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Lésion rénale aiguë

Par James I. McMillan, MD

La lésion rénale aiguë (également dénommée insuffisance rénale aiguë) est une détérioration rapide (en quelques jours ou semaines) de la capacité des reins à filtrer les résidus métaboliques du sang.

  • Les causes de la lésion rénale aiguë comprennent les troubles qui entraînent la diminution du flux sanguin aux reins, qui endommagent les reins eux-mêmes ou qui obstruent le flux urinaire provenant des reins.

  • Les symptômes peuvent comprendre œdème, nausées, asthénie, démangeaisons, détresse respiratoire et les symptômes du trouble ayant provoqué la lésion rénale aiguë.

  • Les complications graves comprennent une insuffisance cardiaque et des taux élevés de potassium dans le sang.

  • Des analyses de sang et d’urine, et en général des examens d’imagerie, sont nécessaires pour établir le diagnostic.

  • Le traitement implique la correction de la cause de la lésion rénale aiguë et parfois de faire appel à une dialyse.

La lésion rénale aiguë peut être provoquée par toute maladie qui entraîne la diminution de l’apport de sang aux reins, par toute pathologie touchant les reins eux-mêmes ou par toute maladie conduisant à l’obstruction du flux urinaire à tout endroit des voies urinaires. Chez de nombreuses personnes, aucune cause de lésion rénale aiguë ne peut être identifiée. Si les deux reins fonctionnent normalement, la lésion d’un seul rein (par exemple du fait d’une obstruction par un calcul rénal) ne provoque généralement pas de troubles majeurs parce que le rein sain restant peut compenser et maintient en général des résultats d’analyses biologiques de la fonction rénale proches de la normale. Une lésion rénale aiguë est donc difficile à détecter. Pour que la lésion rénale aiguë provoque des troubles significatifs, en général les deux reins doivent être atteints ou fonctionner anormalement.

Principales causes d’insuffisance rénale aiguë

Cause

Problème sous-jacent

Apport insuffisant de sang aux reins

Perte de sang

Pertes de quantités importantes de sodium et d’eau

Traumatisme obstruant les vaisseaux sanguins

Pompe cardiaque insuffisante (insuffisance cardiaque)

Tension artérielle extrêmement basse (choc)

Insuffisance hépatique (syndrome hépatorénal)

Médicaments réduisant le flux sanguin vers les reins

Lésion rénale

L’apport de sang aux reins a été réduit pendant suffisamment de temps pour toucher les reins

Substances toxiques (par exemple médicaments, colorants radio-opaques utilisés pour les examens d’imagerie et poisons)

Réactions allergiques (par exemple, à certains antibiotiques)

Troubles qui touchent les unités filtrantes (néphrons) des reins (par exemple, glomérulonéphrite aiguë, néphrite tubulo-interstitielle, tumeurs touchant les reins, ou lésions vasculaires telles que celles du syndrome hémolytique-urémique, du lupus érythémateux disséminé [lupus], de la maladie rénale athéroembolique, du syndrome de Goodpasture, de la granulomatose avec polyangéite [anciennement granulomatose de Wegener] ou de la périartérite noueuse)

Infection grave généralisée (septicémie)

Obstruction du flux urinaire

Blocage (obstruction) de la vessie (par exemple, par une prostate hypertrophiée, un rétrécissement de l’urètre ou un cancer de la vessie)

Tumeur exerçant une pression sur les voies urinaires

Calculs dans les uretères ou la vessie

Obstruction à l’intérieur des reins (par exemple par des cristaux ou des calculs d’oxalate ou d’acide urique)

Symptômes

Les symptômes dépendent de la gravité de la détérioration de la fonction rénale, de sa vitesse de progression et de ses causes.

Chez certaines personnes, le premier symptôme d’une lésion rénale aiguë est la rétention de liquide qui se manifeste par une prise de poids, un gonflement des pieds et des chevilles, ou un visage et des mains enflées. Les personnes peuvent remarquer l’émission d’urine brun foncé, qui peut être le signe de nombreuses maladies rénales. La production d’urine (qui pour la plupart des adultes en bonne santé varie de 750 millilitres à 2 litres par jour), est souvent réduite à des valeurs inférieures à moins d’environ 500 millilitres par jour, voire s’interrompt complètement. Une production très amoindrie d’urine est appelée une oligurie, l’absence de production une anurie. Toutefois, certaines personnes qui souffrent d’une lésion rénale aiguë continuent à produire une quantité normale d’urine.

Si la lésion rénale aiguë persiste et si les résidus métaboliques s’accumulent dans l’organisme, les personnes peuvent souffrir d’asthénie, éprouver des difficultés de concentration pour des tâches intellectuelles, une perte d’appétit, des nausées et des démangeaisons généralisées (prurit). Les personnes présentant une lésion rénale aiguë peuvent développer des douleurs thoraciques, des contractions musculaires ou même des convulsions. Si du liquide s’accumule dans les poumons, les personnes peut rapidement présenter un essoufflement.

Si la cause de la pathologie est une obstruction, le reflux d’urine à l’intérieur des reins entraîne une dilatation excessive du système de drainage (une pathologie appelée hydronéphrose). Une obstruction urinaire provoque souvent une douleur sourde et constante sous les côtes inférieures mais peut provoquer une douleur similaire à des crampes, allant de légère à insoutenable, généralement sur les côtés (flancs) du corps. L’hydronéphrose peut provoquer l’apparition de sang dans l’urine chez certaines personnes. Si l’obstruction est située en aval de la vessie, celle-ci se dilate. Si la vessie se dilate rapidement, les personnes sont susceptibles de ressentir une douleur intense au niveau du bassin, juste au-dessus de l’os pubien. Lorsque la vessie se dilate lentement, la douleur peut être minime, mais le phénomène peut entraîner un gonflement de la partie inférieure de l’abdomen en raison de la dilatation importante de la vessie.

Lorsque la lésion rénale aiguë se développe pendant une hospitalisation, elle est souvent liée à des blessures récentes, à un acte chirurgical, à la prise de médicaments, ou à des maladies, telles qu’une infection. Les symptômes de la cause de la lésion rénale aiguë peuvent être prédominants. Par exemple, des symptômes tels qu’une fièvre élevée, une tension artérielle basse potentiellement mortelle (choc) et des symptômes d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance hépatique, peuvent apparaître avant les symptômes de l’insuffisance rénale, être plus évidents et nécessiter un traitement d’urgence.

Certaines maladies qui provoquent une lésion rénale aiguë affectent également d’autres parties de l’organisme. Par exemple, le syndrome de Goodpasture ou la granulomatose avec polyangéite (anciennement granulomatose de Wegener), qui atteint les vaisseaux sanguins des reins, peut également endommager les vaisseaux pulmonaires et provoquer une toux avec émission de sang. Les éruptions cutanées sont une manifestation typique de certaines causes de lésion rénale, telles que la périartérite noueuse, le lupus érythémateux disséminé (lupus) ou certaines intoxications médicamenteuses.

Diagnostic

Des examens sanguins de mesure des taux plasmatiques de créatinine et d’azote uréique sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. Une augmentation quotidienne progressive du taux de créatinine est le signe d’une lésion rénale aiguë. Le taux de créatinine est également le meilleur indice du degré ou de la gravité de la détérioration de la fonction rénale. Plus le taux est élevé et plus la détérioration de la fonction rénale est susceptible d’être grave. D’autres examens du sang permettent de déceler des perturbations des équilibres métaboliques qui surviennent si la détérioration de la fonction rénale est grave, tels qu’une augmentation de l’acidité du sang (acidose, qui provoque un faible taux de bicarbonate), des taux élevés de potassium (hyperkaliémie), un faible taux de sodium (hyponatrémie) ou un taux élevé de phosphore (hyperphosphatémie).

Les résultats de l’examen clinique peuvent permettre aux médecins d’identifier la cause de la lésion rénale aiguë. Par exemple, une augmentation du volume ou de la sensibilité des reins peut indiquer la présence d’une obstruction accompagnée d’hydronéphrose. Les tests urinaires, tels que l’analyse d’urine et la mesure de certains électrolytes, peuvent permettre aux médecins de déterminer si la cause de la lésion rénale provient d’un flux sanguin insuffisant vers les reins, d’atteintes rénales ou d’une obstruction urinaire.

L’examen par imagerie des reins, par échographie ou tomodensitométrie (TDM), peut s’avérer utile, parfois en identifiant une hydronéphrose ou une dilatation vésicale. L’imagerie peut également révéler le volume des reins. Une radiographie des artères ou des veines provenant des reins ou y allant (angiographie) pourra être effectuée si l’obstruction des vaisseaux sanguins est la cause suspectée de la maladie. Toutefois, une angiographie n’est pratiquée que lorsque les autres examens ne fournissent pas suffisamment d’informations, parce que l’angiographie emploie un colorant radio-opaque (un agent de contraste) contenant de l’iode, qui comporte le risque d’une atteinte rénale supplémentaire. L’angiographie par résonance magnétique (ARM) peut fournir le même type d’informations. Toutefois, l’ARM emploie traditionnellement du gadolinium, une substance qui provoque rarement un trouble qui déclenche la production de tissu cicatriciel dans l’organisme (dermopathie fibrosante néphrogénique). L’ARM est donc moins susceptible d’être employée actuellement. Si d’autres examens ne permettent pas de mettre en évidence la cause de la lésion rénale, il peut s’avérer nécessaire de procéder à une biopsie pour établir le diagnostic et le pronostic.

Le saviez-vous ?

  • Lorsque les deux reins fonctionnent normalement, un trouble doit affecter les deux reins pour provoquer des symptômes ou des résultats anormaux d’analyses biologiques de la fonction rénale.

Pronostic

La lésion rénale aiguë et ses complications immédiates, telles que la rétention d’eau, l’élévation des taux d’acidité et de potassium dans le sang et des taux élevés d’azote uréique du sang sont souvent traités avec succès. Le taux global de survie est d’environ 50 %. Le taux de survie est inférieur à 50 % si plusieurs organes sont simultanément défaillants. Cependant, le taux de survie est d’environ 90 % si la lésion rénale aiguë est due à une diminution du flux sanguin consécutive à la perte de liquides corporels par saignement, vomissement ou diarrhée, des troubles réversibles sous traitement. Environ 10 % des personnes qui survivent à une lésion rénale aiguë nécessitent un traitement par dialyse ou une greffe rénale, la moitié immédiatement et les autres parce que leur fonction rénale se détériore lentement.

Traitement

Certaines complications de la lésion rénale aiguë sont graves et peuvent même être fatales. Un traitement dans une unité de soins intensifs peut s’avérer nécessaire.

Il convient de traiter dès que possible toute cause traitable de lésion rénale aiguë. Par exemple, si la cause en est une obstruction, un cathéter (un tube placé dans la vessie), une endoscopie ou une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire pour retirer l’obstruction.

Les reins peuvent souvent guérir sans intervention, en particulier si la lésion rénale existe depuis moins de 5 jours et s’il n’a pas été observé de complications telles qu’une infection. Pendant ce temps, des mesures sont prises pour empêcher que la détérioration de la fonction rénale ne provoque des troubles graves. Ces mesures peuvent comprendre ce qui suit :

  • Usage restreint de certains médicaments

  • Alimentation restreinte en liquides, sodium, phosphore et potassium

  • Maintien d’une bonne nutrition

  • Traitement médicamenteux en cas de taux sanguins trop élevés de potassium ou de phosphate

  • Dialyse

Les médecins limitent strictement l’absorption de toutes les substances qui sont éliminées par les reins, y compris un grand nombre de médicaments. L’apport de sel (sodium) et de potassium est en général limité. L’absorption de liquides est restreinte au remplacement de la quantité perdue par l’organisme, à moins que du liquide ne soit nécessaire en raison d’un faible flux sanguin vers les reins. Le poids est enregistré tous les jours car une modification de celui-ci est un bon indice pour déterminer une quantité trop importante ou trop faible d’eau dans l’organisme.

Une alimentation saine est fournie aux personnes dont l’état de santé leur permet de manger. Des quantités modérées de protéines sont acceptables, typiquement de 0,8 à 1 gramme par kilogramme de poids corporel. En limitant la consommation d’aliments à teneur élevée en phosphore, tels que les produits laitiers, le foie, les légumes, les noix et la plupart des boissons gazeuses, on abaisse la concentration de phosphate dans le sang.

Du polystyrène sulfonate de sodium peut parfois être administré par voie orale ou rectale, afin de traiter un taux trop élevé de potassium dans le sang. La prise de sels de calcium par voie orale (carbonate ou acétate de calcium) ou de sévélamer permet de prévenir ou de traiter des taux élevés de phosphore dans le sang.

La prise de liquides n’est pas limitée en phase de rétablissement d’une lésion rénale aiguë provoquée par une obstruction. Au cours de la phase de rétablissement, les reins ne sont pas en état de réabsorber normalement le sodium et l’eau et une importante quantité d’urine peut être produite pendant un certain temps après l’élimination de l’obstruction. Pendant le rétablissement, les personnes peuvent également nécessiter un remplacement des liquides et des électrolytes, tels que le sodium, le potassium et le magnésium.

La lésion rénale aiguë peut se prolonger, ce qui rend nécessaire l’élimination des déchets et de l’eau en excès. Les déchets peuvent être éliminés par dialyse, en général par hémodialyse ( Hémodialyse). S’il est prévu que la perte de la fonction rénale doit se prolonger, la dialyse doit débuter le plus rapidement possible après le diagnostic. La dialyse peut n’être nécessaire que temporairement, jusqu’au rétablissement de la fonction rénale qui survient en général en quelques jours ou en quelques semaines.

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