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Acouphènes

Par Debara L. Tucci, MD, MS, Duke University Medical Center

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Un acouphène est un bruit dans l'oreille. Il est ressenti par 10 à 15% de la population.

Un acouphène subjectif est la perception d'un son en l'absence de stimulus auditif et n'est entendu que par le patient. La plupart des acouphènes sont subjectifs.

Un acouphène objectif est rare et résulte de bruits générés par des structures proches de l'oreille. Parfois, l'acouphène est assez intense pour être entendu par l'examinateur.

Caractéristiques

Un acouphène peut être décrit comme un bourdonnement, un tintement, un ronronnement, un sifflement ou un chuintement et peut être variable et complexe. Un acouphène objectif est classiquement pulsatile (synchrone des battements cardiaques) ou intermittent. Les acouphènes sont mieux perçus dans un environnement calme et en l'absence de stimulus compétiteur, et ainsi, souvent semblent pires au coucher.

Les acouphènes peuvent être intermittents ou continus. Un acouphène continu est au mieux contrariant et souvent très pénible. Certains patients s’adaptent mieux à sa présence que d’autres; une dépression peut parfois en résulter. Le stress aggrave en général les acouphènes.

Physiopathologie

Un acouphène subjectif est supposé être provoqué par une activité neuronale anormale dans le cortex auditif. Cette activité neuronale anormale survient lorsque les afférences des voies auditives (cochlée, nerf acoustique, noyaux du tronc cérébral, cortex auditif) sont perturbées ou interrompues d'une manière ou d'une autre. Cette interruption peut provoquer la perte de la suppression de l'activité intrinsèque corticale et peut-être la création de nouvelles connexions neurales. Certains pensent que ce phénomène est semblable à la douleur du membre fantôme après amputation. Une surdité de transmission (p. ex., provoquée par un bouchon de cérumen, une otite moyenne ou un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache) peut également être associée à un acouphène subjectif, en perturbant le signal sonore adressé au système auditif central.

Un acouphène objectif correspond à un bruit réel créé par des phénomènes physiologiques survenant près de l'oreille moyenne. Habituellement, le bruit provient de vaisseaux sanguins, soit normaux en cas de débit augmenté ou turbulent (p. ex., du fait d'une athérosclérose) soit anormaux (p. ex., intratumoraux ou malformations vasculaires). Parfois, des spasmes musculaires ou des myoclonies des muscles du voile du palais ou des muscles de l'oreille moyenne (stapédien, tenseur du tympan) provoquent des sons secs à type de clics.

Étiologie

On peut évoquer les causes en fonction du type d’acouphènes, subjectifs ou objectifs, qu'elles provoquent (v. Causes d'acouphènes).

Acouphènes subjectifs

Les acouphènes subjectifs peuvent être induits par presque tous les troubles affectant les voies auditives.

Les troubles plus fréquents sont ceux qui impliquent une surdité de perception, en particulier

  • Traumatisme acoustique (surdité neurosensorielle induite par le bruit)

  • Vieillissement (presbyacousie)

  • Médicaments ototoxiques

  • Maladie de Ménière

Les infections et les lésions du SNC (p. ex., causées par une tumeur, un accident vasculaire cérébral, une sclérose en plaques) qui affectent les voies auditives peuvent également être responsables.

Les troubles provoquant une surdité de transmission peuvent également générer des acouphènes. Ces états comprennent une obstruction du conduit auditif par du cérumen, un corps étranger ou une otite externe. Une otite moyenne, un barotraumatisme, un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache, et l'otospongiose peuvent également être accompagnés d'acouphènes.

Le dysfonctionnement de l'articulation temporomandibulaire peut être associé à des acouphènes chez certains patients.

Acouphènes objectifs

Les acouphènes objectifs impliquent habituellement un bruit vasculaire, qui provoque un son pulsatile audible synchrone du pouls. Les causes comprennent

  • Une turbulence du flux sanguin de l'artère carotide ou de la veine jugulaire

  • Des tumeurs très vascularisées de l'oreille moyenne

  • Des malformations artérioveineuses durales

Des spasmes musculaires ou des myoclonies des muscles du voile du palais ou de l'oreille moyenne (stapédien, tenseur du tympan) peuvent provoquer un bruit perceptible, typiquement un cliquetis rythmé. De tels spasmes peuvent être idiopathiques ou dus à des tumeurs, un traumatisme crânien et des infectieuses ou démyélinisantes (p. ex., sclérose en plaques). Les myoclonies palatines provoquent des mouvements visibles du palais et/ou du tympan, synchrones des acouphènes.

Causes d'acouphènes

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Acouphènes subjectifs*

Traumatisme acoustique (p. ex., surdité induite par le bruit)

Antécédents d'exposition professionnelle ou récréative, perte auditive

Bilan clinique

Vieillissement (presbyacousie)

Perte progressive de l'audition, souvent avec des antécédents familiaux

Bilan clinique

Barotraumatisme

Antécédents clairs d'exposition

Bilan clinique*

Tumeurs (p. ex., neurinome de l'acoustique, méningiome) et lésions du SNC (p. ex., provoquées par la sclérose en plaques ou un accident vasculaire cérébral)

Acouphènes unilatéraux et souvent perte de l'audition

Parfois, autres anomalies neurologiques

IRM rehaussée au gadolinium

Audiométrie

Médicaments (p. ex., salicylates; aminosides; diurétique de l'anse; certains médicaments chimio thérapeutiques y compris le cisplatine)

Début des acouphènes bilatéraux concomitant à l'utilisation du médicament

Sauf avec les salicylates, perte auditive également possible

Aminosides également éventuellement associés à une altération vestibulaire bilatérale (p. ex., vertiges, déséquilibre)

Bilan clinique

Dysfonction de la trompe d'Eustache

Souvent diminution prolongée de l'audition, infections des voies respiratoires supérieures récente, difficultés de décompression des oreilles lors de voyages en avion ou d'autres variations de pression

Les allergies graves peuvent aggraver les symptômes

Unilatérale ou bilatérale (souvent une oreille plus atteinte que l'autre)

Audiométrie

Tympanométrie

Infections (p. ex., otite moyenne, labyrinthite, méningite, neurosyphilis)

Antécédents d'infection

Bilan clinique

Maladie de Ménière

Surdité unilatérale fluctuante, acouphènes, impression de plénitude d'oreille et de violents vertiges

Typiquement, surdité dans les fréquences graves fluctuante et finissant par être définitive

Audiométrie

Tests vestibulaires

IRM rehaussée au gadolinium dans le bilan d'une surdité de perception unilatérale et pour éliminer un neurinome de l'acoustique

Obstruction du conduit auditif (p. ex., causée par du cérumen, un corps étranger ou une otite externe)

Unilatérale, avec des anomalies visibles lors de l'examen de l'oreille, dont un écoulement avec une otite externe

Bilan clinique

Acouphènes objectifs

Malformations artérioveineuses durales

Acouphènes unilatéraux, constants, pulsatiles

Habituellement, pas d'autres symptômes

Peuvent ressentir un souffle au-dessus du crâne

L'examen clinique doit toujours comprendre une auscultation péri-auriculaire

Angiographie

Myoclonies (muscles du voile du palais, tenseur du tympan, muscle stapédien)

Cliquetis irrégulier ou bruit mécanique

Probablement d'autres symptômes neurologiques (p. ex., de la sclérose en plaques)

Mouvements du palais et/ou du tympan observés à l'examen quand symptomatiques

Consultation de neurologie

IRM

Turbulence du flux sanguin de l'artère carotide ou de la veine jugulaire

Souffle ou bourdonnement veineux dans le cou

Souffle veineux pouvant s'arrêter lors de la compression de la veine jugulaire ou de la rotation de la tête

Bilan clinique

Tumeurs vasculaires oreille moyenne (p. ex., du glomus tympanique, du glomus jugulaire)

Acouphènes unilatéraux, constants, pulsatiles

Parfois, souffle à l'auscultation des oreilles

Tumeur habituellement visible derrière le tympan sous forme d'une masse très érythémateuse, parfois pulsatile, qui peut blanchir (lors de l'utilisation d'un otoscope pneumatique)

TDM

IRM

Angiographie (habituellement effectuée avant la chirurgie)

*Typiquement un son de hauteur constante et accompagné par un certain degré de perte auditive.

La plupart doivent subir une audiométrie.

Généralement intermittente ou pulsatile.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit noter la durée des acouphènes, si elle concerne l'une ou les deux oreilles et s'il s'agit d'un son constant ou intermittent. S'il est intermittent, le médecin doit déterminer s'il est régulier et s'il est approximativement à la fréquence du pouls ou sporadique. Tout facteur aggravant ou calmant (p. ex., déglutition, position de la tête) doit être noté. Les symptômes associés importants comprennent une perte auditive, des vertiges, des douleurs et/ou un écoulement d'oreille.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de causes possibles, comprenant une diplopie et des difficultés à avaler ou à parler (lésions du tronc cérébral) et une faiblesse focale et des modifications sensorielles (troubles du système nerveux périphérique). L'impact de l'acouphène sur le patient doit également être évalué. On doit noter si l'acouphène est suffisamment pénible pour provoquer une anxiété importante, une dépression ou une insomnie.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des facteurs de risque d'acouphènes, dont l'exposition au bruit, des variations soudaines de pression (en plongée ou lors d'un voyage en avion), des antécédents d'infection de l'oreille ou du SNC, ou de traumatisme, de radiothérapie de la tête et de perte importante et récente de poids (risque de dysfonctionnement de la trompe d'Eustache). Les traitements médicamenteux doivent être vérifiés, en particulier la prise de salicylates, d'aminosides ou de diurétiques de l'anse.

Examen clinique

L'examen clinique se concentre sur l'oreille et le système nerveux.

Le conduit auditif doit être examiné à la recherche d'écoulement, de corps étranger et de cérumen. Le tympan doit être inspecté à la recherche de signes d'infection aiguë (p. ex., rougeur, gonflement), infection chronique (p. ex., perforation, cholestéatome) et tumeur (masse rouge ou bleuâtre). Un test auditif au lit du malade doit être pratiqué.

Les nerfs crâniens, en particulier la fonction vestibulaire ( Vertiges), sont testés en même temps que la force périphérique, la sensibilité et les réflexes. Un stéthoscope est utilisé pour ausculter les bruits vasculaires sur le trajet de la carotide et des veines jugulaires et sur l'oreille ou à côté.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Souffle, en particulier sur l'oreille ou le crâne

  • Signes neurologiques associés (autres que la perte auditive)

  • Acouphènes unilatéraux

Interprétation des signes

Dans certains cas, l’acouphène peut révéler une pathologie rétrocochléaire, tel qu’un neurinome de l’acoustique (tumeur bénigne mais agressive provenant de la branche vestibulaire partie du 8e nerf crânien dans le conduit auditif interne).

Il est important de noter si l'acouphène est unilatéral parce que les neurinomes de l'acoustique peuvent ne se manifester que par un acouphène unilatéral. Ce diagnostic est plus probable s'il existe également une surdité de perception unilatérale ou asymétrique plus marquée du côté des acouphènes.

Il est aussi important de distinguer les cas inhabituels d'acouphènes objectifs des cas plus communs d'acouphènes subjectifs. Les acouphènes pulsatiles ou intermittents sont presque toujours objectifs (bien que pas toujours détectés par l'examinateur), comme ceux associés à un souffle. Les acouphènes pulsatiles sont presque toujours bénins. Les acouphènes continus sont habituellement subjectifs (sauf peut-être pour ceux liés à un bourdonnement veineux, qui peut être identifié par la présence d'un souffle et souvent par un changement des acouphènes par la rotation de la tête ou la compression de la veine jugulaire).

Les causes spécifiques peuvent souvent être suspectées à l'examen (v. Causes d'acouphènes). En particulier, l'exposition au bruit, un barotraumatisme, ou certains médicaments, préalables au début des acouphènes, laissent supposer que ces facteurs en sont la cause.

Examens complémentaires

Tous les patients présentant des acouphènes patents doivent être adressés pour une évaluation audiologique complète afin de déterminer la présence, le degré et le type de surdité.

En cas d'acouphènes et de perte auditive unilatéraux, un neurinome de l'acoustique doit être exclu par une IRM rehaussée au gadolinium. Chez les patients qui ont un acouphène unilatéral et une audition et un examen clinique normaux, l'IRM n'est pas nécessaire à moins que l'acouphène ne persiste > 6 mois.

Les autres examens complémentaires dépendent du contexte (v. Causes d'acouphènes).

Les patients qui ont des signes visibles d'une tumeur vasculaire de l'oreille moyenne nécessitent une TDM, une IRM rehaussée au gadolinium et l'avis d'un spécialiste lorsque le diagnostic est confirmé.

Les patients qui ont des acouphènes pulsatiles, objectifs, sans anomalie de l'oreille à l'examen ou en audiologie nécessitent des investigations plus poussées du système vasculaire (artères carotides, vertébrales et vaisseaux intracrâniens). La stratégie habituelle est de commencer par une angio-IRM. Cependant, l'angio-IRM n'est pas très sensible pour la détection des malformations artérioveineuses durales et de nombreux médecins demandent une artériographie. Cependant, les malformations artérioveineuses durales étant rares, le risque d'une artériographie doit être évalué par rapport au bénéfice potentiel du diagnostic et du traitement (par embolisation) de cette anomalie vasculaire.

Traitement

Le traitement de l'affection en cause peut diminuer l'acouphène. La correction de la surdité (p. ex., par un appareil auditif) soulage les acouphènes chez près de 50% des patients.

Le stress et les autres facteurs psychologiques (p. ex., dépression) pouvant exacerber les symptômes, les efforts pour reconnaître et traiter ces facteurs permettent une amélioration. De nombreux patients sont rassurés en apprenant que leurs acouphènes ne représentent pas un problème médical grave. Les acouphènes peuvent également être aggravés par la caféine et d'autres stimulants, les patients doivent donc essayer de ne plus prendre de ces substances.

Bien qu'aucun traitement médical ou chirurgical spécifique ne soit disponible, nombre de patients sont soulagés par les bruits de fond qui masquent les acouphènes et leur permettent de s'endormir. Certains patients tirent bénéfice d'un masqueur d'acouphènes, un appareil porté comme une aide auditive externe et qui émet un son faible pouvant supprimer l'acouphène. Le traitement des acouphènes par habituation orientée, offerte par des programmes spécialisés dans le traitement des acouphènes, est utile à de nombreux patients. La stimulation électrique de l'oreille interne, p. ex., par un implant cochléaire, peut réduire les acouphènes mais n'est indiquée qu'en cas de surdité profonde.

Bases de gériatrie

Une personne sur 4 de > 65 ans présente une déficience auditive importante. Les acouphènes étant fréquents dans les surdités de perception, cette plainte est fréquente chez les personnes âgées.

Points clés

  • Les acouphènes subjectifs sont provoqués par une anomalie située sur les voies auditives.

  • Les acouphènes objectifs sont provoqués par un bruit véritable produit dans une structure vasculaire proche de l'oreille.

  • Les bruits forts, le vieillissement, la maladie de Ménière et les médicaments sont les causes les plus fréquentes d'acouphènes subjectifs.

  • Des acouphènes unilatéraux avec perte auditive ou des vertiges/déséquilibres imposent la réalisation d'une IRM rehaussée au gadolinium pour éliminer un neurinome de l'acoustique.

  • Tout acouphène accompagné d'un déficit neurologique est inquiétant.

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