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Otorrhée

Par Debara L. Tucci, MD, MS, MBA , Professor, Head and Neck Surgery & Communication Sciences, Duke University Medical Center

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L'otorrhée est un écoulement sortant de l'oreille. Il peut être séreux, sérohématique ou purulent. Les symptômes associés peuvent comprendre une douleur d'oreille, une fièvre, un prurit, des vertiges, des acouphènes et une perte auditive.

Étiologie

Les causes peuvent provenir du conduit auditif, de l'oreille moyenne ou de la voûte crânienne. Certaines causes tendent à se manifester de façon aiguë du fait de la gravité de leurs symptômes ou d'affections associées. D'autres ont habituellement une évolution plus indolente, chronique mais parfois se manifestent de manière aiguë ( Quelques causes d'écoulement auriculaire).

Globalement, les causes les plus fréquentes sont les suivantes

Les causes les plus graves sont l'otite externe nécrosante et le cancer de l'oreille.

Quelques causes d'écoulement auriculaire

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Écoulement aigu*

Otite moyenne aiguë avec perforation tympanique

Douleur violente, avec soulagement par l'apparition d'écoulement purulent

Bilan clinique

Otorrhée en cas de perforation tympanique chronique, parfois avec cholestéatome

Peut également se manifester par un écoulement chronique

Bilan clinique

Parfois, TDM haute résolution de l'os temporal

Blessure de la tête importante, cliniquement évidente ou chirurgie récente

L'écoulement peut prendre diverses apparences de l'aspect eau de roche à l'aspect de sang pur

TDM de la tête, incluant la base du crâne

Otites externes (infectieuses ou allergiques)

Infectieuses: souvent après une baignade, un traumatisme local; douleur importante, aggravée par la traction du pavillon de l'oreille

Souvent des antécédents de dermatite chronique de l'oreille avec du prurit et des altérations cutanées

Allergique: souvent après utilisation de gouttes auriculaires; plus de prurit, érythème, moins de douleurs qu'en cas d'infection

Typiquement atteinte du lobe de l'oreille, où des gouttes suintent du conduit auditif

À la fois: méat très œdémateux, inflammatoire, avec des débris; tympan normal

Bilan clinique

Aérateurs transtympaniques

Après pose du tube transtympanique

Peuvent survenir après exposition à l'eau

Bilan clinique

Écoulement chronique

Écoulement souvent sanglant, légère douleur

Parfois, lésion visible dans le méat acoustique externe

Facile à confondre avec une otite externe débutante

Biopsie

TDM

IRM dans certains cas

Antécédents de perforation du tympan

Débris squameux dans le méat acoustique externe, poche de rétraction tympanique remplie de débris caséeux

Parfois masse polypoïde ou tissu de granulation sur le cholestéatome

TDM

Culture

(pas d'indication d'IRM sauf si une extension intracrânienne est suspectée)

Antécédents d'infections d'oreille de longue date ou d'autres altérations de l'oreille

Moins de douleurs que dans l'otite externe

Canal macéré, tissu de granulation

Immobilité tympanique, tympan déformé, habituellement perforation visible

Bilan clinique

Habituellement, prélèvements bactériologiques et cultures

Habituellement chez l'enfant

Écoulement nauséabond, purulent

Corps étranger souvent visible à l'examen sauf en cas d'œdème ou d'écoulement importants

Bilan clinique

Souvent avec de la fièvre, antécédents d'otite moyenne non traitée ou non encore guérie

Rougeur, douleur mastoïdienne

Bilan clinique

Culture

Habituellement TDM

Généralement antécédents de déficit immunitaire ou de diabète

Douleur sévère chronique

Œdème et sensibilité péri-auriculaires, tissu inflammatoire dans le conduit auditif

Parfois, paralysie du nerf facial

TDM ou IRM

Culture

Granulomatose avec polyangéite (anciennement appelée granulomatose de Wegener)

Souvent avec des symptômes concernant les voies respiratoires, rhinorrhée chronique, arthralgies et aphtes buccaux

Analyse d'urines

Rx thorax

Tests des Ac anticytoplasme de neutrophile

Biopsie

*< 6 semaines.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit intéresser toute la période des symptômes et préciser si les symptômes ont été récidivants. Les symptômes importants associés comprennent des douleurs, un prurit, une baisse de l'audition, des vertiges et des acouphènes. On demande aux patients s'ils ont des activités qui peuvent affecter le conduit auditif ou le tympan (p. ex., nage; insertion d’objets, incluant les coton-tiges; utilisation de gouttes auriculaires). Un traumatisme crânien pouvant cause de fuite de LCR est immédiatement apparent.

La revue des systèmes doit rechercher des atteintes des nerfs crâniens, et signes généraux pouvant évoquer une granulomatose avec polyangéïte (anciennement appelée granulomatose de Wegener) (p. ex., un jetage nasal, de la toux, des arthralgies).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur tout problème d'oreille connu, toute chirurgie de l'oreille (en particulier aérateurs transtympaniques), l'existence d'un diabète ou d'un déficit immunitaire.

Examen clinique

L'examen clinique débute par la recherche de signes généraux associés à de la fièvre.

L'oreille et les tissus environnants (en particulier la zone en regard de la mastoïde) sont inspectés à la recherche d'érythème et d'œdème. On peut tirer sur le pavillon et appuyer sur le tragus doucement pour voir si la douleur est aggravée. Le conduit auditif est inspecté avec un otoscope; l’aspect de l’écoulement et la présence de lésions du conduit, du tissu de granulation ou un corps étranger sont notés. L'œdème et l'écoulement peuvent bloquer la visualisation sauf celle du canal distal (l'irrigation ne doit pas être pratiquée en cas de perforation tympanique), mais lorsque cela est possible, le tympan est inspecté à la recherche d'une inflammation, d'une perforation, d'une distorsion et de signes de cholestéatome (p. ex., débris dans le canal, masse polypoïde tympanique).

Lorsque le conduit auditif est sévèrement tuméfié au niveau de son porus (p. ex., comme dans une otite externe grave) ou s'il existe un écoulement abondant, une aspiration soigneuse peut permettre un examen adéquat tout en permettant le traitement (p. ex., application de gouttes, avec ou sans un pansement endaural).

Les nerfs crâniens sont examinés. La muqueuse nasale est examinée à la recherche de lésions, granuleuses surélevées, et la peau est examinée à la recherche de lésions de vascularite, tous signes pouvant évoquer une granulomatose avec polyangéïte (anciennement appelée granulomatose de Wegener).

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Traumatisme crânien majeur récent

  • Toute atteinte des nerfs crâniens (dont une surdité de perception)

  • Fièvre

  • Érythème de l'oreille ou des tissus péri-auriculaires

  • Diabète ou déficit immunitaire

Interprétation des signes

L'examen otoscopique peut habituellement diagnostiquer une perforation tympanique, une otite externe ou moyenne, révéler un corps étranger ou d'autres causes non compliquées d'otorrhée. Certains signes sont très évocateurs ( Quelques causes d'écoulement auriculaire). D'autres signes sont moins spécifiques mais orientent vers un problème plus grave qui implique plus qu'un trouble d'oreille externe ou moyenne:

  • Vertiges et acouphènes (trouble de l'oreille interne)

  • Déficits des nerfs crâniens (trouble impliquant la base du crâne)

  • Érythème et sensibilité d'oreille et/ou des tissus environnants (infection significative)

Examens complémentaires

De nombreux cas ont un diagnostic clair après un bilan clinique.

S'il existe un doute sur une fuite de LCR, un test au glucose ou à la β2-transferrine doit être réalisé; ces substances sont présentes dans le LCR mais pas dans les autres types d'écoulement.

Les patients qui n'ont pas de diagnostic évident à l'examen clinique demandent un audiogramme et une TDM de l'os temporal ou une IRM rehaussée au gadolinium. Une biopsie doit être envisagée lorsqu'une granulation tissulaire est présente dans le conduit auditif externe.

Traitement

Le traitement est dirigé contre la cause. La plupart des médecins ne traitent pas une fuite de LCR hypothétique par antibiotiques sans diagnostic formel parce que les médicaments pourraient masquer le début d'une méningite.

Points clés

  • Un écoulement aigu chez un patient sans trouble chronique de l'oreille ou déficit immunitaire est probablement le résultat d'une otite externe ou d'une otite moyenne perforée.

  • Une otite externe grave peut nécessiter l'avis d'un spécialiste pour un nettoyage plus approfondi et éventuellement la mise en place d'un pansement endaural.

  • Les patients qui ont des symptômes otologiques récidivants (diagnostiqués ou non), des atteintes des nerfs crâniens ou des signes généraux relèvent d'un avis spécialisé.

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