quand elles respirent, se déplacent ou toussent de nouveau. La toux peut être épuisante et gêner le sommeil. Cependant, si la toux se développe lentement sur plusieurs décennies, comme cela se produit chez certains fumeurs, il est possible que la personne ne s’en rende quasiment plus compte.

Causes

La toux survient en réponse à une irritation des voies respiratoires. Les causes probables de la toux varient selon que la toux a duré moins de 3 semaines (toux aiguë) ou plus de 3 semaines (toux chronique).

Causes fréquentes

Pour la toux aiguë, les causes les plus fréquentes sont :

  • Une infection des voies respiratoires supérieures (IVRS), y compris la bronchite aiguë

  • Une rhinorrhée ou écoulement rétronasal (drainage des sécrétions du nez dans la gorge ou dans le pharynx)

  • Une poussée de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

  • Pneumonie

Les causes les plus fréquentes de la toux chronique sont les suivantes :

  • Bronchite chronique

  • Écoulement post-nasal

  • Irritation des voies respiratoires qui persiste après la résolution de l’infection respiratoire

  • Reflux gastro-œsophagien

Causes moins fréquentes

Pour la toux aiguë, les causes moins fréquentes comprennent :

  • Un caillot sanguin dans les poumons (embolie pulmonaire).

  • Insuffisance cardiaque

  • Un corps étranger (comme un morceau de nourriture) qui a été inhalé (aspiré)

Cependant, les personnes qui inhalent accidentellement quelque chose savent généralement pourquoi ils toussent et en informent leur médecin, sauf s’ils souffrent de démence, ont eu un accident vasculaire cérébral, ou souffrent d’un autre trouble qui entraîne des difficultés pour communiquer.

Pour la toux chronique, les causes moins fréquentes comprennent :

  • L’utilisation de médicaments pour contrôler la tension artérielle, appelés inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ( Médicaments antihypertenseurs)

  • Cancer du poumon

  • Tuberculose

  • Des infections mycosiques dans les poumons

Les personnes qui sont atteintes de démence ou ont eu un accident vasculaire cérébral ont souvent des troubles de la déglutition. En conséquence, elles peuvent aspirer de petites quantités d’aliments et de boisson, de salive, ou le contenu de l’estomac dans leur trachée. Ces personnes peuvent aspirer de manière répétée de petites quantités de ces matières à l’insu de leur soignant, et peuvent alors développer une toux chronique.

L’asthme peut provoquer une toux. Dans de rares cas, le principal symptôme de l’asthme est une toux plutôt qu’un sifflement. Ce type d’asthme est appelé variante d’asthme avec toux.

Évaluation

Toutes les toux n’exigent pas une visite immédiate chez le médecin. Les informations suivantes peuvent aider les personnes à décider si l’évaluation d’un médecin est nécessaire et les aider à savoir à quoi s’attendre lors de l’évaluation.

Signes avant-coureurs

Chez les personnes atteintes d’une toux, certains symptômes et caractéristiques sont préoccupants. Ceux-ci incluent

  • Essoufflement

  • Toux sanglante

  • Perte de poids

  • Fièvre durant plus d’une semaine environ

  • Facteurs de risque de la tuberculose, comme une exposition à la tuberculose, une infection au VIH ou la prise de corticoïdes

  • Facteurs de risque d’infection au VIH, comme des activités sexuelles à risque élevé ou l’utilisation de drogues illicites par injection

Quand consulter un médecin

Les personnes qui présentent des signes avant-coureurs doivent consulter immédiatement, sauf si les signes en question ne concernent qu’une perte de poids. Ensuite, un retard d’une semaine ou deux n’est pas préjudiciable. Les personnes qui ont inhalé quelque chose doivent également consulter un médecin immédiatement.

Les personnes ayant une toux aiguë, mais aucun signe avant-coureur peuvent attendre quelques jours pour voir si la toux s’arrête ou devient moins sévère, surtout si elles ont également le nez pris et un mal de gorge, ce qui suggère que la cause peut être une IVRS.

Les personnes qui ont eu une toux chronique, mais aucun signe avant-coureur devraient consulter un médecin à un moment donné, mais un retard d’une semaine ou deux ne sera pas probablement nocif.

Que fait le médecin

Le médecin pose d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux de la personne. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Les observations issues des antécédents médicaux et de l’examen clinique suggèrent souvent la cause de la toux et les examens à pratiquer ( Certaines causes et caractéristiques de la toux).

Certains résultats évidents sont moins utiles pour établir un diagnostic car ils peuvent se produire dans divers troubles qui provoquent la toux. Par exemple, le fait que les expectorations soient de couleur jaune ou verte, ou qu’elles soient épaisses ou minces, ne permet pas de distinguer une infection bactérienne d’autres causes possibles. Un sifflement peut se produire avec la bronchite, l’asthme ou d’autres troubles. Une toux qui produit du sang peut être causée par une bronchite, la tuberculose ou un cancer du poumon.

Certaines causes et caractéristiques de la toux

Cause

Caractéristiques fréquentes*

Examens

Aiguë (d’une durée inférieure à 3 semaines)

Une infection des voies respiratoires supérieures, y compris la bronchite aiguë

Un écoulement nasal, un nez encombré avec des muqueuses (tissus qui tapissent le nez) rouges

Mal de gorge et sensation de malaise

Un examen médical

Pneumonie

Une fièvre, une sensation de maladie, une toux qui produit des expectorations (toux productive) et un essoufflement

Apparition soudaine d’une douleur thoracique aiguë qui s’aggrave lors de la prise de respirations profondes

Certains bruits anormaux à la respiration, entendus au stéthoscope

Une radiographie du thorax

Pour les personnes qui sont gravement malades ou qui tombent malades pendant une hospitalisation, les cultures d’expectorations et de sang

Rhinorrhée (due à une allergie, un virus ou des bactéries)

Céphalées, maux de gorge et congestion nasale avec une muqueuse pâle et enflée

Nausées

Parfois, un écoulement visible à l’arrière de la gorge

Un examen clinique suffit généralement

Parfois, des antihistaminiques et des médicaments décongestionnants sont utilisés pour voir si les symptômes disparaissent

Une poussée de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Un sifflement, un essoufflement et une respiration à lèvres pincées

La toux produit souvent des expectorations

Chez les personnes présentant déjà une BPCO

Un examen médical

Parfois, une radiographie du thorax et des examens pour évaluer dans quelle mesure les poumons fonctionnent bien (épreuves fonctionnelles respiratoires, Épreuves fonctionnelles respiratoires)

Un corps étranger

Une toux qui commence subitement chez des personnes souffrant d’un trouble qui interfère avec la communication, la déglutition, ou les deux

Pas de symptôme d’une infection des voies respiratoires supérieures

Chez des personnes qui se sentent bien par ailleurs

Une radiographie du thorax

Bronchoscopie ( Bronchoscopie)

Embolie pulmonaire (obstruction soudaine d’une artère du poumon, en général par un caillot sanguin)

Apparition soudaine d’une douleur thoracique aiguë qui s’aggrave en général lors de l’inhalation

Essoufflement

Une accélération du rythme cardiaque et une respiration rapide sont souvent observées

Souvent, des facteurs de risque d’embolie pulmonaire, comme un cancer, une immobilité (résultant d’un alitement), la formation de caillots sanguins dans les jambes, la grossesse, l’utilisation de pilules pour la contraception (contraceptifs oraux) ou d’autres médicaments contenant des œstrogènes, une chirurgie ou une hospitalisation récente, ou encore des antécédents familiaux de la maladie

Des examens d’imagerie pulmonaire spécialisés, comme l’angiographie par TDM, la scintigraphie pulmonaire de perfusion et ventilation (dite scintigraphie V/Q) ou l’angiographie pulmonaire

Une insuffisance cardiaque

Un essoufflement qui s’aggrave en position couchée ou qui apparaît 1 à 2 heures après l’endormissement

Habituellement, des bruits entendus au stéthoscope suggérant la présence de liquide dans les poumons

En général, gonflement (œdème) dans les jambes

Une radiographie du thorax

Parfois, une analyse de sang pour mesurer une substance, appelée peptide cérébral natriurétique (PCN), qui est produite lorsque le cœur est surchargé

Parfois une échocardiographie

Chronique (d’une durée supérieure à 3 semaines)

Une bronchite chronique (chez les fumeurs)

Une toux productive intervenant la plupart des jours du mois ou pendant plus de trois mois de l’année sur 2 années consécutives

Fréquents raclements de gorge et essoufflement

Pas de nez bouché ni de mal de gorge

Chez les personnes présentant une BPCO confirmée

Une radiographie du thorax

Examens visant à évaluer dans quelle mesure les poumons fonctionnent bien

Rhinorrhée (généralement due à une allergie)

Céphalées, maux de gorge et congestion nasale avec une muqueuse pâle et enflée

Parfois, un écoulement visible à l’arrière de la gorge

Parfois uniquement lors de l’examen par un médecin

Parfois, des antihistaminiques et des médicaments décongestionnants sont utilisés pour voir si les symptômes disparaissent

Parfois, test d’allergie

Reflux gastro-œsophagien

Douleur brûlante à la poitrine (brûlure d’estomac) ou à l’abdomen qui tend à s’aggraver après avoir mangé certains aliments, lors de la pratique d’exercice ou en position couchée

Un goût amer, surtout au réveil

Enrouement

Sifflement

Une toux qui se produit dans le milieu de la nuit ou tôt le matin

Parfois, aucun symptôme en dehors de la toux

Parfois uniquement lors de l’examen par un médecin

Parfois, des médicaments qui suppriment l’acide, par exemple un antihistaminique H2 ou un inhibiteur de la pompe à protons, pour voir si les symptômes disparaissent

Parfois, insertion d’un tube d’observation souple dans l’œsophage et l’estomac (endoscopie)

Parfois, placement d’une sonde dans l’œsophage pour surveiller l’acidité (pH) pendant 24 heures

Variante d’asthme avec toux

Une toux qui semble se produire après divers déclencheurs, tels que l’exposition au pollen ou à un autre allergène, au froid, ou à l’exercice clinique

Possiblement sifflement et essoufflement

Épreuves fonctionnelles respiratoires

Parfois, des bronchodilatateurs (médicaments qui élargissent les voies respiratoires), comme l’albutérol, sont utilisés pour voir si les symptômes disparaissent

Une irritation des voies respiratoires qui demeure après la résolution de l’infection des voies respiratoires

Une toux sèche, non productive, qui survient immédiatement après une infection des voies respiratoires

Pas de nez bouché ni de mal de gorge

Une radiographie du thorax

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA)

Une toux sèche, persistante

Utilisation d’un inhibiteur de l’ECA (la toux peut se développer quelques jours ou quelques mois après le début du traitement)

Arrêt de l’inhibiteur de l’ECA pour voir si les symptômes disparaissent

Aspiration

Toux grasse après avoir mangé ou bu, troubles de la déglutition visibles, ou les deux

Chez les personnes qui ont eu un accident vasculaire cérébral ou un autre trouble qui entraîne des difficultés de communication (par exemple, une démence)

Une radiographie du thorax

Parfois, des tests de la déglutition au rayon X (pharyngographie modifiée au baryum)

Bronchoscopie

Une tumeur pulmonaire

Une toux qui produit parfois du sang

Perte de poids, fièvre et sueurs nocturnes

Ganglions lymphatiques dans le cou hypertrophiés, fermes et indolores

Une radiographie du thorax

Souvent TDM du thorax

Souvent bronchoscopie

Tuberculose ou infections mycosiques

Une toux qui produit parfois du sang

Perte de poids, fièvre et sueurs nocturnes

Exposition à une personne souffrant de la tuberculose

La résidence dans, ou le voyage vers, une région où la tuberculose ou les infections pulmonaires mycosiques sont fréquentes

Présence d’une infection au VIH ou facteurs de risque d’infection au VIH ( Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : Transmission de l’infection)

Une radiographie du thorax

Tests cutanés et, en cas de résultat positif, examen et culture des expectorations

Parfois TDM du thorax

*Les caractéristiques sont les symptômes et les résultats de l’examen clinique. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes.

Ces causes sont rares.

TDM = tomodensitométrie

Tests

La nécessité des tests dépend de ce que les médecins trouvent au cours de l’anamnèse et de l’examen physique, en particulier si des signes avant-coureurs sont présents.

Si les personnes présentent des signes avant-coureurs, les examens comprennent généralement

  • Mesure du taux d’oxygène dans le sang via un capteur placé au bout du doigt (procédé appelé oxymétrie de pouls).

  • Une radiographie du thorax

Des tests cutanés, une radiographie du thorax et parfois une tomodensitométrie (TDM) du thorax et un examen avec culture d’un échantillon d’expectorations pour détecter la tuberculose et des analyses de sang pour dépister l’infection au VIH sont également effectués si la personne a perdu du poids ou présente des facteurs de risque de ces troubles.

Si aucun signe avant-coureur n’est présent, les médecins peuvent souvent établir un diagnostic sur la base des antécédents et de l’examen clinique, et commencer le traitement sans faire d’examen. Chez certaines personnes, l’examen suggère un diagnostic, mais des analyses sont effectuées pour le confirmer ( Certaines causes et caractéristiques de la toux).

Si l’examen ne suggère pas de cause pour la toux et qu’aucun signe avant-coureur n’est présent, de nombreux médecins essaient de donner aux personnes un médicament pour traiter l’une des deux causes de toux fréquentes :

  • L’association d’un antihistaminique et d’un décongestionnant ou un corticoïde nasal en vaporisateur (pour les rhinorrhées)

  • Un inhibiteur de pompe à proton ou un antihistaminique H2 (pour le reflux gastro-œsophagien)

Si ces médicaments soulagent la toux, des tests supplémentaires ne sont généralement pas nécessaires. Si la toux n’est pas soulagée, les médecins procèdent généralement aux tests dans l’ordre suivant jusqu’à ce qu’un test suggère un diagnostic :

  • Une radiographie du thorax

  • Épreuves fonctionnelles respiratoires pour dépister un asthme

  • TDM des sinus pour dépister les troubles des sinus

  • Placement d’un capteur d’acide dans l’œsophage pour détecter le reflux gastro-œsophagien

Si la personne a une toux chronique, les médecins font généralement une radiographie du thorax. Si la toux produit du sang, les médecins envoient généralement un échantillon d’expectorations au laboratoire. Au laboratoire, les techniciens essaient de faire croître des bactéries dans l’échantillon (mise en culture d’expectorations) et utilisent un microscope pour examiner l’échantillon à la recherche de cellules cancéreuses (cytologie). Souvent, si les médecins soupçonnent un cancer du poumon (par exemple, chez les personnes d’âge moyen ou plus âgées qui ont fumé pendant une longue période et qui ont perdu du poids ou présentent d’autres symptômes généraux), ils procèdent aussi à une TDM du thorax et parfois à une bronchoscopie.

Traitement

La meilleure façon de traiter la toux est de traiter la maladie sous-jacente. Par exemple, des antibiotiques peuvent être utilisés pour la pneumonie, et les inhalateurs contenant des médicaments qui élargissent les voies respiratoires (bronchodilatateurs) ou des corticoïdes peuvent être utilisés pour la BPCO ou l’asthme. En général, étant donné que la toux joue un rôle important pour éliminer les expectorations et nettoyer les voies respiratoires, elle ne doit pas être calmée. Toutefois, si la toux est sévère, si elle perturbe le sommeil ou si elle a certaines causes, divers traitements peuvent être tentés.

Il existe deux approches de base pour les personnes qui toussent :

  • Les antitussifs (thérapie antitussive), qui réduisent le besoin de tousser

  • Les expectorants, qui sont destinés à fluidifier le mucus qui obstrue les voies respiratoires dans les poumons et à rendre le mucus plus facile à expectorer (mais la preuve de l’efficacité fait défaut)

Antitussifs

Les antitussifs incluent ce qui suit.

Tous les opiacés sont antitussifs parce qu’ils réduisent la réactivité du centre de la toux dans le cerveau. La codéine est l’opiacé le plus couramment utilisé dans la toux. La codéine et d’autres antitussifs opiacés peuvent provoquer des nausées, des vomissements et une constipation, et peuvent également induire une dépendance. Ils peuvent également entraîner une somnolence, particulièrement lorsqu’une personne prend d’autres médicaments susceptibles de diminuer la concentration (tels que l’alcool, les sédatifs, les somnifères, les antidépresseurs ou certains antihistaminiques). Par conséquent, les opiacés ne sont pas toujours sûrs et les médecins les réservent généralement pour des situations particulières, comme une toux qui persiste malgré d’autres traitements et qui perturbe le sommeil.

Le dextrométhorphane est lié à la codéine mais n’est pas techniquement un opioïde. Il inhibe également le centre de la toux dans le cerveau. Le dextrométhorphane est l’ingrédient actif de nombreux médicaments contre la toux, en vente libre et sur ordonnance. Il n’induit pas de dépendance et, lorsqu’il est utilisé correctement, provoque peu de somnolence. Cependant, il fait souvent l’objet d’abus par les personnes, en particulier les adolescents, car à fortes doses, il provoque l’euphorie. La surdose provoque des hallucinations, une agitation et parfois un coma. La surdose est particulièrement dangereuse pour les personnes qui prennent des médicaments pour la dépression appelés inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ( Traitement pharmacologique).

Le benzonatate est un anesthésique local pris par voie orale. Il engourdit les récepteurs dans les poumons qui répondent à l’étirement, rendant ainsi les poumons moins sensibles à l’irritation qui provoque la toux.

Certaines personnes, notamment celles qui émettent de grandes quantités d’expectorations, devraient limiter l’utilisation de médicaments antitussifs.

Les expectorants

Certains médecins recommandent les expectorants (parfois appelés mucolytiques) pour aider à fluidifier le mucus en rendant les sécrétions bronchiques moins visqueuses, ce qui facilite leur élimination. Les expectorants ne suppriment pas la toux et la preuve de l’efficacité réelle de ces médicaments fait défaut. Les expectorants les plus couramment utilisés sont des préparations en vente libre qui contiennent de la guaïfénésine. Les médecins peuvent prescrire une solution saturée d’iodure de potassium pour liquéfier le mucus. Une faible dose de sirop d’ipéca peut s’avérer utile chez les enfants, surtout chez ceux souffrant de croup.

Chez les personnes atteintes de mucoviscidose, la dornase alfa (désoxyribonucléase humaine recombinante I à inhaler) peut être utilisée pour fluidifier les sécrétions mucopurulentes résultant des infections respiratoires chroniques. Ce médicament ne semble pas avoir d’effet chez les personnes atteintes de bronchite chronique.

En outre, l’inhalation d’une solution saline (salée) ou l’inhalation d’acétylcystéine (jusqu’à quelques jours) permet parfois de fluidifier le mucus trop épais et gênant.

Autres médicaments

Les antihistaminiques, qui assèchent les voies respiratoires, ont une efficacité faible, voire nulle, dans le traitement de la toux, sauf lorsqu’elle est due à une allergie impliquant le nez, la gorge et la trachée. Quand la toux résulte d’autres causes comme la bronchite, l’action asséchante des antihistaminiques peut être dangereuse car les sécrétions respiratoires deviennent épaisses et plus difficiles à éliminer.

Les décongestionnants (tels que la phényléphrine), qui permettent de soulager une congestion nasale, sont uniquement utiles en cas de toux provoquée par une rhinorrhée (écoulement rétronasal).

Autres traitements :

Les inhalations de vapeur (par exemple, avec un nébuliseur) sont communément considérées comme permettant de diminuer la toux. D’autres traitements topiques, tels que des pastilles contre la toux, sont aussi très populaires mais il n’existe aucune preuve convaincante que ces autres traitements soient efficaces.

Points-clés

  • La plupart des toux sont causées par des infections respiratoires mineures ou une rhinorrhée.

  • Les signes avant-coureurs chez les personnes atteintes d’une toux comprennent l’essoufflement, une toux sanglante, une perte de poids et une fièvre qui dure plus d’une semaine environ.

  • Le médecin peut, en général, poser le diagnostic en se basant sur les antécédents médicaux et l’examen clinique.

  • Les médicaments (antitussifs et expectorants) doivent être utilisés pour traiter la toux seulement lorsqu’ils sont appropriés – par exemple, un antitussif seulement lorsque la toux est sévère ou lorsque le médecin le recommande.

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