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Otite moyenne (Chronique)

Par Richard T. Miyamoto, MD, MS, Indiana University School of Medicine

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L'otite moyenne chronique est un drainage persistant, chronique (> 6 semaines), par perforation suppurative du tympan. Les symptômes comprennent une otorrhée indolore associée à une surdité de transmission. Les complications comprennent le développement de polypes, de cholestéatomes et d'autres infections. Le traitement nécessite un nettoyage complet du conduit auditif plusieurs fois/j, l'élimination attentive du tissu de granulation et l'application de corticostéroïdes locaux et d'antibiotiques. Les antibiotiques systémiques et la chirurgie à visée d'assèchement de l'otorrhée sont réservés aux cas sévères.

Une otite moyenne chronique peut résulter d'une otite moyenne, d'une obstruction tubaire, de traumatismes mécaniques, de brûlures thermiques ou chimiques, de lésions par explosion ou de causes iatrogènes (p. ex., après la mise en place d'aérateur transtympanique). De plus, les patients qui présentent craniofaciales anomalies (p. ex., syndrome de Down, syndrome du cri du chat, fente labiale et/ou fente palatine, syndrome vélocardiofacial [Syndrome de Shprintzen]) ont un risque augmenté.

Une otite moyenne chronique peut s'aggraver après infection des voies respiratoires supérieures ou lorsque de l'eau pénètre à travers un tympan perforé pendant la baignade ou en nageant. Les infections sont souvent dues à des bacilles Gram négatifs ou Staphylococcus aureus, entraînant une otorrhée indolore, purulente, parfois malodorante. Une otite moyenne chronique persistante peut entraîner des changements destructeurs de l'oreille moyenne (telles que la nécrose du long processus de l'enclume) ou des polypes sonores (prolapsus du tissu de granulation dans le conduit auditif à travers une perforation du tympan). Les polypes sonores sont un signe grave, presque toujours évocateurs d'un cholestéatome.

Un cholestéatome est une prolifération de cellules épithéliales qui se forme dans l'oreille moyenne, la mastoïde ou l'épitympanum après une otite moyenne chronique. Les enzymes lytiques, comme les collagénases, produites par le cholestéatome peuvent détruire l'os et les tissus mous adjacents. Le cholestéatome est également un foyer pour l’infection; une labyrinthite infectieuse, une paralysie faciale ou un abcès intracrânien peuvent se développer.

Symptomatologie

L'otite moyenne chronique se manifeste habituellement par une surdité de transmission et une otorrhée. La douleur est rare, sauf en cas d'ostéite associée de l'os temporal. Le tympan est perforé et suintant, et le conduit auditif macère et est recouvert de tissu de granulation.

En cas de cholestéatome, des débris blancs sont présents dans l’oreille moyenne, une masse polypoïde suintante fait saillie à travers la perforation du tympan et le conduit auditif externe est rempli d'un tissu de granulation mucopurulent.

Diagnostic

Le diagnostic est habituellement clinique. Culture du produit de drainage. Lorsqu'un cholestéatome ou d'autres complications sont suspectés (comme chez un patient fébrile ou présentant des vertiges ou une otalgie), une TDM ou une IRM sont effectuées. Ces tests peuvent révéler des processus intracrâniens ou intratemporaux (p. ex., labyrinthite, érosion ossiculaire ou temporale, abcès).

Traitement

  • Irrigation et gouttes antibiotiques non ototoxiques locales

  • Élimination de tissu de granulation

  • Chirurgie des cholestéatomes

Le conduit auditif est irrigué au moyen d'une seringue bulbe 3 fois/j avec une solution légèrement réchauffée composée pour moitié de benzoyle et pour moitié d'eau stérile. Après que l'oreille se soit drainée, de l'ofloxacine 10 gouttes de solution topique sont instillées dans l'oreille atteinte bid pendant 14 j.

Lorsque des tissus de granulation sont présents, ils sont réséqués avec des micro-instruments ou cautérisés avec des bâtonnets de nitrate d'argent. De la ciprofloxacine à 0,3% et de la dexaméthasone à 0,1% est ensuite instillée dans le conduit auditif pendant 7 à 10 j.

Les poussées graves exigent un traitement antibiotique systémique par de l’amoxicilline 250 à 500 mg po q 8 h pendant 10 j ou une céphalosporine de 3e génération, éventuellement modifié selon les résultats des cultures et la réponse au traitement.

Une tympanoplastie est indiquée en cas de perforations marginales ou atticales et de perforations chroniques centrales du tympan. Une chaîne ossiculaire peut également être réparée par tympanoplastie.

Les cholestéatomes doivent être traités chirurgicalement. Les récidives étant fréquentes, la reconstruction de l'oreille moyenne est habituellement repoussée jusqu'à après l'opération de second-look (révision), 6 à 8 mois plus tard.

Points clés

  • L'otite moyenne chronique consiste en une perforation persistante du tympan avec drainage suppuré chronique.

  • Des lésions des structures de l'oreille moyenne se développent souvent; moins fréquemment, des structures intratemporales ou intracrâniennes sont touchées.

  • Le traitement initial consiste en des antibiotiques par irrigation et topiques.

  • Les aggravations sévères nécessitent des antibiotiques systémiques.

  • La chirurgie est nécessaire pour certains types de perforations et de lésions des osselets et pour enlever tout cholestéatome.

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