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Cancer de la prostate

Par Viraj A. Master, MD, PhD, Winship Cancer Institute, Emory University

  • Le risque de cancer de la prostate augmente avec l’âge.

  • Les symptômes, tels qu’une difficulté pour uriner, un besoin d’uriner fréquent et impérieux et la présence de sang dans l’urine, ne se manifestent en général que lorsque le cancer se trouve à un stade avancé.

  • Le cancer peut se propager, en général vers les os, les ganglions lymphatiques ou la colonne vertébrale.

  • Les tests de dépistage sont controversés, mais les médecins peuvent pratiquer un toucher rectal et prescrire des analyses de sang pour vérifier la présence d’un cancer de la prostate chez des hommes asymptomatiques.

  • Si un cancer est suspecté, il est pratiqué une échographie et une biopsie de tissu prostatique.

  • Le traitement peut impliquer une surveillance active, l’ablation de la prostate, une radiothérapie, un traitement hormonal ou des médicaments plus récents pour ralentir la croissance du cancer.

Aux États-Unis, le cancer de la prostate représente le cancer le plus fréquent et l’une des causes les plus fréquentes de décès par cancer chez les hommes. Tous les ans, plus de 238 000 nouveaux cas sont diagnostiqués et environ 30 000 personnes décèdent d’un cancer de la prostate. Le risque de développer un cancer de la prostate augmente avec l’âge et est plus grand chez

  • Les hommes noirs ou d’origine latino-américaine

  • Les hommes dont des parents proches ont été atteints par cette maladie

Le cancer de la prostate se développe en général très lentement, et les symptômes peuvent apparaître après plusieurs dizaines d’années. Ainsi, en particulier parce que la maladie apparaît le plus souvent chez des hommes âgés, le nombre des hommes atteints du cancer de la prostate est plus élevé que celui des hommes qui en meurent. De nombreux hommes atteints du cancer de la prostate décèdent d’autres causes sans même savoir qu’ils étaient porteurs de la pathologie.

Le cancer de la prostate commence sur une petite zone au niveau de la glande. La plupart des cancers de la prostate se développent très lentement, sans jamais provoquer de symptômes. Certains, cependant, se développent rapidement ou se propagent à l’extérieur de la prostate. La cause du cancer de la prostate n’est pas connue.

Symptômes

Il ne produit généralement pas de symptômes, tant qu’il n’atteint pas un stade avancé. Parfois, des symptômes similaires à ceux de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) se développent, comprenant une difficulté à uriner, ainsi qu’un besoin d’uriner fréquent ou impérieux. Cependant, ces symptômes ne se manifestent pas tant que le cancer n’accède pas à une taille suffisante pour comprimer l’urètre et obstruer partiellement le flux urinaire. Par la suite, le cancer de la prostate peut entraîner la présence de sang dans l’urine ou une soudaine difficulté à la miction.

Chez certains hommes, les symptômes du cancer de la prostate ne se développent qu’après sa propagation (métastases). Les zones les plus souvent atteintes par la propagation du cancer sont les os (en général le bassin, les côtes ou les vertèbres). Le cancer des os a tendance à être douloureux et peut affaiblir l’os, le rendant plus susceptible aux fractures. Fréquemment, la propagation à la colonne vertébrale touche la moelle épinière et provoque douleur, engourdissement, faiblesse ou incontinence urinaire. Cette propagation du cancer entraîne fréquemment une anémie.

Le saviez-vous ?

  • De nombreux hommes atteints du cancer de la prostate décèdent d’autres causes sans même savoir qu’ils étaient atteints de cette pathologie.

  • Certains cancers de la prostate se développent si lentement qu’ils n’ont pas besoin d’être traités. D’autres sont agressifs et sont à croissance et à propagation rapides. Les médecins ne peuvent pas toujours dire quels cancers de la prostate seront agressifs.

Diagnostic

Les médecins peuvent suspecter un cancer de la prostate en se basant sur les symptômes ou sur les résultats d’un toucher rectal ou d’analyses sanguines de dépistage. L’analyse sanguine de dépistage est une mesure du taux de l’antigène spécifique prostatique (prostate-specific antigen, ou PSA). Le PSA est une substance qui n’est produite que par le tissu de la prostate.

Si les résultats de ces examens évoquent la présence d’un cancer, une échographie est généralement réalisée. Chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate, une échographie peut révéler ou non le cancer mais elle est employée pour guider la biopsie de la prostate.

Si les résultats du toucher rectal ou le test PSA évoquent la présence d’un cancer de la prostate, des échantillons de tissu de la prostate (biopsie) sont prélevés et analysés. Pour pratiquer la biopsie, les médecins obtiennent en premier lieu des images de la prostate en insérant une sonde à ultrasons (transducteur) dans le rectum (échographie transrectale). Les médecins insèrent ensuite, à travers la sonde, une aiguille servant à prélever des échantillons de tissu à plusieurs reprises (biopsie transrectale échoguidée de la prostate). En général, 5 ou 6 échantillons sont prélevés de chaque côté de la prostate pour augmenter la probabilité de trouver un petit cancer. Cette intervention ne prend que quelques minutes et se pratique habituellement sous anesthésie locale.

La catégorisation et la définition du stade permettent aux médecins de déterminer l’évolution probable et le meilleur traitement du cancer.

Catégorisation

Le système d’évaluation de Gleason est la méthode la plus fréquemment utilisée pour définir le grade d’un cancer de la prostate. En fonction de l’observation au microscope des tissus prélevés par biopsie, la tumeur est classée par un score compris entre 1 et 5 selon le niveau de déformation des cellules. Comme les cellules cancéreuses varient souvent d’aspect, le chiffre du score pour les cellules anormales les plus fréquentes est ajouté au chiffre des cellules anormales les plus fréquentes suivantes pour donner un score total de 2 à 10. Les scores les plus fréquents sont compris entre 6 et 7. Plus le score est élevé (haut degré), plus le cancer est agressif et plus la probabilité de propagation de la tumeur est accrue.

Définition du stade

Le stade des cancers de la prostate est défini selon trois critères :

  • Étendue du cancer à l’intérieur de la prostate

  • Propagation du cancer aux ganglions lymphatiques dans des zones proches de la prostate

  • Propagation du cancer aux organes à distance de la prostate (cancer métastatique)

Les examens destinés à la définition du stade du cancer sont souvent effectués après son diagnostic. Ces examens peuvent cependant ne pas être nécessaires si la probabilité de propagation hors de la prostate est extrêmement faible. La probabilité de propagation est faible lorsque les cancers ont un score de Gleason inférieur ou égal à 7, un taux de PSA inférieur à 10 ng/ml et que le cancer n’a pas pénétré la surface de la glande. Les résultats du toucher rectal, de l’échographie et de la biopsie révèlent l’étendue de la propagation du cancer à l’intérieur de la prostate.

Si la probabilité de propagation n’est pas faible, les médecins pratiquent en général une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’abdomen et du bassin. L’IRM est parfois pratiquée à l’aide d’une boucle spéciale insérée dans le rectum. Il peut être procédé à une scintigraphie osseuse chez les personnes présentant des douleurs osseuses, ainsi qu’un PSA ou un score de Gleason très élevé.

Si une propagation au cerveau ou à la moelle épinière est suspectée, une TDM ou une IRM de ces organes sera réalisée.

Dépistage

Comme le cancer de la prostate est fréquent et parfois fatal, et que les symptômes peuvent ne pas se développer avant que le cancer ne soit à un stade avancé, de nombreux médecins proposent des tests de dépistage à des hommes asymptomatiques. Le dépistage présente l’avantage de détecter précocement les cancers agressifs, au moment où ils pourraient être guéris. Toutefois, comme les tests de dépistage sont positifs chez de nombreux hommes qui ne présentent pas de cancer et comme beaucoup de cancers de la prostate se développent si lentement qu’ils ne nécessitent pas de traitement, les experts sont en désaccord quant à déterminer si et quand le dépistage est utile.

Le dépistage est envisagé chez les hommes de plus de 50 ans et chez ceux de plus de 40 ans présentant des facteurs de risque, comme par exemple les hommes noirs ou ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate. Les bénéfices du dépistage peuvent diminuer avec l’âge. Par exemple, une organisation professionnelle recommande de ne pas effectuer de dépistage chez les hommes de plus de 75 ans ou ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans. Le dépistage, une fois initié, doit être répété tous les ans.

Pour le dépistage du cancer de la prostate, les médecins pratiquent un toucher rectal et prescrivent des analyses de sang pour mesurer le taux de PSA. Si la prostate est dure, irrégulièrement hypertrophiée, si elle présente une masse ou si le taux de PSA est élevé, il existe une probabilité de cancer de la prostate. Le taux de PSA peut être toutefois trompeur. Il peut être normal en cas de cancer de la prostate et élevé pour des raisons autres que le cancer de la prostate. Le taux de PSA augmente normalement avec l’âge et les troubles tels que la HBP et la prostatite. La méthode par laquelle les médecins déterminent qu’un taux élevé de PSA ou une masse prostatique correspond à un cancer consiste à pratiquer une biopsie transrectale de la prostate. Comme la plupart des hommes qui présentent un taux élevé de PSA lors des examens de dépistage ne souffrent pas de cancer de la prostate, de nombreuses biopsies sont négatives (tout en exposant les hommes à une gêne et à des risques de complications telles qu’une infection). En outre, même si la biopsie met en évidence un cancer de la prostate, les médecins ne peuvent pas toujours déterminer quels sont les cancers qui nécessitent un traitement. Par exemple, si la biopsie met en évidence un score de Gleason élevé ou si le cancer s’est propagé à distance de la prostate, le cancer est alors susceptible de provoquer des problèmes et doit être traité. Ce traitement peut en effet sauver la vie des personnes. Toutefois, si la biopsie met en évidence un score de Gleason faible et si le cancer n’implique qu’une petite partie de la prostate, le cancer peut alors ne pas causer de problèmes et ne pas nécessiter de traitement.

Le dépistage permet ainsi de détecter des cancers qui ne seraient probablement pas douloureux ou mortels pour les personnes s’ils n’avaient jamais été détectés. Dans ces types de cancers, les effets indésirables du traitement (par exemple, dysfonction érectile ou incontinence urinaire) peuvent être plus nuisibles que de laisser le cancer sans traitement. Comme il n’est pas toujours facile de savoir précocement quels sont les cancers de la prostate qui seront agressifs (par exemple, pour les cancers présentant de faibles scores de Gleason et n’impliquant qu’une petite partie de la prostate), les médecins ont typiquement préconisé un traitement à tous les hommes dont la biopsie a montré la présence d’un cancer. Ainsi, on trouve bien plus d’hommes traités contre le cancer de la prostate que d’hommes guéris par ce traitement. En conséquence, de nombreux hommes traités ne retirent aucun bénéfice du traitement, dont ils supportent néanmoins les effets indésirables. Le traitement pouvant s’avérer inutile, les médecins peuvent proposer à certains hommes dont la biopsie est positive l’option de retarder le traitement en fonction des résultats de contrôles et d’examens périodiques ( Traitement). Comme la meilleure approche n’est pas encore claire, et comme les hommes peuvent avoir différentes valeurs et préférences, ceux-ci doivent s’entretenir avec leur médecin des risques et des bénéfices du dépistage, de la biopsie et du traitement. Par exemple, les hommes qui préfèrent risquer la probabilité importante d’effets indésirables dus au traitement plutôt que de prendre le risque, même faible, de décéder d’un cancer de la prostate, peuvent choisir d’être dépistés. Les hommes qui ne veulent pas prendre le risque du traitement à moins que cela ne soit absolument nécessaire peuvent décider de ne pas être dépistés.

Un grand nombre des décisions prises par les hommes (par exemple, d’être dépisté, de suivre un traitement invasif ou, au contraire, de retarder un traitement en fonction des résultats de contrôles et d’examens périodiques) dépendent en grande partie de leurs propres valeurs et préférences.

Pronostic

Le pronostic chez la plupart des hommes atteints de cancer de la prostate est très favorable. La plupart des hommes âgés atteints de cancer de la prostate ont tendance à vivre aussi longtemps que les autres hommes de leur âge qui présentent un état de santé similaire et qui ne sont pas atteints de cancer de la prostate. Chez de nombreux hommes, il est possible de parvenir à une rémission à long terme ou même à une guérison. Le pronostic dépend du grade et du stade du cancer. Le pronostic des cancers de haut grade est défavorable, à moins qu’ils ne soient traités très tôt. Le pronostic des cancers qui se sont propagés dans les tissus environnants est encore moins favorable. Le cancer métastatique de la prostate n’est pas curable. La plupart des hommes atteints d’un cancer métastatique ont une espérance de vie d’environ 1 à 3 ans après le diagnostic, bien que certains survivent de nombreuses années.

Traitement

Le choix entre les options de traitement peut s’avérer compliqué. Comme il n’existe pas d’études ayant directement comparé les différents traitements entre eux, les médecins ne sont pas sûrs du traitement qui est le plus efficace. En outre, chez certains hommes, les médecins ne savent pas si le traitement prolongera leur vie. Ces hommes comprennent ceux dont l’espérance de vie n’est pas très longue (en raison de leur âge avancé ou de graves problèmes de santé) et ceux présentant un faible taux de PSA ayant des cancers de bas grade limités à la prostate. Les hommes prennent donc souvent leur décision en comparant le niveau de gêne dû au fait de vivre avec un cancer qui pourrait ou non leur être nocif, et les éventuels effets indésirables du traitement. Un traitement chirurgical, une radiothérapie et un traitement hormonal sont souvent à l’origine d’une incontinence, d’une dysfonction érectile (impuissance) ou d’autres troubles. Pour ces raisons, les préférences des hommes sont davantage prises en compte dans le choix du traitement du cancer de la prostate qu’elles ne le seraient dans le cas du traitement d’autres troubles.

Le traitement du cancer de la prostate implique en général l’une de ces trois options :

  • La surveillance active

  • Le traitement curatif

  • Le traitement palliatif

Dans le cas de la surveillance active (anciennement dénommée l’attente vigilante), les médecins ne prescrivent aucun traitement à moins que le cancer n’évolue ou ne se modifie. L’avantage de cette stratégie est d’éviter ou de retarder les effets indésirables éventuels du traitement. La surveillance active doit être privilégiée chez les hommes âgés dont le cancer présente une faible probabilité de se propager ou de provoquer des symptômes. Par exemple, la plupart des cancers confinés à une petite zone à l’intérieur de la prostate et qui présentent un score de Gleason bas ne se développent que très lentement et ne se propagent généralement pas pendant de nombreuses années. Ainsi, les hommes âgés, en particulier ceux qui souffrent d’autres pathologies graves, ont une plus grande probabilité de décéder d’autres causes avant que ces cancers ne les tuent ou ne provoquent des symptômes. Chez les hommes jeunes, en particulier ceux qui sont en bonne santé, même un cancer à croissance lente peut finir par provoquer des problèmes. Chez ces hommes-là, la mise en place d’une surveillance active peut être moins préférable. Au cours de la surveillance active, les médecins posent périodiquement des questions au sujet des symptômes, mesurent le taux de PSA et réalisent des touchers rectaux pour déterminer si le cancer provoque des symptômes, se développe rapidement ou se propage. Les hommes jeunes pourront également subir des biopsies périodiques répétées. Si les examens mettent en évidence un développement ou une propagation, les médecins proposent un traitement curatif ou palliatif.

Le traitement curatif a pour objet de retirer ou de tuer la totalité du cancer et comprend

  • Chirurgie

  • Radiothérapie

  • Moins souvent, cryothérapie (congélation)

Le traitement curatif (également dénommé définitif) est une option fréquente en cas de cancers confinés à la prostate susceptibles d’entraîner des symptômes gênants ou de provoquer la mort. C’est le cas pour tout cancer à développement rapide ainsi que pour les cancers de petite taille et à croissance lente, chez les hommes susceptibles de vivre un certain temps (au moins 10 ou 15 ans). Ces hommes sont généralement en bonne santé, plus jeunes (en particulier de moins de 60 ans) ou les deux. Le traitement curatif est arrêté si le cancer s’est largement propagé, mais il peut être bénéfique chez certains hommes atteints de cancers qui se sont propagés dans la zone située juste à l’extérieur de la prostate. Ces cancers peuvent provoquer des symptômes dans un laps de temps relativement court. Cependant, un traitement curatif a de bonnes chances d’être efficace chez les personnes dont les cancers sont encore confinés aux zones proches de la prostate. Le traitement curatif peut augmenter l’espérance de vie et diminuer ou supprimer de graves symptômes provoqués par certains cancers. Les effets indésirables, bien que moins fréquents avec les nouveaux traitements, peuvent encore se développer et dégrader la qualité de vie. Ils peuvent comprendre par exemple une dysfonction érectile et, moins souvent, une incontinence urinaire (le plus souvent à la suite d’une intervention chirurgicale), ainsi qu’une douleur ou des saignements au cours de l’évacuation des selles, ou encore une irritation ou des saignements à la miction (secondaires à une radiothérapie).

Le traitement palliatif vise à traiter les symptômes plutôt qu’à guérir le cancer lui-même. Les traitements palliatifs comprennent

  • Traitement hormonal

  • Chimiothérapie

  • Radiothérapie.

Le traitement palliatif est l’option la plus adaptée en cas de cancer de la prostate très étendu et non curable. La croissance et la propagation de ces cancers peuvent en général être ralenties ou temporairement bloquées, ce qui entraîne une amélioration des symptômes. Outre le fait d’essayer de ralentir le développement et la propagation du cancer, les médecins peuvent essayer de soulager les symptômes provenant des effets du cancer sur d’autres organes et tissus (tels que les os). Toutefois, comme ces traitements ne peuvent pas guérir le cancer, les symptômes peuvent finir par s’aggraver. Les personnes peuvent par la suite décéder de la maladie.

Chirurgie

L’ablation chirurgicale de la prostate (prostatectomie) est indiquée lorsque la tumeur est confinée à la prostate. La prostatectomie n’est pas réalisée si les examens de définition du stage indiquent que le cancer s’est propagé. La prostatectomie est très efficace pour guérir les cancers de bas grade et à croissance lente, mais elle est moins efficace sur les cancers de haut grade à croissance rapide. Ces cancers sont plus susceptibles de s’être propagés même si leur propagation n’est pas détectable par des examens de définition du stade au moment du diagnostic.

La prostatectomie nécessite une anesthésie générale ou rachidienne, un séjour à l’hôpital d’une nuit et une incision chirurgicale. À la suite de l’intervention chirurgicale, les hommes doivent porter une sonde dans le pénis pendant une ou deux semaines, jusqu’à ce que la connexion vésico-urétrale cicatrise. Les médecins ne prescrivent pas de radiothérapie, de chimiothérapie ou de traitement hormonal en routine avant ou après l’intervention chirurgicale mais des études sont en cours pour déterminer si ces traitements peuvent être bénéfiques chez certains hommes.

La prostatectomie peut entraîner une dysfonction érectile et une incontinence urinaire permanentes. Une dysfonction érectile peut survenir parce que les nerfs du pénis qui commandent l’érection cheminent le long de la prostate et peuvent être endommagés au cours de l’intervention chirurgicale. Une incontinence peut survenir parce qu’une partie du sphincter qui referme l’orifice situé à la base de la vessie doit être retirée au cours de l’intervention chirurgicale.

Les techniques de prostatectomie comprennent la prostatectomie radicale ouverte et la prostatectomie radicale laparoscopique ou assistée par robot.

Dans la prostatectomie radicale ouverte, la totalité de la prostate, les vésicules séminales et une partie du canal déférent sont retirées au moyen d’une incision sur la partie inférieure de l’abdomen ou, rarement, dans la zone située entre le scrotum et l’anus. Les ganglions lymphatiques peuvent être également retirés à des fins de dépistage de cancer. Dans les interventions par prostatectomie radicale laparoscopique et assistée par robot, les mêmes organes sont retirés, mais ces interventions sont pratiquées par des incisions plus courtes et peuvent induire moins de douleur post-opératoire et de perte de sang.

La prostatectomie radicale, quelle que soit la technique utilisée, est l’intervention chirurgicale pratiquée pour essayer de guérir le cancer de la prostate. Plus de 90 % des hommes atteints d’un cancer confiné à la prostate vivent au moins 10 ans après une prostatectomie radicale. Les personnes qui tirent le plus grand bénéfice de la prostatectomie radicale sont les hommes plus jeunes, qui ont par ailleurs une espérance de vie d’au moins 10 à 15 ans. Toutefois, l’intervention peut provoquer une fuite d’urine chez 10 % des hommes. Une incontinence temporaire se développe chez la plupart des hommes et peut persister plusieurs mois. L’incontinence est moins fréquente chez les hommes jeunes.

Une certaine dysfonction érectile se développe chez la plupart des hommes après une prostatectomie radicale, en particulier chez ceux qui en souffraient déjà à un certain degré avant l’intervention chirurgicale. La prostatectomie peut généralement être réalisée de manière à épargner partiellement les nerfs indispensables à l’érection. Cette procédure est appelée prostatectomie radicale avec préservation des nerfs. Celle-ci ne peut être effectuée pour traiter un cancer qui s’est étendu aux nerfs et aux vaisseaux sanguins de la prostate. La prostatectomie radicale avec préservation des nerfs provoque une dysfonction érectile moins fréquemment que la prostatectomie radicale sans préservation des nerfs. La plupart des hommes sont diagnostiqués précocement et peuvent donc être traités par une prostatectomie radicale avec préservation des nerfs.

L’obstruction du flux urinaire, provoquée par le rétrécissement d’une partie de la vessie ou par une sclérose cicatricielle de l’urètre (sténose urétrale), se développe chez 7 à 20 % des hommes. En général, cette obstruction peut être facilement traitée ( Obstruction des voies urinaires: Traitement).

Radiothérapie

La radiothérapie ( Radiothérapie) peut guérir les cancers qui sont confinés à la prostate ainsi que dans ceux qui ont envahi les tissus entourant la prostate. Bien que la radiothérapie ne puisse pas guérir le cancer qui s’est propagé dans des organes distants, elle permet de soulager la douleur induite par les métastases osseuses du cancer de la prostate.

La radiothérapie est parfois administrée après une intervention chirurgicale pour traiter les zones autour de la prostate ou si le PSA est retrouvé dans le sang après l’intervention chirurgicale, suggérant que la totalité du cancer n’a pas été retirée.

Pour de nombreux stades du cancer de la prostate, les taux de survie à 10 ans après radiothérapie sont presque aussi élevés que ceux obtenus par la chirurgie. Plus de 90 % des hommes atteints d’un cancer confiné à la prostate vivent au moins 10 ans après la radiothérapie. La radiothérapie peut être administrée comme suit :

  • Radiothérapie externe (utilisée pour traiter le cancer à l’intérieur de la prostate et le cancer de la prostate qui s’est métastasé dans les tissus osseux)

  • Implants radioactifs (utilisés pour traiter le cancer à l’intérieur de la prostate mais non le cancer de la prostate qui s’est propagé dans les tissus osseux)

  • Radium 233, un médicament par voie intraveineuse (utilisé pour traiter le cancer de la prostate qui s’est propagé dans les tissus osseux, mais pas le cancer à l’intérieur de la prostate)

La radiothérapie externe est administrée au moyen d’un appareil qui envoie des faisceaux de radiations au niveau de la prostate et des tissus environnants. La TDM est souvent employée pour permettre de centrer le faisceau de radiations avec plus de précision sur le cancer en identifiant avec exactitude les organes touchés. Cette approche est dénommée la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle. Les traitements sont en général réalisés 5 jours par semaine pendant 7 à 8 semaines. Bien qu’une certaine dysfonction érectile puisse survenir chez jusqu’à 40 % des hommes, elle est moins susceptible de se manifester pendant la période suivant immédiatement une radiothérapie qu’après une prostatectomie. Toutefois, après quelques mois ou quelques années, une dysfonction érectile semble se manifester autant après une radiothérapie qu’après une prostatectomie. L’incontinence est rare lorsqu’une radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle est utilisée.

Chez environ 7 % des personnes, des cicatrices qui rétrécissent l’urètre et qui obstruent le flux urinaire (sténose urétrale) se développent. D’autres effets secondaires de la radiothérapie externe, gênants mais généralement temporaires, comprennent une sensation de brûlure à la miction, des mictions fréquentes, la présence de sang dans l’urine, des diarrhées parfois sanglantes, une rectite radique (provoquant généralement une irritation du rectum accompagnée de diarrhées) ou une nécessité impérieuse d’aller à la selle.

D’autres formes de radiothérapie externe plus récentes et pouvant avoir moins d’effets secondaires comprennent la radiothérapie par faisceaux de protons et la radiothérapie à modulation d’intensité (Intensity Modulated Radiation Therapy, ou IMRT). Ces deux techniques permettent d’administrer des radiations d’une manière plus précise aux cellules cancéreuses tout en préservant les cellules saines. L’IMRT peut administrer des radiations de différentes forces (intensités) et peut ainsi livrer des radiations plus intenses aux tissus les plus atteints par le cancer. La radiothérapie par faisceaux de protons délivre des radiations moins dispersées. Moins de radiations peuvent ainsi être renvoyées des tissus cancéreux ciblés aux tissus environnants normaux sains.

Des implants radioactifs peuvent être insérés dans la prostate (curiethérapie). Les implants sont de petites pièces, ressemblant à des grains, de matériau radioactif. Les médecins injectent les implants dans la prostate dans la zone située entre le scrotum et l’anus sous échographie ou TDM pour en guider le placement. La curiethérapie peut être réalisée en moins de 2 heures, ne nécessite pas de séances de traitement répétées et n’implique qu’une anesthésie rachidienne. La curiethérapie peut délivrer des doses de radiations importantes au niveau de la prostate, tout en préservant les tissus sains adjacents et en entraînant moins d’effets secondaires. Cependant, la curiethérapie peut entraîner des sténoses urétrales chez 10 % des hommes. La radioactivité des grains diminue avec le temps. Les grains peuvent par la suite être évacués dans l’urine. Les hommes traités au moyen de ces grains doivent éviter les contacts étroits avec les femmes enceintes et les jeunes enfants pendant un certain temps après l’intervention parce que la radioactivité peut être nuisible pour les fœtus ou les jeunes enfants. Les taux de guérison 10 à 15 ans après la curiethérapie sont similaires aux taux obtenus pour certains hommes avec d’autres traitements. Un traitement combiné par curiethérapie et radiations externes est parfois préconisé pour traiter les cancers plus agressifs.

Le radium 233 est un médicament administré par voie intraveineuse qui émet un type particulier de rayonnement (rayonnement alpha). À la différence de la radiothérapie externe et de la curiethérapie, il ne vise pas une cible particulière. Le radium 233 est employé pour traiter les métastases osseuses du cancer de la prostate plutôt que le cancer de la prostate au sein de la prostate. Une fois dans la circulation sanguine, le radium 233 recherche des zones osseuses touchées par le cancer de la prostate, où il permet de détruire les cellules cancéreuses. Comme il vise les tissus osseux et ne renvoie pas les radiations (comme la radiothérapie externe ou les grains), il peut préserver les tissus environnants des dommages causés par les radiations.

Traitement hormonal

Comme la plupart des cancers de la prostate nécessitent la testostérone pour se développer ou se propager, les traitements qui bloquent les effets de cette hormone (traitement hormonal) sont susceptibles de ralentir la progression des tumeurs. Le traitement hormonal est fréquemment utilisé pour retarder la propagation d’un cancer récidivant après une intervention chirurgicale ou une radiothérapie ou pour traiter un cancer de la prostate généralisé (métastatique). Le traitement hormonal est parfois combiné avec d’autres traitements. Il n’est pas curatif. Le traitement hormonal peut augmenter l’espérance de vie et améliorer les symptômes. Par la suite, toutefois, il se peut que le traitement hormonal devienne inefficace et que la maladie évolue.

Les médicaments hormonaux utilisés pour traiter le cancer de la prostate aux États-Unis comprennent le leuprolide, la goséréline, la triptoréline, la buséréline, l’histréline et le dégarélix, qui empêchent l’hypophyse de stimuler les testicules pour produire la testostérone. Ces médicaments sont administrés en injection au cabinet médical tous les 1, 3, 4 ou 12 mois, généralement à vie. Chez certains hommes, ce traitement ne peut être administré que pendant un ou deux ans et peut être repris plus tard.

Des médicaments qui bloquent les effets de la testostérone (tels que le flutamide, le bicalutamide et le nilutamide) peuvent également être utilisés. Ils sont administrés tous les jours par voie orale.

Les effets secondaires du traitement hormonal peuvent inclure bouffées de chaleur, ostéoporose, perte d’énergie, réduction de la masse musculaire, prise de poids due à une rétention de liquide, baisse de la libido, diminution de la pilosité corporelle, dysfonction érectile et hypertrophie des seins (gynécomastie).

La forme la plus ancienne de traitement hormonal consiste en l’ablation des deux testicules (orchidectomie bilatérale). Les effets de l’orchidectomie bilatérale sur les taux de testostérone sont équivalents à ceux produits par le leuprolide, la goséréline, la buséréline et les médicaments similaires. En raison des effets physiques et psychologiques de l’orchidectomie bilatérale et d’autres traitements hormonaux, ces traitements sont difficilement acceptés par certains hommes.

Chez les hommes atteints de cancer de la prostate généralisé, le traitement hormonal peut s’avérer inefficace au bout de quelques années. Lorsque le cancer évolue en dépit du traitement hormonal, les hommes peuvent survivre seulement quelques années de plus.

Autres médicaments

Un cancer qui ne répond pas au traitement hormonal qui réussit à baisser les taux de testostérone est appelé un cancer de la prostate résistant à la castration. Le docétaxel, un médicament de chimiothérapie, peut prolonger l’espérance de vie lorsque le cancer ne répond pas au traitement hormonal.

Récemment, de nombreux autres médicaments qui prolongent l’espérance de vie ont été commercialisés et sont utilisés plus tôt qu’auparavant pour traiter les hommes atteints de cancer de la prostate résistant à la castration. Ces traitements comprennent le sipuleucel-T (un vaccin qui vise les cellules du cancer de la prostate), l’abiratérone et l’enzalutamide (des types de traitements hormonaux) et le cabazitaxel (un médicament de chimiothérapie). Le radium 233 peut prolonger l’espérance de vie en traitant ou en prévenant les graves complications dues aux métastases osseuses (telles que les lésions de la moelle épinière).

Les médicaments employés pour traiter l’ostéoporose, tels que l’acide zolédronique et le dénosumab, peuvent être également utilisés pour renforcer les os qui ont été affaiblis par le cancer ou par le traitement hormonal, qui ont tendance à affaiblir les os. Ces médicaments permettent de traiter et de prévenir les problèmes tels que la douleur ou une tendance aux fractures.

Méthodes et stratégies habituelles de traitement du cancer de la prostate

Caractéristiques du cancer

Stratégie thérapeutique

Procédé de traitement

Cancer, confiné à la prostate chez les hommes avec une espérance de vie de nombreuses années

Traitement curatif (pour retirer toutes traces du cancer)

Intervention chirurgicale ou radiothérapie

Cancer de petite taille à croissance lente, confiné à la prostate chez des hommes ayant une courte espérance de vie

Surveillance active (pour surveiller et observer les symptômes ou les modifications du cancer, en ne traitant que lorsque cela s’avère nécessaire)

Aucun traitement

Cancer extensif ou à croissance rapide, confiné à la prostate

Traitement curatif

Intervention chirurgicale ou radiothérapie

Cancer qui s’est propagé autour de la prostate, mais pas à distance

Traitement curatif

Radiothérapie

Cancer généralisé

Traitement palliatif (visant à ralentir l’évolution et à soulager les symptômes, pouvant prolonger l’espérance de vie sans toutefois guérir le cancer)

Traitement hormonal

Cancer qui ne répond plus au traitement hormonal (cancer de la prostate résistant à la castration)

Traitement palliatif

Chimiothérapie, nouveaux traitements hormonaux, sipuleucel-T ou radium 233

Suivi

Après toutes les formes de traitement, les taux de PSA sont mesurés à intervalles réguliers (généralement tous les 3 ou 4 mois la première année puis tous les 6 mois par la suite). Le premier mois suivant l’intervention chirurgicale, le PSA ne devrait pas être détecté. Après la radiothérapie, le PSA diminue plus lentement et ne devient généralement pas indétectable mais doit rester stable à un faible taux. Une augmentation du taux de PSA peut être le signe d’une récidive du cancer.

Ressources dans cet article