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Cancer du poumon

Par Anne S. Tsao, MD, Director, Mesothelioma Program; Director, Thoracic Chemo-radiation Program, Department of Thoracic/Head & Neck Medical Oncology, Division of Cancer Medicine, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center

  • Le tabagisme est la cause la plus fréquente de cancer du poumon.

  • Un symptôme fréquent en est une toux persistante ou un changement dans les caractéristiques d’une toux chronique.

  • La radiographie du thorax peut détecter la plupart des cancers du poumon, mais des examens d’imagerie complémentaires et des biopsies sont nécessaires.

  • La chirurgie, la chimiothérapie, les agents à cible définie et la radiothérapie peuvent tous être utilisés pour traiter le cancer du poumon.

Le cancer du poumon est la première cause de décès par cancer chez les hommes et les femmes. Il survient plus fréquemment entre 45 et 70 ans, et dans les dernières décennies, il est devenu plus fréquent chez les femmes à cause de l’augmentation du tabagisme féminin.

Trouvant son origine dans les cellules pulmonaires, le cancer est appelé cancer du poumon primitif. Un cancer pulmonaire primitif peut naître dans les voies respiratoires de grand diamètre qui partent de la trachée pour apporter de l’air aux poumons (bronches) ou dans les petits sacs d’air du poumon (alvéoles). Un cancer peut également se disséminer (métastaser) dans le parenchyme pulmonaire à partir d’autres parties de l’organisme (le plus fréquemment du sein, du colon, de la prostate, des reins, de la thyroïde, de l’estomac, du col de l’utérus, du rectum, des testicules, des os ou de la peau).

Il existe deux principales catégories de cancer du poumon primitif :

  • Carcinome du poumon non à petites cellules : Ce type de cancer représente 85 à 87 % des cancers du poumon. Ce cancer se développe plus lentement que le carcinome du poumon à petites cellules. Néanmoins, dans 40 % des cas, au moment du diagnostic, le cancer est disséminé à d’autres parties du corps, en dehors du thorax. Les types de carcinome du poumon non à petites cellules les plus fréquents sont le cancer épidermoïde (malpighien), l’adénocarcinome et le cancer à grandes cellules.

  • Carcinome du poumon à petites cellules : parfois appelé cancer à grain d’avoine, il représente environ 13 à 15 % des cancers du poumon. Il est très agressif et se propage rapidement. La plupart du temps, au moment du diagnostic, le cancer est métastasé à d’autres parties du corps.

Les cancers du poumon rares incluent :

  • Les tumeurs carcinoïdes bronchiques (qui peuvent aussi être de nature bénigne)

  • Les carcinomes des glandes bronchiques

  • Les lymphomes (cancers du système lymphatique).

Décès dus au cancer du poumon

De tous les cancers, le cancer du poumon est la cause la plus fréquente de décès chez les hommes et les femmes. Le nombre de décès dus au cancer du poumon a diminué chez les hommes et semble se stabiliser ou diminuer chez les femmes, après avoir augmenté pendant plusieurs décennies. Ces tendances reflètent une diminution du nombre de fumeurs au cours des 30 dernières années. En 2013, on estime à plus de 159 480 le nombre de personnes décédées d’un cancer du poumon, soit environ 87 260 hommes et 72 220 femmes. Ce chiffre représente 28 % environ du nombre de décès dus au cancer.

Causes

Le tabagisme est la première cause de cancer ; il est responsable d’environ 85 % des cancers du poumon. Environ 10 % des fumeurs (anciens ou actuels) finissent par développer un cancer du poumon ; le nombre de cigarettes fumées et le nombre d’années de tabagisme semblent être en corrélation avec l’augmentation du risque. Chez les personnes qui cessent de fumer, le risque de développer un cancer du poumon diminue, mais les anciens fumeurs auront tout de même encore un risque plus élevé de développer un cancer du poumon que les personnes qui n’ont jamais fumé.

Environ 15 à 20 % des personnes qui développent un cancer du poumon n’ont jamais fumé, ou n’ont fumé que très peu. On ignore la raison pour laquelle ces personnes développent un cancer du poumon, mais certaines mutations génétiques pourraient en être la cause. D’autres facteurs de risque possibles comprennent la pollution de l’air, l’exposition à la fumée de cigare et le tabagisme passif, et l’exposition à des agents carcinogènes comme l’amiante, les radiations, le radon, l’arsenic, les chromates, le nickel, les éthers de chlorométhyle, les hydrocarbures aromatiques polycycliques, le gaz moutarde, ou les émissions de four à coke rencontrés ou respirés au travail, et l’utilisation exclusive de feux ouverts pour la cuisine et le chauffage. Le risque de cancer pulmonaire est accru chez les fumeurs exposés à ces substances.

Dans de rares cas, les cancers du poumon, essentiellement l’adénocarcinome et le carcinome bronchiolo-alvéolaire (un type d’adénocarcinome) surviennent chez des personnes dont les poumons ont été lésés par d’autres maladies pulmonaires, telles que la tuberculose.

Par ailleurs, la consommation excessive de suppléments en bêta-carotène peut augmenter le risque de cancer chez les fumeurs.

Le saviez-vous ?

  • Bien que le tabagisme provoque la plupart des cas, les personnes qui n’ont jamais fumé peuvent tout de même développer un cancer du poumon.

Symptômes

Les symptômes du cancer du poumon dépendent du type de cancer, de sa localisation et de sa dissémination. L'un des symptômes les plus fréquents est une toux persistante ou, chez les personnes qui ont une toux chronique, un changement dans le caractère de la toux. Les personnes peuvent présenter une toux sanglante ou des expectorations contenant des traces de sang (hémoptysie, Toux sanglante). Dans de rares cas, le cancer du poumon se développe et envahit un vaisseau sanguin sous-jacent, ce qui entraîne un saignement important. Les autres symptômes non spécifiques du cancer du poumon comprennent une perte de l’appétit, un amaigrissement, une fatigue, une douleur thoracique et une faiblesse généralisée.

Complications

Le cancer du poumon peut entraîner des sifflements expiratoires dus au rétrécissement des voies respiratoires. L’obstruction par une tumeur d’une voie respiratoire peut entraîner l’affaissement de la partie de poumon ventilée par celle-ci ; cette maladie est appelée atélectasie ( Atélectasie). D’autres conséquences de l’obstruction d’une voie respiratoire sont la dyspnée (gêne respiratoire) et la pneumonie, qui est caractérisée par une toux, une fièvre et une douleur thoracique. Si la tumeur se développe dans la paroi thoracique, elle peut causer une douleur thoracique persistante. Du liquide contenant des cellules cancéreuses peut s’accumuler dans l’espace compris entre les poumons et la paroi thoracique (épanchement pleural, Épanchement pleural). La présence de liquide en grande quantité peut provoquer une dyspnée (gêne respiratoire). Si le cancer s’étend au travers des poumons, les taux d’oxygène sanguins s’abaissent, entraînant un essoufflement, une dilatation éventuelle du cœur droit et finalement une insuffisance cardiaque (cœur pulmonaire, Cœur pulmonaire : un type d’insuffisance cardiaque causée par des troubles pulmonaires).

Le cancer du poumon peut envahir certaines fibres nerveuses du cou, ce qui provoque une chute des paupières, un rétrécissement pupillaire et une transpiration réduite d’un côté du visage. Ces symptômes définissent le syndrome de Claude Bernard Horner ( Syndrome de Claude Bernard-Horner). Les cancers situés dans la partie supérieure des poumons peuvent envahir les fibres nerveuses des membres supérieurs, ce qui rend l’épaule ou le bras douloureux, engourdi et faible. Les tumeurs ainsi localisées sont appelées tumeurs de Pancoast. Lorsque la tumeur envahit des fibres nerveuses dans le centre du thorax, les nerfs laryngés peuvent également être atteints, ce qui induit une raucité de la voix.

Le cancer du poumon peut se développer dans l’œsophage ou à proximité, ce qui peut rendre la déglutition difficile et douloureuse.

Le cancer pulmonaire peut envahir le cœur ou la région thoracique moyenne (médiastinale), ce qui provoque des troubles du rythme cardiaque, une obstruction du flux sanguin cardiaque ou l’apparition de liquide dans la membrane séreuse autour du cœur (péricarde).

Le cancer peut, soit se développer à l’intérieur de l’une des grosses veines thoraciques (la veine cave supérieure), soit la comprimer ; cet état est appelé syndrome de la veine cave supérieure. L’obstruction de cette veine cave supérieure occasionne un flux rétrograde vers les autres veines de la partie supérieure de l’organisme. Les veines de la paroi thoracique se dilatent. Le visage, le cou et la partie supérieure du thorax, y compris les seins, enflent, deviennent douloureux et prennent une couleur pourpre. Il peut survenir également une dyspnée, des céphalées, une modification de la vision, des vertiges et une somnolence. Ces symptômes s’aggravent généralement lorsque la personne se penche en avant ou s’allonge.

De plus, le cancer du poumon peut se disséminer par la circulation sanguine dans d’autres parties de l’organisme, le plus fréquemment le foie, le cerveau, les surrénales, la moelle épinière ou les os. La dissémination du cancer du poumon peut survenir aux stades précoces de la maladie, en particulier en cas de cancer à petites cellules. Avant même que n’importe quel symptôme respiratoire apparaisse, d’autres types de symptômes surviennent, tels que des céphalées, une confusion mentale, des convulsions et des douleurs osseuses ; ce qui rend le diagnostic précoce plus compliqué.

Les syndromes paranéoplasiques ( Syndromes paranéoplasiques), conséquence du cancer du poumon, se développent loin du cancer, par exemple au niveau des fibres nerveuses et des muscles. De tels syndromes sont indépendants de la taille du cancer du poumon ou de sa localisation, et n’indiquent pas nécessairement une dissémination en dehors du thorax ; ils sont plutôt induits par des substances produites par le cancer (telles que des hormones, des cytokines et plusieurs autres protéines).

Diagnostic

Les médecins suspectent un cancer du poumon quand une personne, surtout si elle fume, rapporte une toux continue ou qui s’aggrave progressivement, ou d’autres symptômes respiratoires (dyspnée, hémoptysie) ou une perte de poids. En général, le premier examen réalisé est une radiographie du thorax, qui peut détecter la plupart des tumeurs du poumon, mais peut ne pas mettre en évidence celles de petite taille. Parfois, une anomalie sur une radiographie du thorax réalisée pour d’autres motifs (par exemple, avant une intervention chirurgicale), apporte au médecin le premier indice, bien qu’une telle anomalie ne constitue pas une preuve de cancer.

Une tomodensitométrie (TDM) peut être ensuite réalisée. La TDM montre des motifs caractéristiques qui peuvent permettre aux médecins d’établir le diagnostic. Elle peut aussi mettre en évidence de petites tumeurs qui ne sont pas visibles sur la radiographie du thorax et révéler si les ganglions lymphatiques à l’intérieur de la poitrine sont hypertrophiés. De nouvelles techniques, telles que la tomodensitométrie à émission de positons (TEP, Imagerie thoracique) et un type particulier de TDM, appelée spiralée permettent encore d’améliorer la détection des cancers de petite taille. Les oncologues (médecins qui se spécialisent dans le traitement des personnes atteintes de cancer) utilisent souvent des appareils TEP-TDM, qui combinent les technologies TEP et TDM dans une seule machine, afin d’évaluer les personnes chez qui l’on suspecte un cancer. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également être utilisée si la TDM ou la TDM-TEP ne donnent pas suffisamment d’informations aux médecins.

En général, un examen microscopique du parenchyme pulmonaire, provenant de la zone dont on suspecte qu’elle est cancéreuse, est essentiel pour affirmer le diagnostic. Parfois, un échantillon d’expectorations suffit pour l’analyse (cytologie des expectorations). Si le cancer a provoqué un épanchement pleural, la ponction et l’analyse du liquide peuvent être suffisantes. En général, cependant, les médecins ont besoin d’obtenir un échantillon de tissu provenant directement de la tumeur. Une bronchoscopie est fréquemment réalisée pour obtenir cet échantillon de tissu. Les voies respiratoires de la personne sont directement observées et des échantillons de la tumeur peuvent être obtenus ( Bronchoscopie). Si le cancer est trop éloigné des voies respiratoires principales, et que le bronchoscope ne peut l’atteindre, les médecins peuvent réaliser un prélèvement pulmonaire transcutané à l’aide d’une aiguille ; cet examen est appelé biopsie percutanée. Parfois, un prélèvement tissulaire n’est possible que par un acte chirurgical appelé thoracotomie ( Thoracotomie). Les médecins peuvent aussi pratiquer une médiastinoscopie, procédure dans laquelle ils prélèvent et examinent des échantillons de ganglions lymphatiques hypertrophiés (biopsie) provenant du centre du thorax afin de déterminer si l’inflammation ou le cancer est responsable de l’hypertrophie.

Les médecins effectuent des tests génétiques sur l’échantillon de tissu afin de déterminer si le cancer de la personne est causé par une mutation qui peut être traitée avec des médicaments qui ciblent les effets de la mutation.

Une fois le cancer identifié au microscope, les médecins procèdent habituellement à des tests pour déterminer s’il est disséminé. Une TEP-TDM et une imagerie de la tête (TDM ou IRM) peuvent être effectuées pour apprécier l’éventuelle dissémination du cancer, surtout au niveau du foie, des surrénales ou du cerveau. Si une TEP-TDM n’est pas disponible, on peut procéder à des TDM du thorax, de l’abdomen, et du bassin et à une scintigraphie osseuse. La scintigraphie osseuse peut mettre en évidence une dissémination osseuse du cancer.

Les cancers sont classés en fonction de leur taille, de leur éventuelle dissémination vers les ganglions adjacents ou vers les organes à distance. Ce classement détermine le stade du cancer ( Diagnostic de cancer: Stadification). Le stade d’un cancer laisse suggérer le traitement le plus approprié et permet aux médecins d’apprécier le pronostic de la personne.

Le dépistage

Des essais cliniques sont en cours pour déterminer la valeur des tests de dépistage visant à détecter un cancer du poumon chez les personnes qui n’ont pas de symptômes. Ces essais utilisent des radiographies du thorax, une TDM, des examens des expectorations, ou toutes ces méthodes ensemble pour tenter de détecter le cancer quand il est à un stade précoce.

Le dépistage de toutes les personnes n’a pas démontré une amélioration de la survie au cancer du poumon, et dès lors, le dépistage n’est pas recommandé pour les personnes qui ne présentent pas de facteurs de risque. Les tests peuvent être coûteux et amener les gens à s’inquiéter excessivement, s’ils obtiennent des résultats faux-positifs qui laissent entendre à tort qu’un cancer est présent. L’inverse est également vrai. Un test de dépistage peut donner un résultat négatif alors qu’un cancer existe réellement.

Le dépistage des personnes présentant un risque élevé peut, cependant, être efficace. De ce fait, il est important que les médecins s’efforcent de déterminer avec précision le risque d’une personne pour un cancer particulier avant que les tests de dépistage ne soient effectués ( Diagnostic de cancer : Le dépistage). Les personnes susceptibles de bénéficier d’un dépistage comprennent les personnes d’âge moyen et les personnes âgées qui fument beaucoup ou fument depuis de nombreuses années. Une TDM annuelle effectuée à l’aide une technique qui utilise des quantités de rayonnement plus faibles que la normale semble identifier suffisamment de cancers guérissables pour permettre de sauver des vies.

Prévention et traitement

La prévention du cancer du poumon comprend l’arrêt du tabac (Tabagisme) et de l’exposition à des substances potentiellement cancérigènes.

Les médecins utilisent différents traitements tant pour les cancers du poumon à petites cellules que pour les cancers du poumon non à petites cellules. La chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent être employées, soit seules (monothérapie), soit en association. L’association précise de traitements dépend du type du cancer, de sa localisation et de sa gravité, de la présence ou non d’une dissémination, et de l’état de santé de la personne. Par exemple, dans certains cas de cancer du poumon non à petites cellules de stade avancé, le traitement comprend l’association chimiothérapie-radiothérapie avant, après ou à la place de l’exérèse chirurgicale. Certaines personnes atteintes d’un cancer du poumon non à petites cellules survivent beaucoup plus longtemps avec une chimiothérapie, une radiothérapie, et certains des traitements à cible définie les plus récents. Les traitements ciblés incluent des médicaments, tels que les agents biologiques, qui ciblent spécifiquement les tumeurs pulmonaires. Des études récentes ont identifié des protéines dans les cellules cancéreuses et les vaisseaux sanguins qui nourrissent les cellules cancéreuses. Ces protéines peuvent être impliquées dans la régulation et la promotion de la croissance du cancer et des métastases. Des médicaments ont été conçus pour toucher spécifiquement l’expression de la protéine anormale et potentiellement tuer les cellules cancéreuses ou inhiber leur croissance. Parmi les médicaments qui ciblent ces anomalies, figurent le bévacizumab, le géfitinib, l’erlotinib, le crizotinib, le vémurafénib et le dabrafénib. Ces médicaments peuvent être utilisés à la place des médicaments de chimiothérapie habituels, en association avec ces derniers, ou après que les médicaments de chimiothérapie conventionnelle ont été essayés et ont échoué.

Le traitement au laser, dans lequel un laser est utilisé pour éliminer ou réduire la taille des tumeurs du poumon, est parfois utilisé. Un courant de haute énergie (ablation par radiofréquence) ou un traitement par le froid (cryoablation) peuvent parfois être utilisés pour détruire les cellules tumorales chez les personnes qui ont de petites tumeurs ou sont incapables de subir une intervention chirurgicale.

Chirurgie

La chirurgie représente le traitement de choix en cas de cancer pulmonaire non à petites cellules et non disséminé hors du poumon (maladie à un stade précoce). En général, la chirurgie n’est pas utilisée pour le cancer du poumon à petites cellules à un stade précoce, car ce cancer agressif nécessite une chimiothérapie et une radiothérapie. Le traitement chirurgical peut être récusé en cas de dissémination extra-pulmonaire, de localisation au voisinage de la trachée ou s’il y a d’autres maladies importantes (telles qu’une affection cardiaque ou pulmonaire grave).

Avant une intervention chirurgicale, on effectue des épreuves fonctionnelles respiratoires ( Épreuves fonctionnelles respiratoires) afin de déterminer si la quantité restante du poumon après l’intervention sera suffisante pour assurer assez d’oxygène et une fonction respiratoire correcte. L’intervention ne sera pas réalisée si les résultats montrent que l’exérèse de la partie du poumon atteinte par le cancer peut compromettre la fonction respiratoire. La quantité de poumon atteinte à retirer est décidée par le chirurgien ; celle-ci varie d’une petite partie d’un lobe à un poumon entier.

Bien que les cancers du poumon non à petites cellules puissent être traités chirurgicalement, l’exérèse n’implique pas toujours la guérison de la maladie. Une chimiothérapie complémentaire (adjuvante) après la chirurgie peut aider à augmenter le taux de survie et on l’administre pour tous les cancers, sauf les plus petits.

Parfois, un cancer qui se développe initialement dans un autre organe (par exemple, le colon) et qui se dissémine dans les poumons peut disparaître des poumons après le traitement chirurgical du cancer primitif. Cette technique est rarement conseillée et les examens pratiqués avant la chirurgie doivent montrer l’absence de dissémination extra-pulmonaire.

Radiothérapie

La radiothérapie est utilisée dans les cancers du poumon non à petites cellules et à petites cellules. Elle peut être proposée aux personnes qui refusent le traitement chirurgical, ou qui ne peuvent pas subir l’intervention à cause d’une autre maladie grave (comme une atteinte sévère des artères coronaires). Elle peut aussi être proposée à celles qui présentent une dissémination du cancer aux structures adjacentes, telles que les ganglions. Bien que la radiothérapie soit utilisée pour traiter le cancer, dans certains cas, il se peut qu’elle ne réduise que partiellement la taille du cancer, ou la rapidité de sa croissance. Chez ces personnes, l’association radio-chimiothérapie améliore le taux de survie. Les personnes atteintes d’un cancer à petites cellules très sensibles à une chimiothérapie, peuvent tirer un bénéfice de la radiothérapie encéphalique, afin d’éviter une dissémination cérébrale. Si le cancer s’est déjà disséminé au cerveau, la radiothérapie du cerveau est couramment utilisée pour réduire les symptômes tels que maux de tête, confusion et convulsions. La radiothérapie est également utile dans le contrôle des complications du cancer du poumon, telles que l’hémoptysie, le syndrome de la veine cave supérieure et la compression de la moelle épinière.

Chimiothérapie

La chimiothérapie est utilisée dans les cancers du poumon non à petites cellules et à petites cellules. La chimiothérapie, parfois en association avec la radiothérapie, est le traitement de choix du cancer du poumon à petites cellules. On préfère cette approche parce que le cancer du poumon à petites cellules est agressif et qu’au moment du diagnostic, il est pratiquement toujours disséminé dans le corps. La chimiothérapie peut prolonger la survie chez les personnes qui ont une maladie de stade avancé. La survie moyenne est de 6 à 12 semaines sans traitement.

Dans un cancer du poumon non à petites cellules, en général, la chimiothérapie prolonge également la survie et traite les symptômes. Chez les personnes atteintes d’un cancer du poumon non à petites cellules qui s’est propagé à d’autres parties de l’organisme, la survie médiane augmente de 9 mois avec le traitement. Les traitements ciblés peuvent également améliorer la survie des personnes atteintes de cancer.

Autres traitements :

Les personnes atteintes d’un cancer pulmonaire requièrent souvent d’autres types de traitements. La plupart de ces traitements, appelés traitements palliatifs, visent à soulager les symptômes plutôt qu’à guérir le cancer.

L’atteinte de la fonction respiratoire étant importante chez ces personnes, quel que soit le traitement en cours, l’oxygénothérapie ( Oxygénothérapie) et les broncho-dilatateurs (médicaments qui dilatent les voies respiratoires) peuvent améliorer la respiration.

La douleur nécessite souvent un traitement. Les opiacés sont souvent utilisés pour soulager la douleur mais ils peuvent causer des effets secondaires (tels que la constipation) qui nécessitent également un traitement.

Pronostic

Le cancer du poumon a un pronostic défavorable. En moyenne, les personnes atteintes d’un cancer du poumon non à petites cellules de stade avancé et non traité survivent 6 mois. Même avec le traitement, les personnes atteintes d’un cancer du poumon à petites cellules diffusé ou d’un cancer du poumon non à petites cellules ont un pronostic particulièrement défavorable ; leur taux de survie globale à 5 ans est de moins de 1 %. Un diagnostic précoce améliore la survie. Les personnes atteintes de cancer non à petites cellules de stade précoce, ont un taux de survie de 60 à 70 % à 5 ans. Toutefois, les personnes complètement traitées pour un cancer du poumon de stade précoce et qui survivent, mais qui continuent à fumer sont à haut risque de développer un autre type de cancer du poumon.

Les personnes en rémission doivent se soumettre à des contrôles médicaux réguliers, avec réalisation périodique de la radiographie thoracique et de la TDM, pour s’assurer que le cancer n’est pas revenu. Généralement, si le cancer récidive, cela se produit dans les 2 premières années. Malgré tout, il est recommandé de se soumettre à une surveillance fréquente pendant 5 ans après le traitement du cancer du poumon, après quoi la personne sera contrôlée chaque année pour le reste de sa vie.

Il est souvent nécessaire de recourir aux soins palliatifs car de nombreuses personnes décèdent de cancer du poumon. Les progrès obtenus dans ce domaine, en particulier, la prise de conscience que l’anxiété et les douleurs sont fréquentes en cas de cancers du poumon incurables et qu’il est possible de soulager ces symptômes avec des médicaments appropriés, ont permis d’augmenter le nombre de personnes qui peuvent mourir sereinement chez elles, avec ou sans assistance de services de médecine palliative ( Choix à faire avant la mort).

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