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Cancer du poumon

(carcinome pulmonaire)

Par Anne S. Tsao, MD, Associate Professor and Director, Mesothelioma Program; Director, Thoracic Chemo-Radiation Program, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center

  • Le tabagisme est la cause la plus fréquente de cancer du poumon.

  • Un symptôme fréquent en est une toux persistante ou un changement dans les caractéristiques d’une toux chronique.

  • La radiographie du thorax peut détecter la plupart des cancers du poumon, mais des examens d’imagerie complémentaires et des biopsies sont nécessaires.

  • La chirurgie, la chimiothérapie, les agents à cible définie et la radiothérapie peuvent tous être utilisés pour traiter le cancer du poumon.

Le cancer du poumon est la première cause de décès par cancer chez les hommes et les femmes. Il survient plus fréquemment entre 45 et 70 ans, et dans les dernières décennies, il est devenu plus fréquent chez les femmes à cause de l’augmentation du tabagisme féminin.

Un cancer pulmonaire primitif est un cancer qui trouve son origine dans les cellules pulmonaires. Un cancer pulmonaire primitif peut naître dans les voies respiratoires de grand diamètre qui partent de la trachée pour apporter de l’air aux poumons (bronches) ou dans les petits sacs d’air du poumon (alvéoles).

Un cancer pulmonaire métastatique est un cancer qui s’est disséminé aux poumons à partir d’autres parties de l’organisme (le plus fréquemment le sein, le côlon, la prostate, les reins, la thyroïde, l’estomac, le col de l’utérus, le rectum, les testicules, les os ou la peau).

Il existe deux principales catégories de cancer du poumon primitif :

  • Cancer du poumon non à petites cellules : ce type de cancer représente 85 à 87 % des cancers du poumon. Ce cancer se développe plus lentement que le cancer du poumon à petites cellules. Néanmoins, dans 40 % des cas, au moment du diagnostic, le cancer est disséminé à d’autres parties du corps, en dehors du thorax. Les types de cancer du poumon non à petites cellules les plus fréquents sont le cancer épidermoïde, l’adénocarcinome et le cancer à grandes cellules.

  • Cancer du poumon à petites cellules : parfois appelé cancer à grain d’avoine, il représente environ 13 à 15 % des cancers du poumon. Il est très agressif et se propage rapidement. La plupart du temps, au moment du diagnostic, le cancer est métastasé à d’autres parties du corps.

Les cancers du poumon rares incluent :

Décès dus au cancer du poumon

De tous les cancers, le cancer du poumon est la cause la plus fréquente de décès chez les hommes et les femmes. Le nombre de décès dus au cancer du poumon a diminué chez les hommes et semble se stabiliser ou diminuer chez les femmes, après avoir augmenté pendant plusieurs décennies. Ces tendances reflètent une diminution du nombre de fumeurs au cours des 30 dernières années. En 2014, on estime à plus de 158 000 le nombre de personnes décédées d’un cancer du poumon, soit environ 86 000 hommes et 72 000 femmes. Ce chiffre représente 27 % environ du nombre total de décès dus au cancer.

Causes

Le tabagisme est la première cause de cancer ; il est responsable d’environ 85 % des cancers du poumon. Le risque de développer un cancer du poumon varie en fonction de nombre de cigarettes fumées ainsi que du nombre d’années de tabagisme. Cependant, certains gros fumeurs ne développent pas de cancer du poumon. Chez les personnes qui cessent de fumer, le risque de développer un cancer du poumon diminue, mais les anciens fumeurs auront tout de même encore un risque plus élevé de développer un cancer du poumon que les personnes qui n’ont jamais fumé.

Environ 15 à 20 % des personnes qui développent un cancer du poumon n’ont jamais fumé, ou n’ont fumé que très peu. On ignore la raison pour laquelle ces personnes développent un cancer du poumon, mais certaines mutations génétiques pourraient en être la cause.

D’autres facteurs de risque possibles comprennent la pollution de l’air, l’exposition à la fumée de cigare et le tabagisme passif, et l’exposition à des agents carcinogènes comme l’amiante, les radiations, le radon, l’arsenic, les chromates, le nickel, les éthers de chlorométhyle, les hydrocarbures aromatiques polycycliques, le gaz moutarde, ou les émissions de four à coke rencontrés ou respirés au travail, et l’utilisation exclusive de feux ouverts pour la cuisine et le chauffage. Le risque de cancer pulmonaire est accru chez les fumeurs exposés à ces substances.

Le fait que l’exposition au radon domestique augmente le risque de cancer du poumon, et dans quelle mesure, fait l’objet de controverses. Cependant, certains rapports suggèrent que l’exposition au radon est un facteur de risque pour le cancer du poumon.

Dans de rares cas, les cancers du poumon, essentiellement l’adénocarcinome et le carcinome bronchiolo-alvéolaire (un type d’adénocarcinome) surviennent chez des personnes dont les poumons ont été lésés par d’autres maladies pulmonaires, telles que la tuberculose. Par ailleurs, la consommation excessive de suppléments en bêta-carotène peut augmenter le risque de cancer du poumon chez les fumeurs.

Le saviez-vous ?

  • Bien que le tabagisme provoque la plupart des cas, les personnes qui n’ont jamais fumé peuvent tout de même développer un cancer du poumon.

Symptômes

Les symptômes de cancer du poumon dépendent de son type, de sa localisation et de la façon dont il se propage dans les poumons, aux zones proches des poumons ou à toute autre partie de l’organisme. Certaines personnes ne présentent aucun symptôme au moment du diagnostic.

L'un des symptômes les plus fréquents est une toux persistante ou, chez les personnes qui ont une toux chronique, un changement dans le caractère de la toux. Certaines peuvent présenter une toux sanglante ou des expectorations contenant des traces de sang (hémoptysie). Dans de rares cas, le cancer du poumon se développe et envahit un vaisseau sanguin sous-jacent, ce qui entraîne un saignement important.

Les autres symptômes non spécifiques du cancer du poumon comprennent une perte de l’appétit, un amaigrissement, une fatigue, une douleur thoracique et une faiblesse généralisée.

Complications d’un cancer du poumon

Le cancer du poumon peut entraîner des sifflements expiratoires dus au rétrécissement des voies respiratoires. L’obstruction par une tumeur d’une voie respiratoire peut entraîner le collapsus de la partie de poumon ventilée par celle-ci ; cette maladie est appelée atélectasie. D’autres conséquences de l’obstruction d’une voie respiratoire sont la dyspnée (gêne respiratoire) et la pneumonie, qui est caractérisée par une toux, une fièvre et une douleur thoracique.

Si la tumeur se développe dans la paroi thoracique, elle peut causer une douleur thoracique persistante. Du liquide contenant des cellules cancéreuses peut s’accumuler dans l’espace compris entre les poumons et la paroi thoracique (une pathologie appelée épanchement pleural malin). La présence de liquide en grande quantité peut provoquer une dyspnée (gêne respiratoire). Si le cancer s’étend au travers des poumons, les taux d’oxygène sanguins s’abaissent, entraînant un essoufflement puis finalement une dilatation du cœur droit, et une éventuelle insuffisance cardiaque (un trouble appelé cœur pulmonaire).

Le cancer du poumon peut envahir certaines fibres nerveuses du cou, ce qui provoque un affaissement des paupières, un rétrécissement pupillaire et une transpiration réduite d’un côté du visage. Ces symptômes définissent le syndrome de Horner. Les cancers situés dans la partie supérieure des poumons peuvent envahir les fibres nerveuses des membres supérieurs, ce qui rend l’épaule ou le bras douloureux, engourdi et faible. Les tumeurs ainsi localisées sont appelées tumeurs de Pancoast. Lorsque la tumeur grossit dans les nerfs du centre du thorax, les nerfs du larynx peuvent être endommagés, ce qui provoque un enrouement, tandis que lorsque les nerfs du diaphragme sont endommagés, la personne présente un essoufflement et un faible taux d’oxygène dans le sang.

Le cancer du poumon peut se développer dans l’œsophage ou à proximité, ce qui peut rendre la déglutition difficile et douloureuse.

Le cancer pulmonaire peut envahir le cœur ou la région thoracique moyenne (médiastinale), ce qui provoque des troubles du rythme cardiaque, une obstruction du flux sanguin cardiaque ou l’apparition de liquide dans la membrane séreuse autour du cœur (péricarde).

Le cancer peut se développer à l’intérieur de l’une des grosses veines du thorax (la veine cave supérieure) ou la comprimer. Cette affection s’appelle syndrome de la veine cave supérieure. L’obstruction de la veine cave supérieure occasionne un flux sanguins rétrograde vers d’autres veines de la partie supérieure de l’organisme. Les veines de la paroi thoracique se dilatent. Le visage, le cou et la partie supérieure du thorax, y compris les seins, enflent, deviennent douloureux et prennent une couleur pourpre. Il peut survenir également une dyspnée, des céphalées, une modification de la vision, des vertiges et une somnolence. Ces symptômes s’aggravent généralement lorsque la personne se penche en avant ou s’allonge.

De plus, le cancer du poumon peut se disséminer par la circulation sanguine dans d’autres parties de l’organisme, le plus fréquemment le foie, le cerveau, les surrénales, la moelle épinière ou les os. La dissémination du cancer du poumon peut survenir aux stades précoces de la maladie, en particulier en cas de cancer à petites cellules. Avant même que n’importe quel symptôme respiratoire apparaisse, d’autres types de symptômes surviennent, tels que des céphalées, une confusion mentale, des convulsions et des douleurs osseuses ; ce qui rend le diagnostic précoce plus compliqué.

Les syndromes paranéoplasiques, conséquence du cancer, se développent loin du cancer, par exemple au niveau des fibres nerveuses et des muscles. De tels syndromes sont indépendants de la taille du cancer du poumon ou de sa localisation, et n’indiquent pas une dissémination du cancer en dehors du thorax. Ils sont plutôt induits par des substances produites par le cancer (telles que des hormones, des cytokines et plusieurs autres protéines). Les effets paranéoplasiques fréquents du cancer du poumon incluent

Diagnostic

  • Imagerie

  • Examen microscopique des cellules tumorales

  • Analyse génétique de la tumeur

  • Stadification

Les médecins suspectent un cancer du poumon quand une personne, surtout si elle fume, signale une toux persistante ou qui s’aggrave, d’autres symptômes pulmonaires (tels qu’essoufflement ou expectorations teintées de sang) ou une perte de poids.

Imagerie

Une radiographie thoracique est généralement le premier test. La radiographie thoracique peut détecter la plupart des tumeurs pulmonaires, mais peut ne pas mettre en évidence celles de petite taille. Parfois, une anomalie sur une radiographie du thorax réalisée pour d’autres motifs (par exemple, avant une chirurgie), apporte au médecin le premier indice, bien qu’une telle anomalie ne constitue pas une preuve de cancer.

Une tomodensitométrie (TDM) peut être ensuite réalisée. La TDM montre des motifs caractéristiques qui peuvent permettre aux médecins d’établir le diagnostic. Elle peut aussi mettre en évidence de petites tumeurs qui ne sont pas visibles sur la radiographie du thorax et révéler si les ganglions lymphatiques à l’intérieur de la poitrine sont hypertrophiés.

De nouvelles techniques, telles que la tomographie par émission de positrons (TEP) et un type particulier de TDM, appelée TDM spiralée permettent encore d’améliorer la détection des cancers de petite taille. Les oncologues (médecins qui se spécialisent dans le traitement des personnes atteintes de cancer) utilisent souvent des appareils TEP-TDM, qui combinent les technologies TEP et TDM dans une seule machine, afin d’évaluer les personnes chez qui l’on suspecte un cancer. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également être utilisée si la TDM ou la TDM-TEP ne donnent pas suffisamment d’informations aux médecins.

Examen microscopique

En général, un examen microscopique du parenchyme pulmonaire, provenant de la zone dont on suspecte qu’elle est cancéreuse, est essentiel pour affirmer le diagnostic. Parfois, un échantillon d’expectorations suffit pour l’analyse (cytologie des expectorations). Si le cancer a provoqué un épanchement pleural malin, la ponction et l’analyse du liquide pleural peuvent être suffisantes. En général, cependant, les médecins ont besoin d’obtenir un échantillon de tissu provenant directement de la tumeur. Une bronchoscopie est fréquemment réalisée pour obtenir cet échantillon de tissu. Les voies respiratoires de la personne sont directement observées et des échantillons de la tumeur peuvent être obtenus.

Si le cancer est trop éloigné des voies respiratoires principales, et que le bronchoscope ne peut l’atteindre, les médecins peuvent réaliser un prélèvement pulmonaire transcutané à l’aide d’une aiguille ; cet examen est appelé biopsie percutanée. Parfois, le prélèvement n’est possible que par un acte chirurgical appelé thoracotomie. Les médecins peuvent aussi pratiquer une médiastinoscopie, procédure dans laquelle ils prélèvent et examinent des échantillons de ganglions lymphatiques hypertrophiés (biopsie) provenant du centre du thorax afin de déterminer si l’inflammation ou le cancer est responsable de l’hypertrophie.

Analyse génétique

Les médecins effectuent des tests génétiques sur l’échantillon de tissu afin de déterminer si le cancer de la personne est causé par une mutation qui peut être traitée avec des médicaments qui ciblent les effets de la mutation.

Stadification

Une fois le cancer identifié au microscope, les médecins procèdent habituellement à des tests pour déterminer s’il est disséminé. Une TEP-TDM et une imagerie de la tête (TDM ou IRM) peuvent être effectuées pour apprécier l’éventuelle dissémination du cancer du poumon, surtout au niveau du foie, des surrénales ou du cerveau. Si une TEP-TDM n’est pas disponible, on peut procéder à des TDM du thorax, de l’abdomen, et du bassin et à une scintigraphie osseuse. La scintigraphie osseuse peut mettre en évidence une dissémination osseuse du cancer.

Les cancers sont classés en fonction de

  • La taille de la tumeur

  • Son éventuelle propagation aux ganglions lymphatiques proches

  • Son éventuelle propagation aux organes distants.

Les différentes catégories sont utilisées pour déterminer le stade du cancer. Le stade d’un cancer laisse suggérer le traitement le plus approprié et permet aux médecins d’apprécier le pronostic de la personne.

Dépistage du cancer du poumon

Aucune étude de dépistage n’est universellement acceptée. Les tests de dépistage comprennent des radiographies du thorax, une TDM, des examens des expectorations, ou l’ensemble de ces méthodes pour tenter de détecter un cancer quand il est à un stade précoce.

Le dépistage de toutes les personnes n’a pas démontré une amélioration de la survie au cancer du poumon et, dès lors, le dépistage n’est pas recommandé pour les personnes qui ne présentent pas de facteurs de risque. Les tests peuvent être coûteux et amener les gens à s’inquiéter excessivement, s’ils obtiennent des résultats faux-positifs qui laissent entendre à tort qu’un cancer est présent. L’inverse est également vrai. Un test de dépistage peut donner un résultat négatif alors qu’un cancer existe réellement.

Le dépistage des personnes présentant un risque élevé peut, cependant, être efficace. Pour ces raisons, il est important que les médecins s’efforcent de déterminer avec précision le risque d’un cancer particulier pour une personne donnée avant que les tests de dépistage ne soient effectués. Les personnes susceptibles de bénéficier d’un dépistage comprennent les personnes d’âge moyen et les personnes âgées qui fument beaucoup ou fument depuis de nombreuses années. Une TDM annuelle effectuée à l’aide une technique qui utilise des quantités de rayonnement plus faibles que la normale semble identifier suffisamment de cancers guérissables pour permettre de sauver des vies. Cependant, le dépistage par radiographie du thorax et cytologie des expectorations chez ces personnes à haut risque n’est pas recommandé.

Prévention

La prévention du cancer du poumon comprend l’arrêt du tabac et de l’exposition à des substances potentiellement cancérigènes. Les personnes peuvent prendre des mesures pour réduire le radon dans leur domicile.

Traitement

  • Chirurgie

  • Radiothérapie

  • Chimiothérapie

  • Traitements ciblés

Les médecins utilisent différents traitements tant pour les cancers du poumon à petites cellules que pour les cancers du poumon non à petites cellules. La chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent être employées, soit seules (monothérapie), soit en association. L’association de traitements précise dépend des facteurs suivants

  • Type de cancer

  • Localisation du cancer

  • Gravité du cancer

  • Degré de dissémination du cancer.

  • État de santé général de la personne

Par exemple, dans certains cas de cancer du poumon non à petites cellules de stade avancé, le traitement comprend l’association chimiothérapie-radiothérapie avant, après ou à la place de l’exérèse chirurgicale.

Chirurgie du cancer du poumon

La chirurgie représente le traitement de choix en cas de cancer pulmonaire non à petites cellules et non disséminé hors du poumon (maladie à un stade précoce). En général, la chirurgie n’est pas utilisée pour le cancer du poumon à petites cellules à un stade précoce, car ce cancer agressif nécessite une chimiothérapie et une radiothérapie. Le traitement chirurgical peut être récusé en cas de dissémination extra-pulmonaire, de localisation au voisinage de la trachée ou s’il y a d’autres maladies importantes (telles qu’une affection cardiaque ou pulmonaire grave).

Avant une intervention chirurgicale, on effectue des épreuves fonctionnelles respiratoires afin de déterminer si la quantité restante du poumon après l’intervention sera suffisante pour apporter une quantité suffisante d’oxygène et assurer une fonction respiratoire correcte. L’intervention ne sera pas réalisée si les résultats montrent que l’exérèse de la partie du poumon atteinte par le cancer peut compromettre la fonction respiratoire. La quantité de poumon atteinte à retirer est décidée par le chirurgien ; celle-ci varie d’une petite partie d’un lobe à un poumon entier.

Bien que les cancers du poumon non à petites cellules puissent être traités chirurgicalement, l’exérèse n’implique pas toujours la guérison de la maladie. Une chimiothérapie complémentaire (adjuvante) après la chirurgie peut aider à augmenter le taux de survie et on l’administre pour tous les cancers, sauf les plus petits.

Parfois, un cancer qui se développe initialement dans un autre organe (par exemple, le colon) et qui se dissémine dans les poumons peut disparaître des poumons après le traitement chirurgical du cancer primitif. Cette technique est rarement conseillée et les examens pratiqués avant la chirurgie doivent montrer l’absence de dissémination extra-pulmonaire.

Radiothérapie pour un cancer du poumon

La radiothérapie est utilisée dans les cancers du poumon non à petites cellules et à petites cellules. Elle peut être proposée aux personnes qui refusent le traitement chirurgical, ou qui ne peuvent pas subir l’intervention à cause d’une autre maladie grave (comme une atteinte sévère des artères coronaires). Elle peut aussi être proposée à celles qui présentent une dissémination du cancer aux structures adjacentes, telles que les ganglions. Bien que la radiothérapie soit utilisée pour traiter le cancer, dans certains cas, il se peut qu’elle ne réduise que partiellement la taille du cancer, ou la rapidité de sa croissance. Chez ces personnes, l’association radio-chimiothérapie améliore le taux de survie.

Les personnes atteintes d’un cancer du poumon à petites cellules très sensibles à une chimiothérapie, peuvent tirer un bénéfice de la radiothérapie encéphalique, afin d’éviter une dissémination cérébrale. Si le cancer s’est déjà disséminé au cerveau, la radiothérapie du cerveau est couramment utilisée pour réduire les symptômes tels que maux de tête, confusion et convulsions.

La radiothérapie est également utile dans le contrôle des complications du cancer du poumon, telles que l’hémoptysie, le syndrome de la veine cave supérieure et la compression de la moelle épinière.

Chimiothérapie pour un cancer du poumon

La chimiothérapie est utilisée dans les cancers du poumon non à petites cellules et à petites cellules. La chimiothérapie, parfois en association avec la radiothérapie, est le traitement de choix du cancer du poumon à petites cellules. On préfère cette approche parce que le cancer du poumon à petites cellules est agressif et qu’au moment du diagnostic, il est pratiquement toujours disséminé dans le corps. La chimiothérapie peut prolonger la survie chez les personnes qui ont une maladie de stade avancé. La survie moyenne est de 6 à 12 semaines sans traitement.

Dans un cancer du poumon non à petites cellules, en général, la chimiothérapie prolonge également la survie et traite les symptômes. Chez les personnes atteintes d’un cancer du poumon non à petites cellules qui s’est propagé à d’autres parties de l’organisme, la survie médiane augmente de 9 mois avec le traitement. Les traitements ciblés peuvent également améliorer la survie des personnes atteintes de cancer.

Traitements ciblés pour le cancer du poumon

Certaines personnes atteintes d’un cancer du poumon non à petites cellules survivent beaucoup plus longtemps avec une chimiothérapie, une radiothérapie, et certains des traitements à cible définie les plus récents. Les traitements ciblés incluent des médicaments, tels que les agents biologiques, qui ciblent spécifiquement les tumeurs pulmonaires. Des études récentes ont identifié des protéines dans les cellules cancéreuses et les vaisseaux sanguins qui nourrissent les cellules cancéreuses. Ces protéines peuvent être impliquées dans la régulation et la promotion de la croissance du cancer et des métastases. Des médicaments ont été conçus pour toucher spécifiquement l’expression de la protéine anormale et potentiellement tuer les cellules cancéreuses ou inhiber leur croissance. Parmi les médicaments qui ciblent ces anomalies, figurent le bévacizumab, le géfitinib, l’erlotinib, le crizotinib, le vémurafénib et le dabrafénib. Une nouvelle classe de médicaments appelés immunothérapies, qui incluent le nivolumab et le pembrolizumab, permettent au système immunitaire d’une personne de combattre le cancer. Ces médicaments peuvent être utilisés à la place des médicaments de chimiothérapie habituels, en association avec ces derniers, ou après que les médicaments de chimiothérapie conventionnelle ont été essayés et ont échoué.

Traitement au laser pour le cancer du poumon

Le traitement au laser, dans lequel un laser est utilisé pour éliminer ou réduire la taille des tumeurs du poumon, est parfois utilisé. Un courant de haute énergie (ablation par radiofréquence) ou un traitement par le froid (cryoablation) peuvent parfois être utilisés pour détruire les cellules tumorales chez les personnes qui ont de petites tumeurs ou sont incapables de subir une intervention chirurgicale.

Autres traitements

Les personnes atteintes d’un cancer pulmonaire requièrent souvent d’autres types de traitements. La plupart de ces traitements, appelés traitements palliatifs, visent à soulager les symptômes plutôt qu’à guérir le cancer.

L’atteinte substantielle de la fonction respiratoire étant fréquente chez les personnes atteintes d’un cancer du poumon, qu’elles aient suivi un traitement ou non, l’oxygénothérapie et les broncho-dilatateurs (médicaments qui dilatent les voies respiratoires) peuvent améliorer la respiration.

La douleur nécessite souvent un traitement. Les opiacés sont souvent utilisés pour soulager la douleur mais ils peuvent causer des effets secondaires (tels que la constipation) qui nécessitent également un traitement.

Pronostic

Le cancer du poumon a un pronostic défavorable. En moyenne, les personnes atteintes d’un cancer du poumon non à petites cellules de stade avancé et non traité survivent 6 mois. Même avec le traitement, les personnes atteintes d’un cancer du poumon à petites cellules diffusé ou d’un cancer du poumon non à petites cellules ont un pronostic particulièrement défavorable ; leur taux de survie globale à 5 ans est de moins de 1 %. Un diagnostic précoce améliore la survie. Les personnes atteintes de cancer du poumon non à petites cellules de stade précoce, ont un taux de survie de 60 à 70 % à 5 ans. Toutefois, les personnes complètement traitées pour un cancer du poumon de stade précoce et qui survivent, mais qui continuent à fumer sont à haut risque de développer un autre type de cancer du poumon.

Les personnes en rémission doivent se soumettre à des contrôles médicaux réguliers, avec réalisation périodique de la radiographie thoracique et de la TDM, pour s’assurer que le cancer n’est pas revenu. Généralement, si le cancer récidive, cela se produit dans les 2 premières années. Malgré tout, il est recommandé de se soumettre à une surveillance fréquente pendant 5 ans après le traitement du cancer du poumon, après quoi la personne sera contrôlée chaque année pour le reste de sa vie.

Il est souvent nécessaire de prévoir des soins palliatifs car de nombreuses personnes décèdent d’un cancer du poumon. Les progrès réalisés dans ce domaine, en particulier, la prise de conscience que l’anxiété et les douleurs sont fréquentes en cas de cancers du poumon incurables, et qu’il est possible de soulager ces symptômes avec des médicaments appropriés, ont permis d’augmenter le nombre de personnes qui peuvent mourir sereinement chez elles, avec ou sans assistance de services de médecine palliative.

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