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Amygdalite

Par Clarence T. Sasaki, MD, American Laryngological Association;Dysphagia;Yale University School of Medicine

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L'amygdalo-pharyngite est l'infection aiguë du pharynx et/ou des amygdales palatines. Les symptômes peuvent comprendre une angine, une dysphagie, des adénopathies cervicales et de la fièvre. Le diagnostic est clinique, associé à la mise en culture ou au test de détection rapide. Traitement dépend des symptômes et, dans le cas des streptocoques β-hémolytiques du groupe A, nécessite une antibiothérapie.

Les amygdales participent au système immunitaire général. En outre, les défenses amygdaliennes locales comprennent un épithélium interne squameux fabriquant des Ag impliqués dans les réponses aux cellules B et T.

Les angines et les pharyngites représentent environ 15% des consultations de médecine générale.

Étiologie

L'amygdalo-pharyngite est habituellement virale, le plus souvent due aux virus communs du rhume banal (adénovirus, rhinovirus, grippe, coronavirus et virus respiratoire syncytial), mais parfois au virus Epstein-Barr, à l'herpes simplex, au cytomégalovirus ou au VIH.

Chez environ 30% des patients, la cause est bactérienne. Le streptocoque β-hémolytique du groupe A est le plus fréquent ( Infections streptococciques), mais Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae,Mycoplasma pneumoniae, et Chlamydia pneumoniae sont parfois impliqués. Les étiologies rares comportent la coqueluche, Fusobacterium, la diphtérie, la syphilis et la gonococcie.

L'angine à streptocoques β-hémolytiques du groupe A est le plus souvent observée entre 5 et 15 ans et est rare avant l'âge de 3 ans.

Symptomatologie

La douleur à la déglutition est le signe principal avec une irradiation fréquente vers les oreilles. Les très jeunes enfants, qui ne peuvent pas se plaindre de dysphagie, refusent souvent de manger. Une fièvre élevée, une sensation de malaise, des céphalées et des dyspepsies sont des symptômes fréquents, de même qu'une halitose et une voix étouffée. Une éruption scarlatiniforme ou non spécifique peut également être observée. Les amygdales sont tuméfiées et rouges et ont souvent des exsudats purulents. Des adénopathies cervicales douloureuses peuvent être retrouvées. La fièvre, une adénopathie, des pétéchies palatines et les exsudats sont un peu plus fréquents avec les streptocoques β-hémolytiques du groupe A qu'avec une angine virale, mais il y a beaucoup de similitudes.

La forme à streptocoques β-hémolytiques du groupe A guérit habituellement en 7 j. Les formes à streptocoques β-hémolytiques du groupe A non traitées peuvent induire des complications suppurées locales (p. ex., un abcès périamygdalien ou une cellulite) et parfois à un rhumatisme articulaire aigu ou une glomérulonéphrite.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Les streptocoques β-hémolytiques du groupe A sont écartés par le test de détection rapide des Ag et/ou la culture

La pharyngite elle-même est facilement reconnue cliniquement. Cependant, sa cause ne l'est pas. La rhinorrhée et la toux orientent habituellement vers une cause virale. La mononucléose infectieuse est évoquée devant des adénopathies cervicales postérieures ou diffuses, une hépatosplénomégalie, une asthénie et un malaise pendant > 1 sem; une tuméfaction du cou avec des pétéchies du voile du palais; et des exsudats amygdaliens épais. Une membrane gris sale, épaisse, dure qui saigne quand on la décolle indique la diphtérie (rare aux USA).

Comme la forme à streptocoques β-hémolytiques du groupe A nécessite une antibiothérapie, elle doit être diagnostiquée de façon précoce. Les critères pour les examens complémentaires sont controversés. De nombreuses experts recommandent le dépistage avec un examen antigénique rapide ou une culture chez tous les enfants. Les tests antigéniques rapides sont spécifiques mais non sensibles et il peut être nécessaire de les compléter par une culture, qui est spécifique à 90% et sensible à 90%. Chez l'adulte, de nombreux experts recommandent l'utilisation de 4 critères:

  • Anamnèse de la fièvre

  • Exsudat amygdalien

  • Absence de toux

  • Adénopathies cervicales antérieures sensibles

Il est peu probable que les patients ne satisfaisant qu'1 ou aucun critère aient une forme à streptocoques β-hémolytiques du groupe A et ils ne doivent donc pas être testés. Les patients qui satisfont 2 critères peuvent être testés. Les patients qui satisfont 3 ou 4 critères peuvent être examinés ou traités empiriquement contre le streptocoque β-hémolytique du groupe A.

Traitement

  • Traitement symptomatique

  • Antibiotiques pour les streptocoques β-hémolytiques du groupe A

  • L'amygdalectomie est indiquée en cas d'infections streptocoques β-hémolytiques du groupe A récurrentes

Les traitements de support comprennent les analgésiques, l'hydratation et le repos. Les antalgiques peuvent être systémiques ou topiques Les AINS sont des analgésiques systémiques habituellement efficaces. Certains médecins administrent aussi une dose unique d'un corticostéroïde (p. ex., dexaméthasone 10 mg IM), qui peut raccourcir la durée des symptômes. Les analgésiques topiques sont disponibles en pastilles et en sprays; les ingrédients comprennent la benzocaïne, le phénol, la lidocaïne et d'autres substances. Ces analgésiques topiques peuvent réduire la douleur, mais doivent être utilisés de façon répétée et altèrent souvent le goût. La benzocaïne utilisée en cas de pharyngite a rarement provoqué une méthémoglobinémie.

La pénicilline V est habituellement considérée comme le médicament de choix pour l’angine à streptocoques β-hémolytiques du groupe A; la dose est 250 mg po bid pendant 10 j chez les patients < 27 kg et 500 mg pour ceux > 27 kg. L'amoxicilline est efficace et plus agréable po si une formule liquide est nécessaire. Si l'observance est une préoccupation, une dose unique de benzathine pénicilline 1,2 millions d'unités IM (600 000 unités chez l'enfant de 27 kg) est efficace. D'autres médicaments oraux comme les macrolides, les céphalosporines de 1ère génération et la clindamycine sont utilisables en cas d'allergie à la pénicilline.

Le traitement peut être débuté immédiatement ou retardé jusqu'à ce que les résultats des cultures soient disponibles. Lorsque le traitement est débuté empiriquement, il doit être interrompu si les cultures sont négatives. Les cultures ne sont pas systématiquement effectuées. Elles sont utiles en cas de multiples récurrences de streptocoques β-hémolytiques du groupe A ou lorsque la pharyngite s'étend aux proches à domicile ou à l'école.

Amygdalectomie

Une amygdalectomie doit être envisagée lorsque l'amygdalite à streptocoques β-hémolytiques du groupe A se répète (> 6 épisodes/an, > 4 épisodes/an pendant 2 ans, ou > 3 épisodes/an pendant 3 ans) ou lorsque l'infection aiguë est sévère et persistante malgré les antibiotiques. Les autres indications d'amygdalectomie sont le syndrome d'apnées obstructives du sommeil, un abcès périamygdalien récidivant et la suspicion de néoplasie amygdalienne.

De nombreuses techniques chirurgicales efficaces sont utilisées pour effectuer l'amygdalectomie, dont l'électrocautérisation, le microdébrideur, la coblation par radiofréquences et la dissection à froid. L'hémorragie importante peropératoire ou post-opératoire se produit chez < 2% des patients, habituellement dans les 24 h de la chirurgie ou après 7 j, lorsque l'escarre se détache. Les patients qui présentent une hémorragie doivent aller à l'hôpital. Lorsque l'hémorragie est persistante, les patients sont généralement repris au bloc opératoire pour assurer l'hémostase. Tout caillot présent dans la loge amygdalienne est retiré, les patients sont surveillés pendant 24 h. La réhydratation post-opératoire IV n'est nécessaire que dans 3% des patients, moins utile en cas d'hydratation préopératoire optimale, d'antibiotiques périopératoires, d'antalgiques et de corticostéroïdes.

L'obstruction post-opératoire des voies respiratoires est plus fréquente chez l'enfant de < 2 ans qui présente des troubles du sommeil obstructifs sévères préexistants, en cas d'obésité pathologique, de troubles neurologiques, d'anomalies craniofaciales ou de syndrome d'apnées obstructives du sommeil préopératoire sévère. Les complications sont généralement plus fréquentes et graves chez l'adulte.

Points clés

  • La pharyngite elle-même est facilement reconnue cliniquement, contrairement au diagnostic des 25 à 30% des cas provoqués par des streptocoques.

  • Les critères cliniques (score de Centor modifié) peuvent permettre de sélectionner les patients pour des examens complémentaires ou un traitement antibiotique empirique, bien que certains experts recommandent de tester tous les enfants par un test de détection rapide des antigènes et parfois une culture.

  • La pénicilline reste le médicament de choix dans les pharyngites streptococciques; les céphalosporines ou macrolides sont des solutions alternatives en cas d'allergie à la pénicilline.

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