Une otalgie peut survenir isolément ou s'accompagner d'une otorrhée ou, rarement, d'une surdité.
Physiopathologie de l'otite
La douleur de l'oreille peut provenir d'un processus propre à l'oreille elle-même ou d'une affection proche mais non otologique.
La douleur de l'oreille elle-même peut résulter d'un gradient de pression entre les oreilles moyenne et externe et/ou d'une inflammation locale. Un gradient de pression dans l'oreille moyenne est habituellement associé à une obstruction tubaire, ce qui compromet l'équilibre des pressions entre l'oreille moyenne et la pression atmosphérique et entraîne également l'accumulation de sécrétions dans l'oreille moyenne. L'otite moyenne cause des douleurs et une inflammation du tympan ainsi qu'une douleur par augmentation de la pression dans l'oreille moyenne (qui provoque un gonflement du tympan).
La douleur projetée peut provenir de pathologies situées dans des régions innervées par les nerfs crâniens sensitifs de l'oreille externe et moyenne (les 5e, 9e et 10e nerfs crâniens). Les régions concernées sont le nez, les sinus paranasaux, le nasopharynx, les dents, les gencives, l'articulation temporomandibulaire, la mandibule, les glandes parotides, la langue, les amygdales palatines, le pharynx, le larynx, la trachée et l'œsophage. Les lésions dans ces régions peuvent parfois obstruer la trompe d'Eustache, causant une douleur due à un gradient de pression dans l'oreille moyenne.
Étiologie des otites
L'otalgie résulte de causes otologiques (impliquant l'oreille moyenne ou oreille externe) ou de causes non otologiques en relation avec des processus pathologiques voisins (voir tableau Certaines causes d'otalgie).
En cas de douleur aiguë, les causes les plus fréquentes sont les suivantes
En cas de douleur chronique (> 2 à 3 semaines), les causes habituelles sont les suivantes
Un dysfonctionnement chronique de la trompe d'Eustache
En cas de douleur chronique, une tumeur doit également être évoquée, en particulier chez les patients âgés et si la douleur est associée à une otorrhée. Les sujets diabétiques, qui ont une maladie rénale chronique ou qui sont immunodéprimés pour d'autres causes peuvent développer une forme particulièrement sévère d'otite externe dénommée otite externe maligne ou nécrosante. Dans cette situation, si des tissus mous sont retrouvés à l'otoscopie dans le conduit auditif, des biopsies doivent être pratiquées pour éliminer la possibilité d'un cancer.
Le dysfonctionnement de l'articulation temporomandibulaire est une cause fréquente d'otalgie en cas d'oreille saine à l'examen clinique.
Évaluation des douleurs de l'oreille
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit évaluer la localisation, la durée et la sévérité de la douleur de l'oreille et son caractère constant ou intermittent. Si elle est intermittente, il est important de déterminer si elle est aléatoire ou si elle survient principalement lors de la déglutition ou des mouvements de la mâchoire. Les symptômes importants associés comprennent une otorrhée, une altération auditive et des maux de gorge. Il faut interroger les patients sur toute tentative de nettoyage du conduit auditif (p. ex., avec un coton-tige) ou d'autres manœuvres instrumentales récentes, tout antécédent de corps étrangers, de voyage en avion récent ou de plongée sous-marine, et de baignades ou autre exposition récurrente à l'eau.
La revue des systèmes doit rechercher à l'interrogatoire des symptômes de maladie chronique, tels qu'un amaigrissement et des épisodes fébriles.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur un diabète connu ou d'autres états d'immunodépression, des antécédents de maladie de l'oreille (en particulier des infections) et évaluer l'importance du tabagisme et de l'alcoolisme.
Examen clinique
La fièvre doit être recherchée chez les patients.
L'examen se concentre sur les oreilles, le nez et la gorge.
Le pavillon de l'oreille et la région mastoïdienne doivent être examinés à la recherche d'un érythème et d'une tuméfaction. Le pavillon est doucement tiré; une aggravation significative de la douleur lors de cette manœuvre évoque une otite externe. Le conduit auditif doit être examiné à la recherche de rougeur, d'un œdème, d'écoulement, de cérumen ou d'un corps étranger et de toute autre lésion. Le tympan doit être examiné à la recherche d'une rougeur, d'une perforation et de signes d'épanchement de l'oreille moyenne liquide (p. ex., bombement, distorsion). Un rapide examen de l'audition doit être réalisé au lit du malade du patient, dont les tests de Weber et de Rinne, utilisant un diapason à 512 Hz.
La gorge doit être examinée à la recherche d'un érythème, d'un exsudat amygdalien, d'une tuméfaction périamygdalienne et de toute lésion muqueuse éventuellement cancéreuse.
La fonction des articulations temporomandibulaires doit être évaluée par la palpation des articulations à l'ouverture et l'on doit noter l'existence d'un trismus ou des signes de bruxisme tels que des dégâts dentaires.
Le cou doit être palpé à la recherche d'adénopathies. L'examen du pharynx et du larynx en nasofibroscopie en consultation doit être envisagé, en particulier si aucune cause de la douleur n'est identifiée lors d'un examen de routine et s'il existe des symptômes non otologiques tels qu'un enrouement, des difficultés à la déglutition ou une obstruction nasale.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Diabète ou immunodépression ou maladie rénale chronique
Rougeur et fluctuation de la mastoïde et protrusion du pavillon de l'oreille
Tuméfaction importante du méat acoustique externe
Douleur chronique, en particulier si associée à d'autres symptômes de la tête/cou
Interprétation des signes
Un élément majeur de diagnostic est de savoir si l'examen de l'oreille est normal; les troubles de l'oreille moyenne et externe provoquent des signes cliniques, lesquels, associés aux antécédents, permettent habituellement d'évoquer une étiologie (voir tableau Certaines causes d'otalgie). Par exemple, les patients qui ont un dysfonctionnement chronique de la trompe d'Eustache présentent des anomalies du tympan, typiquement une poche de rétraction.
Les patients qui ont une oreille saine à l'examen peuvent avoir une cause visible dans l'oropharynx, comme une amygdalite ou un phlegmon périamygdalien. La douleur d'oreille due à une névralgie se manifeste classiquement par des épisodes très courts (habituellement de quelques secondes, toujours < 2 min) de douleur aiguë extrêmement violente. La douleur d'oreille chronique sans anomalie à l'examen d'oreille peut être due à une altération de l'articulation temporomandibulaire, mais les patients doivent avoir un examen complet de la tête et du cou (comprenant une nasofibroscopie) pour éliminer un cancer.
Examens complémentaires
La plupart des cas ont un diagnostic clair après une anamnèse et un examen clinique. Selon la symptomatologie, les étiologies non otologiques peuvent nécessiter des explorations complémentaires (voir tableau Certaines causes d'otalgie). Si l'oreille est saine à l'examen, en particulier en cas de douleur chronique ou récidivante, une IRM de la base du crâne peut être recommandée pour éliminer un cancer.
Traitement des otites
Les troubles sous-jacents en cas de douleur de l'oreille sont traités.
La douleur est traitée par des antalgiques oraux; habituellement un AINS ou du paracétamol est suffisant, mais parfois un court cycle d'opiacé oral est nécessaire, en particulier pour les cas d'otite externe sévère. En cas d'otite externe grave, un traitement efficace nécessite l'aspiration de débris du conduit auditif et la mise en place d'un pansement intracanalaire pour permettre la délivrance de gouttes antibiotiques auriculaires aux tissus infectés; on n'utilise pas d'antibiotiques oraux à moins qu'une partie ou tout le pavillon ne soient érythémateux, ce qui fait évoquer une diffusion de l'infection. Les antalgiques locaux (p. ex., association d'antipyrine et de benzocaïne) ne sont généralement pas très efficaces mais peuvent être utilisés ponctuellement.
Les malades doivent avoir reçu pour instruction d'éviter d'introduire dans leurs oreilles tout objet (quelle que soit l'agressivité des objets ou l'attention que le patient dit exercer lorsqu'il introduit ces objets). Les patients qui ont une otite externe doivent garder leurs oreilles sèches. De plus, les patients ne doivent pas se laver les oreilles sauf prescription médicale, et dans ce cas, très doucement. Un pulvérisateur oral ne doit jamais être utilisé pour irriguer l'oreille.
Points clés
La plupart des cas sont dus à l'infection de l'oreille moyenne ou de l'oreille externe.
L'anamnèse et l'examen clinique sont habituellement suffisants pour le diagnostic.
Des causes non otologiques doivent être envisagées lorsque l'oreille est normale à l'examen clinique.
