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Obstruction des voies urinaires

Par Glenn M. Preminger, MD, Duke Comprehensive Kidney Stone Center, Duke University Medical Center;Duke University Medical Center

L’obstruction des voies urinaires est un blocage qui inhibe le flux urinaire sur son cheminement normal (les voies urinaires), comprenant les reins, les uretères, la vessie et l’urètre.

  • Le blocage peut être total ou partiel.

  • Il peut provoquer des lésions rénales, la formation de calculs rénaux et une infection.

  • Les symptômes peuvent comprendre une douleur latérale, un flux urinaire accru ou réduit et des mictions nocturnes.

  • Ils sont plus fréquents si le blocage est soudain et total.

  • Les examens peuvent comprendre l’insertion d’un cathéter urétral, d’un tube à fibres optiques dans l’urètre et des examens d’imagerie.

  • Le traitement peut inclure des mesures visant à ouvrir une voie obstruée et à traiter la cause de l’obstruction.

Un blocage (une obstruction) à tout endroit des voies urinaires – depuis les reins, où est produite l’urine, jusqu’à l’urètre, par lequel l’urine passe avant de sortir de l’organisme – peut augmenter la pression à l’intérieur des voies urinaires et ralentir le flux urinaire. Cette situation peut apparaître de façon aiguë ou chronique, en s’installant progressivement sur des jours, des semaines, voire des mois. Une obstruction des voies urinaires peut être totale ou seulement partielle. Parfois un seul rein est touché, mais l’obstruction peut toucher les deux reins.

Environ 2 personnes sur 1 000 sont hospitalisées tous les ans aux États-Unis pour une obstruction des voies urinaires. Chez les enfants, l’obstruction est due essentiellement à des malformations congénitales touchant les voies urinaires. Les hommes, en particulier ceux de plus de 60 ans, sont plus susceptibles d’être touchés car, avec l’âge, la prostate a tendance à s’hypertrophier et à bloquer le flux urinaire.

Hydronéphrose : Dilatation du rein

Dans l’hydronéphrose, le rein est enflé (dilaté) parce que le flux urinaire est obstrué. L’urine reflue derrière le point de l’obstruction et stagne dans les cavités rénales et dans la zone collectrice centrale (bassinet).

Normalement, l’urine est évacuée des reins avec une pression extrêmement faible. En cas d’obstruction du flux urinaire, l’urine reflue derrière le point de blocage, atteignant ensuite les cavités rénales et la zone collectrice centrale (bassinet), ce qui enfle (dilate) le rein et augmente la pression sur les structures internes. Cette dilatation du rein est dénommée une hydronéphrose. L’élévation de la pression due à l’obstruction peut finalement toucher le rein et induire une perte de sa fonction. Lorsque le flux urinaire est obstrué, des calculs sont plus susceptibles de se former. Une infection peut apparaître lorsque le flux urinaire est obstrué parce que les bactéries qui pénètrent dans les voies urinaires ne sont pas éliminées. En cas d’obstruction bilatérale, une insuffisance rénale se développe.

De plus, une dilatation du bassinet et de l’uretère évoluant depuis longtemps peut également inhiber les contractions musculaires rythmiques qui font s’écouler l’urine par l’uretère, du rein vers la vessie (péristaltisme). Le tissu musculaire des parois urétérales peut alors être remplacé par du tissu cicatriciel, ce qui rend la lésion définitive.

Une obstruction totale et partielle a tendance à provoquer des troubles similaires, mais la plupart des troubles, et en particulier les lésions rénales, sont plus sévères lorsque l’obstruction est totale.

Causes

Le blocage peut être total ou partiel, toucher un côté ou les deux et se développer rapidement (de manière aiguë) ou lentement (de manière chronique). Les causes les plus courantes sont les suivantes :

  • Chez les enfants : Anomalies structurelles, par exemple malformations congénitales, telles que des valves dans la partie postérieure de l’urètre (appelées valvules urétrales postérieures) et d’autres constrictions qui rétrécissent ou bloquent l’uretère ou l’urètre

  • Chez les jeunes adultes : Calculs dans un rein ou un uretère ou ailleurs dans les voies urinaires ( Calculs dans les voies urinaires)

  • Chez les personnes âgées : Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) ou cancer, tumeurs ou calculs prostatiques

La HBP étant très fréquente chez les hommes âgés ( Hyperplasie prostatique bénigne (HBP)), l’obstruction est plus fréquente chez les hommes. D’autres causes fréquentes d’obstruction comprennent des sténoses (rétrécissement provoqué par du tissu cicatriciel) de l’uretère ou de l’urètre à la suite d’une radiothérapie, d’une intervention chirurgicale ou d’autres interventions pratiquées sur les voies urinaires.

Les nombreuses autres causes possibles de l’obstruction des voies urinaires sont les suivantes :

  • Polypes de l’uretère

  • Caillot sanguin dans l’uretère

  • Tumeurs de l’uretère ou des tissus environnants

  • Troubles des muscles ou des nerfs de l’uretère ou de la vessie (pouvant être dus à des médicaments à effets anticholinergiques, à des malformations congénitales ou à une lésion de la moelle épinière)

  • Formation de tissu fibreux (cicatriciel) à l’intérieur ou autour de l’uretère à la suite d’un acte chirurgical, d’une radiothérapie ou de la prise de médicaments (notamment le méthysergide)

  • Gonflement de l’extrémité inférieure de l’uretère dans la vessie (urétérocèle)

  • Tumeur, abcès et kystes de la vessie, du col de l’utérus, de la prostate ou d’autres organes pelviens

  • Masse importante de selles bloquées dans le rectum (surcharge rectale)

Une hydronéphrose peut s’installer dans les deux reins au cours de la grossesse à mesure que l’expansion de l’utérus comprime les uretères. Au cours de la grossesse, les modifications hormonales peuvent aggraver le trouble en réduisant les contractions musculaires qui permettent normalement à l’urine de s’écouler dans les uretères. Cette affection dénommée hydronéphrose de la grossesse, se résout généralement au terme de la grossesse, bien que les bassinets et les uretères maintiennent un certain degré de dilatation.

Symptômes

Les symptômes dépendent de la cause, de la localisation et de la durée de l’obstruction. Lorsque l’obstruction débute rapidement et dilate la vessie, l’uretère et/ou le rein, elle est généralement douloureuse. Lorsque le rein est dilaté, des coliques néphrétiques peuvent apparaître. Les coliques néphrétiques se caractérisent par une douleur insoutenable dans la zone comprise entre les côtes et la hanche du côté atteint, qui apparaît et disparaît à intervalles de quelques minutes. La douleur peut s’étendre à un testicule ou à la région vaginale. Les personnes peuvent présenter des nausées ou des vomissements.

L’obstruction d’un uretère ne réduit pas le flux urinaire. Elle peut arrêter ou réduire le flux urinaire si le blocage touche les uretères provenant des deux reins ou s’il touche l’urètre. L’obstruction de l’urètre ou du col de la vessie peut entraîner une douleur, une compression et une dilatation de la vessie.

Les personnes présentant une obstruction d’installation lente et progressive provoquant une hydronéphrose peuvent être asymptomatiques ou souffrir d’épisodes d’une gêne sourde et douloureuse dans le flanc (la partie du dos située entre la zone inférieure des côtes et la colonne vertébrale) du côté atteint. Parfois, un calcul rénal bloque temporairement l’uretère et provoque une douleur intermittente.

L’obstruction qui entraîne une hydronéphrose peut provoquer des symptômes intestinaux non spécifiques tels que des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales. Ces symptômes se manifestent parfois chez les enfants lorsque l’hydronéphrose est due à une malformation congénitale dans laquelle la jonction entre l’uretère et le bassinet est trop étroite (obstruction de la jonction pyélo-urétérale).

Les personnes souffrant d’une infection des voies urinaires peuvent présenter une urine purulente, de la fièvre et une gêne au niveau vésical ou rénal.

Diagnostic

  • Cathétérisme de la vessie

  • Imagerie

Un diagnostic précoce est de grande importance, parce que la plupart des cas d’obstruction peuvent être guéris et parce qu’un traitement tardif peut provoquer des atteintes rénales irréversibles. Les médecins peuvent suspecter une obstruction en raison des symptômes des personnes, tels que des coliques néphrétiques, des symptômes de dilatation de la vessie ou une baisse du volume d’urine. Rarement, ils peuvent repérer la présence d’une dilatation rénale, habituellement si le rein est très hypertrophié chez les nourrissons, les enfants ou les adultes minces. Une dilatation de la vessie peut être parfois repérée dans la partie inférieure de l’abdomen juste au-dessus de l’os pubien.

Le diagnostic est posé grâce à quelques examens.

Un cathétérisme vésical (introduction d’un tube creux et souple à travers l’urètre) est souvent le premier test de diagnostic pratiqué chez les personnes qui présentent des symptômes évoquant une dilatation de la vessie, tels qu’une compression ou une distension pelvienne. Si la pose du cathéter vésical permet de drainer une importante quantité d’urine de la vessie, ceci suggère que l’obstruction est située au niveau du col vésical ou de l’urètre. Avant de procéder à un cathétérisme vésical, de nombreux médecins réalisent une échographie afin de déterminer si la vessie contient un grand volume d’urine.

Des examens d’imagerie peuvent être réalisés afin d’identifier des signes d’obstruction tels qu’une hydronéphrose ou un site de blocage, en cas de doute concernant la présence ou la localisation d’une obstruction. Par exemple, l’échographie s’avère très utile chez la plupart des personnes (notamment chez les enfants et les femmes enceintes) car elle est assez précise et n’implique pas d’irradiation des personnes. La tomodensitométrie (TDM) constitue une alternative. Elle est rapide et extrêmement précise, en particulier pour identifier des calculs. La TDM classique comportait une exposition à des doses importantes de radiations. Toutefois, avec les nouveaux tomodensitomètres et les nouvelles manières de les utiliser, il est possible d’obtenir les images TDM avec des doses de radiations nettement inférieures. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas aussi précise que l’échographie ou la TDM, mais on peut recourir à l’IRM s’il est important d’éviter d’exposer les personnes aux radiations et si le site de l’obstruction ne peut être visualisé par échographie.

D’autres examens d’imagerie, comme l’urétrocystographie rétrograde mictionnelle (VCUG), peuvent être réalisés pour identifier le site de l’obstruction, le plus souvent chez les enfants qui présentent une obstruction de la vessie ou de l’urètre. Cette imagerie permet d’identifier des obstructions dans ces structures (causées notamment par des malformations congénitales). Elle permet également d’identifier l’endroit du reflux de l’urine de la vessie vers les uretères (dénommé reflux vésico-urétéral), à l’origine d’infections des voies urinaires et d’une obstruction. Dans la VCUG, des radiographies sont prises après injection d’un colorant radio-opaque dans la vessie au moyen d’un cathéter.

L’endoscopie avec un endoscope flexible spécial (un cytoscope) peut être utilisée pour examiner l’urètre, la prostate et la vessie. Un endoscope rigide ou flexible (urétéroscope) peut être introduit dans les uretères ou les reins pour identifier les sites d’obstruction. Parfois le cytoscope, l’urétéroscope ou les deux peuvent aussi être utilisés pour retirer les objets causant l’obstruction.

Des analyses de sang et d’urine sont réalisées. Les résultats des analyses de sang sont généralement normaux (notamment si l’obstruction est partielle ou aiguë), mais les analyses peuvent révéler des taux élevés d’azote uréique (parfois dénommé BUN, soit Blood Urea Nitrogen), de créatinine, ou des deux si l’obstruction a entièrement bloqué les deux reins pendant plusieurs heures. Les résultats des analyses d’urine sont généralement normaux, mais des globules blancs et des globules rouges peuvent être présents, lorsque la cause de l’obstruction est un calcul ou une tumeur, ou en cas de complication infectieuse de l’obstruction.

Pronostic

Le blocage peut généralement être soulagé, mais s’il tarde à être soulagé, la lésion rénale peut être irréversible. Toutefois, comme le fonctionnement normal d’un seul rein suffit à l’organisme, une insuffisance rénale permanente n’est pas susceptible de se développer à moins que les deux reins ne soient bloqués pendant quelque temps, en général au moins plusieurs semaines. Le pronostic dépend également de la cause de l’obstruction. Par exemple, une infection non traitée est plus susceptible de provoquer une lésion rénale qu’un calcul rénal.

Traitement

  • Soulagement de l’obstruction

Le traitement vise généralement à traiter la cause de l’obstruction. Par exemple, si l’urètre est obstrué par une hypertrophie ou un cancer de la prostate, le traitement peut inclure des médicaments, tels qu’une hormonothérapie du cancer de la prostate ( Cancer de la prostate), une intervention chirurgicale ou une distension de l’urètre au moyen de dilatateurs. D’autres traitements, tels qu’une lithotritie ou une chirurgie endoscopique, peuvent s’avérer nécessaires pour extraire des calculs qui bloquent le flux urinaire.

Si la cause de l’obstruction ne peut pas être rapidement corrigée, notamment en cas d’infection, d’insuffisance rénale ou de forte douleur, les voies urinaires sont drainées. Lorsqu’une hydronéphrose aiguë est provoquée par une obstruction qui n’est pas facile à soulager, l’urine qui s’est accumulée au-dessus du point de l’obstruction peut être drainée au moyen d’un tube souple introduit dans le rein à travers le dos (tube de néphrostomie) ou par insertion d’un tube souple en plastique reliant la vessie au rein (stents urétéraux). Les complications des tubes de néphrostomie ou des stents urétéraux peuvent comprendre le déplacement du tube, une infection et une gêne. Si l’urètre est le site d’une obstruction devant être éliminée rapidement, les médecins insèrent une sonde souple en caoutchouc dans la vessie pour en drainer l’urine.

Un traitement urgent des obstructions provoquant une hydronéphrose chronique n’est généralement pas nécessaire. En cas de complications d’une obstruction des voies urinaires, telles qu’une infection des voies urinaires ou une insuffisance rénale, il faut intervenir rapidement.

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