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Insuffisance rénale chronique

Par James I. McMillan, MD

La maladie rénale chronique (également dénommée insuffisance rénale chronique) est une détérioration lente et progressive (qui s’étend sur des mois ou des années) de la capacité des reins à filtrer les résidus métaboliques du sang.

  • Les causes majeures sont le diabète et l’hypertension artérielle.

  • Le sang s’acidifie, une anémie se développe, les nerfs sont endommagés, les tissus osseux se détériorent et le risque d’athérosclérose augmente.

  • Les symptômes peuvent comprendre mictions nocturnes, asthénie, nausées, démangeaisons, convulsions musculaires et crampes, perte de sensibilité, confusion, détresse respiratoire et peau de couleur jaune brun.

  • Des analyses de sang et d’urine sont nécessaires pour établir le diagnostic.

  • Le traitement vise à limiter les liquides, le sodium et le potassium dans l’alimentation, la prise de médicaments destinés au traitement d’autres pathologies (telles que le diabète, l’hypertension artérielle, l’anémie et les déséquilibres électrolytiques) et, le cas échéant, à faire appel à la dialyse.

De nombreuses maladies peuvent porter atteinte au rein de façon irréversible. Une lésion rénale aiguë ( Lésion rénale aiguë) peut devenir chronique si la fonction rénale n’est pas rétablie après le traitement. Ainsi, toute situation pouvant provoquer une lésion rénale aiguë peut provoquer une maladie rénale chronique. Toutefois, dans les pays occidentaux, les causes les plus fréquentes d’insuffisance rénale chronique sont le diabète sucré, puis une tension artérielle élevée (hypertension). Les deux pathologies endommagent directement les petits vaisseaux rénaux.

D’autres causes d’insuffisance rénale chronique comprennent le blocage des voies urinaires (obstruction), certaines malformations rénales (telles que la maladie rénale polykystique et la glomérulonéphrite) et des maladies auto-immunes (telles que le lupus érythémateux disséminé [lupus]), au cours desquelles les anticorps lèsent les petits vaisseaux sanguins (glomérules) et les tubes fins (tubules) des reins.

Lorsque la perte de la fonction rénale est légère ou modérément grave, les reins ne peuvent pas absorber l’eau provenant de l’urine pour réduire le volume d’urine et concentrer celle-ci. Par la suite, les reins perdent leur capacité à excréter les acides normalement produits par l’organisme et le sang s’acidifie, une maladie dénommée acidose. La production de globules rouges baisse, entraînant une anémie. Des niveaux élevés de déchets métaboliques dans le sang peuvent endommager les nerfs du cerveau, du tronc, des bras et des jambes. Les taux d’acide urique peuvent augmenter, provoquant parfois des épisodes de goutte. Les reins malades produisent des hormones qui élèvent la tension artérielle. En outre, les reins malades ne parviennent pas à éliminer l’excès de sodium et d’eau. La rétention de sodium et d’eau peut provoquer hypertension artérielle et insuffisance cardiaque. L’enveloppe qui entoure le cœur (le péricarde) peut être atteinte par une inflammation (péricardite). Le taux de triglycérides dans le sang est souvent élevé, ce qui, associé à l’hypertension artérielle, accroît le risque d’athérosclérose.

La formation et l’entretien du tissu osseux peuvent être perturbés (ostéodystrophie rénale) si certaines pathologies associées à la maladie rénale chronique persistent longtemps. Ces pathologies comprennent des taux élevés de parathormone, une faible concentration sanguine de calcitriol (la forme active de la vitamine D), la diminution de l’absorption du calcium et une concentration élevée de phosphate dans le sang. L’ostéodystrophie rénale peut provoquer des douleurs osseuses et un risque accru de fractures.

Symptômes

Les symptômes se développent généralement très lentement. Les personnes présentant une perte légère à modérément grave de la fonction rénale peuvent ne présenter que de légers symptômes, tels qu’une nécessité d’uriner plusieurs fois la nuit (nycturie). La nycturie survient parce que les reins ne peuvent pas absorber l’eau provenant de l’urine pour réduire le volume de celle-ci et la concentrer, comme cela se produit normalement pendant la nuit.

À mesure que l’insuffisance rénale progresse et que les résidus métaboliques s’accumulent dans le sang, les personnes peuvent ressentir une asthénie, une faiblesse généralisée et des difficultés de concentration intellectuelle. Elles peuvent présenter une perte d’appétit et un essoufflement. L’anémie contribue également à l’asthénie et à la faiblesse généralisée. L’accumulation de résidus métaboliques dans le sang provoque également des nausées, des vomissements et un goût désagréable dans la bouche, qui entraînent malnutrition et perte de poids. Les personnes souffrant de maladie rénale chronique ont tendance à développer facilement des hématomes ou à saigner pendant un temps inhabituellement long à la suite de coupures ou d’autres lésions. L’insuffisance rénale chronique diminue également la capacité de l’organisme à combattre les infections. La goutte peut provoquer une arthrite aiguë avec des douleurs et un gonflement des articulations.

Comme l’accumulation de grandes quantités de résidus métaboliques dans le sang lèse les muscles et les nerfs, elle peut entraîner contractions musculaires, faiblesse musculaire, crampes et douleurs. Les personnes peuvent ressentir une sensation ressemblant à des piqûres d’épingles au niveau des bras et des jambes et peuvent également subir une perte de sensibilité dans différentes régions du corps. Elles peuvent développer un syndrome des jambes sans repos. Une encéphalopathie, une pathologie qui entraîne un dysfonctionnement du cerveau, peut s’ensuivre et comporter confusion, léthargie et convulsions.

L’insuffisance cardiaque peut provoquer un essoufflement. La péricardite peut provoquer douleur thoracique et hypotension. Les personnes qui souffrent de maladie rénale chronique à un stade avancé présentent souvent des ulcères digestifs et des saignements. La peau peut prendre une couleur jaune brun et la concentration d’urée est parfois si élevée qu’elle cristallise dans la sueur et forme une poudre blanche à la surface de la peau. Certaines personnes qui souffrent d’insuffisance rénale chronique se plaignent de démangeaisons sur tout le corps. Leur haleine peut être malodorante.

Diagnostic

Des analyses de sang et d’urine sont indispensables. Elles confirment la détérioration de la fonction rénale.

Lorsqu’une perte de la fonction rénale atteint un certain niveau d’insuffisance rénale chronique, les taux sanguins d’urée et de créatinine, des résidus métaboliques qui sont normalement éliminés par filtration par les reins, augmentent. Typiquement, le sang s’acidifie modérément. Le taux de potassium dans le sang reste souvent à un niveau normal ou légèrement accru, mais il peut s’élever dangereusement si l’insuffisance rénale atteint un stade avancé ou si les personnes ingèrent des quantités importantes de potassium ou si elles prennent un médicament qui empêche l’excrétion de potassium par les reins. En général, les personnes présentent un certain degré d’anémie. Les taux sanguins de calcium et de calcitriol diminuent, alors que ceux du phosphate et de la parathormone augmentent. L’analyse d’urine permet de détecter de nombreuses anomalies, y compris la présence de protéines et de cellules pathologiques.

Une échographie est souvent pratiquée pour écarter la possibilité d’obstruction et pour vérifier le volume des reins. Des reins de dimensions réduites et présentant des cicatrices sont souvent le signe que la perte de la fonction rénale est chronique. Il devient difficile de déterminer la cause précise de la maladie rénale chronique si celle-ci atteint un stade avancé. Le prélèvement d’un échantillon de tissu d’un rein pour examen (biopsie rénale) peut être l’examen le plus précis, mais il n’est pas préconisé si les données de l’échographie révèlent des reins de dimensions réduites ou présentant des cicatrices.

Pronostic

Dans la plupart des cas, la maladie rénale chronique progresse avec le temps, quel que soit le traitement. La vitesse de la détérioration de la fonction rénale dépend en partie du trouble sous-jacent qui provoque la maladie rénale chronique et de la manière dont le trouble est contrôlé. Par exemple, le diabète et l’hypertension artérielle, en particulier quand ils sont mal contrôlés, sont la cause d’une détérioration plus rapide de la fonction rénale. La maladie rénale chronique est fatale si elle n’est pas traitée. Lorsque la détérioration de la fonction rénale est grave (parfois appelée insuffisance rénale terminale), la survie est en général limitée à quelques mois chez les personnes non traitées, alors que les personnes traitées par dialyse peuvent vivre bien plus longtemps. Toutefois, même sous dialyse, la plupart des personnes présentant une insuffisance rénale terminale décèdent en 5 à 10 ans. La plupart d’entre elles décèdent de troubles ou d’infections affectant le cœur ou les vaisseaux sanguins.

Traitement

Les pathologies pouvant provoquer ou aggraver la maladie rénale chronique et ses conséquences et pouvant nuire à l’état de santé général doivent être traitées rapidement. Les infections bactériennes doivent être par exemple traitées par des antibiotiques et toute obstruction des voies urinaires doit être éliminée ou soulagée.

Des mesures doivent être également prises pour prévenir l’aggravation de la fonction rénale ou les complications de la maladie rénale chronique. Parmi celles-ci :

  • Contrôle du diabète, de la tension artérielle et des taux de cholestérol et de triglycérides

  • Limitation des protéines, du sel, du potassium, du phosphore et des liquides dans l’alimentation

  • Parfois, augmentation de la consommation de fruits et légumes ou utilisation de bicarbonate de soude

  • Prise de médicaments visant à contrôler les taux de potassium, de phosphore et de parathormone et à traiter l’insuffisance cardiaque ou l’anémie

  • Finalement, dialyse

Le contrôle du taux de sucre dans le sang (glycémie) et de l’hypertension artérielle ralentit de manière importante la détérioration de la fonction rénale chez les diabétiques. Certains médicaments, tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, peuvent diminuer la vitesse de détérioration de la fonction rénale chez certaines personnes souffrant de maladie rénale chronique. Toutefois, les personnes souffrant d’insuffisance rénale terminale ne doivent pas prendre ces médicaments.

Une alimentation stricte permet de contrôler différents troubles éventuels. Parfois, une légère acidose peut être contrôlée en augmentant la consommation de fruits et légumes et en réduisant la consommation de protéines. Cependant, une acidose modérée ou grave peut justifier un traitement par du bicarbonate de sodium. La détérioration de la fonction rénale peut être légèrement ralentie si la consommation quotidienne de protéines est limitée. Les personnes doivent consommer des glucides en quantité suffisante pour compenser la réduction de l’apport en protéines. Les taux de triglycérides et de cholestérol peuvent être contrôlés en limitant la consommation des graisses dans l’alimentation. Les médicaments tels que les statines, l’ézétimibe ou les deux peuvent s’avérer nécessaires pour réduire les taux de triglycérides et de cholestérol.

Une limitation de la consommation de sel (sodium) est généralement bénéfique, en particulier en cas d’insuffisance cardiaque. Les diurétiques peuvent également améliorer les symptômes de l’insuffisance cardiaque, même lorsque la fonction rénale est très amoindrie, mais la dialyse peut être nécessaire pour éliminer l’eau corporelle en excès dans les cas graves de maladie rénale chronique.

Dans les cas de maladie rénale chronique, il peut être nécessaire de limiter l’absorption de liquide afin de prévenir une baisse trop importante du taux de sodium dans le sang. Les aliments très riches en potassium, tels que les substituts du sel, doivent être évités et les aliments relativement riches en potassium, tels que les dattes, les figues, ainsi que de nombreux autres fruits, ne doivent pas être consommés en excès. (Voir la publication Potassium and Your CKD Diet [Le potassium et votre régime dans la maladie rénale chronique] de la National Kidney Foundation pour de plus amples informations.) Un taux de potassium élevé dans le sang augmente les risques d’anomalies du rythme cardiaque et d’arrêt cardiaque. Lorsque le taux de potassium est excessivement élevé, certains médicaments, tels que le polystyrène sulfonate de sodium, peuvent être efficaces, mais une dialyse en urgence peut s’avérer nécessaire.

Un taux de phosphore élevé dans le sang peut provoquer la formation de dépôts de calcium et de phosphore dans les tissus, y compris dans les vaisseaux sanguins. En limitant la consommation d’aliments à teneur élevée en phosphore, tels que les produits laitiers, le foie, les légumes, les noix et la plupart des boissons gazeuses, on abaisse la concentration de phosphate dans le sang. De plus, des médicaments oraux qui fixent le phosphate, tels que le carbonate de calcium, l’acétate de calcium et le sévélamer, peuvent aussi diminuer le taux de phosphore dans le sang. Le citrate de calcium doit être évité. Le citrate de calcium fait partie de la composition de beaucoup de suppléments en calcium et se retrouve dans de nombreux produits en tant qu’additif alimentaire (parfois dénommé E333). La vitamine D et des médicaments similaires sont souvent pris par voie orale pour réduire les taux élevés de parathormone.

L’anémie provoquée par la maladie rénale chronique peut être traitée par l’érythropoïétine et la darbépoïétine. Des transfusions sanguines ne sont administrées que lorsque l’anémie est grave, qu’elle entraîne des symptômes et qu’elle ne répond pas à l’érythropoïétine ou à la darbépoïétine. Les médecins recherchent et traitent également d’autres causes possibles de l’anémie, en particulier des carences alimentaires en fer, en folate (acide folique) et en vitamine B12. La plupart des personnes traitées par l’érythropoïétine ou la darbépoïétine doivent régulièrement recevoir du fer par voie intraveineuse afin de prévenir une carence en fer, qui diminuerait la réponse de l’organisme à ces médicaments. L’érythropoïétine et la darbépoïétine ne doivent être employées que lorsque cela s’avère nécessaire parce qu’elles peuvent accroître le risque d’accident vasculaire cérébral. La tendance aux saignements peut être temporairement supprimée par des transfusions de produits sanguins ou par des médicaments tels que la desmopressine ou les œstrogènes. Ces traitements peuvent être nécessaires après un traumatisme, avant une intervention chirurgicale ou avant une extraction dentaire.

Les médecins évitent de prescrire des médicaments qui sont excrétés par les reins ou prescrivent ces médicaments à plus faibles doses. Il peut être nécessaire de devoir éviter de nombreux autres médicaments. Par exemple, il peut être nécessaire de devoir arrêter les inhibiteurs de l’ECA, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II et les diurétiques spironolactone, amiloride et triamtérène chez les personnes souffrant d’une maladie rénale chronique grave et présentant des taux élevés de potassium, parce que ces médicaments en augmentent les taux. L’hypertension est traitée par des antihypertenseurs pour prévenir une aggravation de la détérioration des fonctions rénale et cardiaque.

Lorsque les traitements de la maladie rénale chronique ne sont plus efficaces, les seules options sont la dialyse à long terme ( Dialyse) et la greffe rénale ( Greffe de rein). Les soins en fin de vie sont importants ( Introduction au chapitre Mort et mourir).