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Epistaxis

Par Marvin P. Fried, MD, The University Hospital for Albert Einstein College of Medicine;Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Montefiore Medical Center

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L'épistaxis est l'hémorragie nasale. Les épistaxis peuvent être modérées ou abondantes, et les conséquences peuvent aller d'un trouble mineur à une hémorragie pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Le sang ingéré est un irritant gastrique, et les patients peuvent également décrire des vomissements de sang.

Physiopathologie

La plupart des hémorragies sont antérieures et proviennent d'un plexus vasculaire dans la région antéro-inférieure de la cloison (espace de Kiesselbach).

Plus rare mais plus grave sont les épistaxis postérieures, qui proviennent de la muqueuse septale recouvrant l'os vomérien ou latéralement des cornets inférieurs et moyens. Les épistaxis postérieures surviennent volontiers chez les patients qui ont athérosclérose vasculaire ou des troubles hémorragiques et qui ont eu une chirurgie rhinosinusienne.

Étiologie

Les causes les plus fréquentes d'épistaxis sont les suivantes

  • Un traumatisme local (p. ex., le mouchage et les auto-traumatismes par grattage du nez)

  • La sécheresse de la muqueuse nasale

Il existe un grand nombre de causes moins fréquentes (v. Causes d'épistaxis). L'HTA peut contribuer à la persistance d'une épistaxis qui a déjà débuté, mais il est peu probable qu'elle en soit la seule étiologie.

Causes d'épistaxis

Cause*

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Commune

Un traumatisme local (p. ex., mouchage violent, grattage, traumatisme pressionnel)

Apparente à l'anamnèse

Bilan clinique

Sécheresse des muqueuses (p. ex., par temps froid)

Habituellement, visiblement sèches à l'examen

Bilan clinique

Plus rare

Infections locales (p. ex., vestibulite, rhinite)

Croûtes dans le vestibule nasal, souvent avec une douleur locale et sécheresse muqueuse

Bilan clinique

Troubles systémiques (p. ex., SIDA, maladie hépatique)

Présence d'une maladie connue

Érosions et hypertrophie muqueuses

Bilan clinique

Corps étrangers (principalement chez l'enfant)

Sont responsables d'épistaxis récidivantes et d'un écoulement nauséabond

Bilan clinique

Artériosclérose

Habituellement chez les personnes âgées

Bilan clinique

Syndrome de Rendu-Osler-Weber

Télangiectasies sur la face, lèvres, les muqueuses nasale et buccale et au bout des doigts et des orteils

Anamnèse familiale positive

Bilan clinique

Tumeur (bénignes ou malignes) du nasopharynx ou des sinus

Masse vue dans le nez ou dans le nasopharynx

Voussure de la paroi latéro-nasale

TDM

Perforation septale

Visible à l'examen

Examen clinique

Coagulopathie

Antécédents d'épistaxis antérieurs ou existence d'autres lésions hémorragiques, comme une gingivorragie

La NFS avec numération plaquettaire, TQ/TCA

*L'épistaxis est fréquente chez les patients qui présentent des troubles hémorragiques (p. ex., thrombopénie, maladie hépatique, coagulopathie, prise d'anticoagulants). Chez ces patients, le saignement est également souvent plus sévère et difficile à traiter.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer quel est le côté qui a commencé à saigner en premier; bien que les épistaxis importantes s'expriment des 2 côtés, la plupart des patients peuvent préciser le côté, ce qui permet d'orienter l'examen clinique. De plus, la durée de saignement doit être précisée, ainsi que toutes les causes déclenchantes (p. ex., éternuements, mouchage, grattage) et les tentatives du patient pour arrêter le saignement. Des symptômes associés précédant l'épistaxis, incluant des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, une sensation d'obstruction nasale ou des douleurs faciales. La date et le nombre d'épisodes d'épistaxis et leur traitement doivent être précisés.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes hémorragiques dont une tendance aux ecchymoses; des selles sanglantes ou un méléna; une hémoptysie; la présence de sang dans les urines; et une gingivorragie lors du brossage des dents, une prise de sang ou traumatisme mineur.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des troubles hémorragiques (et des antécédents familiaux) et des situations associées à des troubles plaquettaires ou de la coagulation, une thrombopénie ou des troubles de la coagulation, en particulier un cancer, une cirrhose, une infection par le VIH ou une grossesse. L'anamnèse médicamenteuse doit rechercher des médicaments qui peuvent favoriser une hémorragie, dont l'aspirine et autres AINS, des antiagrégants plaquettaires (p. ex., clopidogrel), l'héparine et la warfarine.

Examen clinique

Les signes vitaux doivent être évalués pour rechercher une déplétion volémique (tachycardie, hypotension) et une HTA importante. Si l'hémorragie est continue, le traitement vasculaire sera entrepris simultanément à l'évaluation.

Lorsque l’hémorragie persiste, l’inspection reste difficile, la priorité étant donnée à l’arrêt de l’hémorragie. Le nez est alors examiné en utilisant un spéculum nasal et une lampe frontale, ce qui laisse une main libre pour aspirer ou manier un instrument.

Le siège d'une hémorragie antérieure est en général visible à l'examen direct. Si aucune origine n'est mise en évidence et si seulement 1 ou 2 épistaxis mineures se sont produites, aucun examen supplémentaire n'est nécessaire. Lorsque l'hémorragie est sévère ou récidivante et aucune origine n'a pu être retrouvée, une endoscopie peut alors être nécessaire.

L'examen général doit rechercher des troubles hémorragiques, dont des pétéchies, un purpura et des télangiectasies muqueuses péribuccales et orales ainsi que toute masse intranasale.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Signes d'hypovolémie ou de choc hémorragique

  • Prise d'anticoagulants

  • Signes cutanés de coagulopathie

  • Saignement non stoppé par un méchage même imbibé de vasoconstricteur

  • Récidives fréquentes, particulièrement en l'absence d'étiologie

Interprétation des signes

Dans de nombreux cas, il existe une cause déclenchante bien identifiée (en particulier après mouchage violent ou grattage) comme suggéré par les résultats (v. Causes d'épistaxis).

Examens complémentaires

Les examens biologiques ne sont pas systématiques. Les patients qui ont des signes de coagulopathie et ceux qui présentent une épistaxis grave ou récidivante doivent subir une NFS, une TQ et un TCA.

La TDM peut être effectuée en cas de suspicion de corps étranger, de tumeur ou d'une sinusite.

Traitement

Le traitement présomptif des patients hémorragiques n'est indiqué qu'en cas d'hémorragie antérieure. Une transfusion est indiquée en fonction du taux d'Hb, de signes d'anémie et en fonction des signes vitaux. Tout trouble hémorragique identifié est traité.

Épistaxis antérieure

Les saignements peuvent généralement être contrôlés en pinçant les ailes du nez pendant 10 min alors que le patient est assis en position verticale (si possible). En cas d'échec de cette manœuvre, un tampon imprégné d'un vasoconstricteur (p. ex., phényléphrine à 0,25%) et un anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 2%) est inséré et le nez est pincé pendant 10 min de plus. La zone hémorragique peut alors être cautérisée avec l'électrocoagulation ou du nitrate d'argent sur un bâtonnet applicateur. La cautérisation des 4 quadrants adjacents au vaisseau responsable en améliore l'efficacité. Il faut faire attention de ne pas brûler la muqueuse trop profondément; par conséquent, le nitrate d’argent est la méthode préférée. Comme alternative, une éponge hémostatique peut être insérée. Enduire les tampons d'une pommade topique, telle que la bacitracine ou la mupirocine, permet de favoriser le méchage. Lorsque ces méthodes sont inefficaces, plusieurs sortes de ballonnets nasaux disponibles dans le commerce peuvent être utilisées pour comprimer les lésions hémorragiques. Comme alternative, une mèche nasale antérieure constituée de 1,25 cm de gaze vaselinée peut être insérée; jusqu’à 2 m de gaze peuvent être nécessaire. Ce procédé est douloureux et un traitement antalgique est généralement nécessaire; il ne doit être utilisé qu’en cas d’échec ou d'indisponibilité des autres méthodes.

Épistaxis postérieure

Une hémorragie postérieure peut être difficile à contrôler. L’utilisation de ballonnets pour épistaxis disponibles dans le commerce est rapide et pratique; un tamponnement postérieur avec une compresse est efficace mais plus difficile à positionner. Les deux sont très inconfortables; une sédation IV et une analgésie peuvent être nécessaires et l'hospitalisation est indispensable.

Les ballonnets du commerce sont insérés selon les instructions accompagnant le produit.

Pour tamponner la partie postérieure de la cavité nasale, la choane est obturée avec une mèche rétronasale réalisée en pliant en 4 et en enroulant une compresse formant un tampon serré et recouverte d'une pommade antibiotique et en y fixant solidement 2 fils de soie. L'extrémité de l'un des fils est liée à un cathéter introduit à travers la cavité nasale du côté du saignement et qui ressort par la bouche. Quand le cathéter est retiré du nez, le tampon est mis en place au-dessus du voile du palais dans le nasopharynx. Le 2e fil pend dans l’oropharynx en dessous du voile du palais de façon à être utilisé pour retirer la mèche. La cavité nasale antérieure à ce tampon est fermement tamponnée avec 1,25 cm de gaze vaselinée et la 1ère suture est nouée sur un rouleau de compresse devant les narines pour bloquer la mèche postérieure. La mèche est laissée en place pendant 4 à 5 j. Un antibiotique (p. ex., amoxicilline/acide clavulanique 875 mg po bid pendant 7 à 10 j) est administré afin d'éviter une sinusite et une otite moyenne. Le tamponnement postérieur abaisse la Po2, artérielle et une administration d'O2 peut s'avérer nécessaire tant que la mèche reste en place.

De façon rare, l'artère maxillaire interne et ses branches doivent être ligaturées pour contrôler l'hémorragie. Les artères peuvent être ligaturées avec un clip sous contrôle endoscopique et un abord chirurgical à travers le sinus maxillaire. Comme alternative, une embolisation sous contrôle angiographique peut être effectuée par un radiologue qualifié.

Troubles hémorragiques

Dans le syndrome de Rendu-Osler-Weber, une (dermoplastie de la cloison) peut être réalisée avec une greffe de peau pour réduire les épisodes d'épistaxis et permettre la correction de l'anémie. La photocoagulation au Laser (Nd:YAG) peut être effectuée au bloc opératoire. Une embolisation sélective est également très efficace, en particulier chez les patients qui ne peuvent bénéficier d'une anesthésie générale ou après échec chirurgical. Les nouveaux matériels endoscopiques ont rendu cette chirurgie plus efficace.

Le sang peut être avalé en grandes quantités et, chez les patients qui ont une maladie du foie, il doit être éliminé rapidement par des lavements purgatifs pour prévenir une encéphalopathie hépatique. Le tube digestif doit être stérilisé par des antibiotiques non absorbables (p. ex., néomycine, 1 g po, qid) pour éviter la dégradation du sang et une hyperammoniémie d'absorption.

Points clés

  • La plupart des épistaxis sont antérieures et cèdent après pression directe.

  • Le dépistage des troubles hémorragiques est important (en étudiant les antécédents et par l'examen clinique).

  • Il faut toujours demander aux patients s'ils prennent de l'aspirine ou de l'ibuprofène.

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