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Masse cervicale

Par Marvin P. Fried, MD, Professor and University Chairman, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

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Les patients ou leur entourage peuvent remarquer une masse au niveau du cou, ou la masse peut être découverte lors d'un examen de routine. Une masse cervicale peut être indolore ou douloureuse en fonction de la cause. Lorsque la masse cervicale est indolore, le délai avant que le patient consulte peut être long.

Étiologie

Il existe de nombreuses causes de tuméfaction cervicale, incluant des causes infectieuses, cancéreuses et congénitales ( Causes de masses cervicales).

Causes de masses cervicales

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Maladies infectieuses

VIH

Groupes à haut risque

Adénopathie généralisée, indolore

Test sérologique du VIH

Mononucléose

Adénopathies cervicales multiples, indolores ou modérément sensibles chez un adolescent

Habituellement, pharyngite et sensation de malaise

Un test sérologique pour le virus Epstein-Barr

Une infection oropharyngée virale ou bactérienne (le plus souvent une pharyngite, une infection des voies respiratoires supérieures, parfois une infection dentaire)

Fréquemment des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, des douleurs pharyngées ou dentaires

Adénopathie aiguë, ferme, peu ou pas sensible

De multiples adénopathies volumineuses peuvent coexister lors d'une infection virale des voies respiratoires supérieures

Bilan clinique

Parfois, prélèvement pharyngé pour cultures

Lymphadénite bactérienne primitive

Adénopathie aiguë, isolée, sensible

Bilan clinique

Tuberculose

Groupes à haut risque

Adénopathie indolore mal limitée, parfois fluctuante

Tuberculine

Culture

Cancer*

Localisation primitive (p. ex., oropharyngée, glandes salivaires, thyroïde)

Adénopathies d'un cancer primitif distant (p. ex., lymphomes, prostate, sein, colon, reins)

Adénopathies d'un cancer primitif local ou régional (p. ex., poumons, tractus gastro-intestinal supérieur)

Les localisations les plus fréquentes de cancer primitif surviennent généralement chez les patients âgés ayant des habitudes alcoolo-tabagiques; la tumeur primitive peut ne pas être visible ou palpable (p. ex., au niveau oropharyngé)

Masses cancéreuses habituellement fermes ou dures et fixes par rapport aux tissus sous-jacents plutôt que mobiles

Métastases régionales ou à distance avec ou sans symptômes

Typiquement laryngoscopie, bronchoscopie et œsophagoscopie avec biopsie de toute lésion suspecte

Une TDM cervicothoracique et parfois une scintigraphie de la thyroïde

Pathologies congénitales

Kyste branchial

Masse latérale, habituellement située devant le muscle sternocléidomastoïdien, souvent avec une poche ou une fistule

Chez l'enfant, échographie

Chez l'adulte, TDM

Kystes dermoïdes ou sébacés

Ferme et insensible (sauf en cas d'infection)

Kyste du canal thyréoglosse

Masse médiane insensible

Habituellement, se manifeste dans l'enfance ou l'adolescence mais parfois plus tard

Autres troubles

Goitre simple, non sécrétant

Augmentation de volume non douloureuse de la thyroïde

Test des fonctions thyroïdiennes

Scintigraphie thyroïdienne

Échographie

Thyroïdite subaiguë

Fièvre, habituellement sensibilité thyroïdienne et une augmentation de volume

Augmentation de volume de la glande salivaire sous-maxillaire (p. ex., en raison d'une sialadénite ou de calculs)

Typiquement une masse indolore située juste en dessous de la mandibule latéralement

TDM et IRM

Biopsie

*Les patients chez qui on suspecte un cancer doivent bénéficier d'un examen ORL effectué par un spécialiste.

Les causes les plus fréquentes chez les patients jeunes sont:

  • Adénite réactionnelle

  • Adénite bactérienne

  • Infections systémiques

Adénite réactionnelle liée à une infection oropharyngée bactérienne ou virale. Certaines infections générales (p. ex., mononucléose infectieuse, VIH et tuberculose) sont responsables d'adénopathies cervicales, habituellement multiples plutôt qu'isolée.

Les troubles congénitaux peuvent être la cause d'une masse cervicale pendant longtemps. Les plus fréquents sont les kystes du tractus thyréoglosse, les kystes branchiaux et les kystes dermoïdes ou sébacés.

L'origine néoplasique d'une tuméfaction cervicale est plus fréquente chez les patients âgés mais peut être en cause chez les plus jeunes. Ces masses peuvent représenter une tumeur primitive locale ou une atteinte métastatique ganglionnaire ou un cancer primitif distant. Environ 60% des masses sus-claviculaires sont des métastases ganglionnaires de cancers primitifs thoracoabdominaux. Ailleurs dans le cou, 80% des adénopathies cervicales métastatiques sont liées à un cancer des voies aérodigestives supérieures. Les localisations préférentielles sont le bord postérolatéral de la langue, le plancher buccal suivis par le rhinopharynx, l'amygdale palatine, la face laryngée de l'épiglotte et l'hypopharynx dont les sinus piriformes.

La glande thyroïde peut augmenter de volume au cours de diverses maladies, incluant un goitre simple non toxique, une thyroïdite subaiguë, et, moins souvent, un cancer thyroïdien.

Une glande salivaire sous-maxillaire peut augmenter de volume si elle est bloquée par un calcul, est infectée, ou développe un cancer.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit noter depuis combien de temps la masse a été découverte et si elle est douloureuse. Les symptômes aigus importants associés comprennent une douleur pharyngée, des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures et des douleurs dentaires.

La revue des systèmes doit explorer une dysphagie ou une dysphonie et des symptômes en rapport avec une pathologie chronique (p. ex., fièvre, perte de poids, sensation de malaise). Les cancers responsables de métastases ganglionnaires cervicales sont à l'origine de troubles intéressant leur territoire anatomique (p. ex., toux dans le cancer du poumon, dysphagie dans le cancer de l'œsophage). Parce que de nombreux cancers peuvent donner des métastases ganglionnaires cervicales, un examen complet des divers appareils aidera pour dépister son origine.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur une infection connue par le VIH ou une tuberculose et leurs facteurs de risque. Les facteurs de risque de tumeur maligne sont évalués, comprenant la consommation d'alcool ou de tabac (en particulier prisé ou chiqué), les prothèses dentaires mal adaptées et la candidose buccale chronique. Une mauvaise hygiène buccale peut également être un facteur de risque.

Examen clinique

La tuméfaction du cou est palpée à préciser sa consistance (c'est-à-dire, molle et fluctuante, ferme ou dure) et sa sensibilité et son degré. Il faut aussi préciser si la tuméfaction est mobile ou fixée à la peau ou aux tissus profonds.

Le cuir chevelu, les oreilles, les cavités nasales, cavité buccale, le nasopharynx, l'oropharynx, l'hypopharynx et le larynx sont attentivement inspectés en recherchant des signes d'infection et toute autre lésion apparente. Les dents sont percutées pour détecter une douleur exquise en faveur d'une infection radiculaire. La base de la langue, le plancher de la bouche, la thyroïde et les glandes salivaires sont examinés à la recherche d'un nodule.

Les seins et la glande prostatique sont palpés à la recherche de nodules et la rate est palpée pour rechercher une splénomégalie. Les selles sont vérifiées à la recherche de sang occulte, évocatrice d'un cancer digestif.

La rate et les autres ganglions lymphatiques sont palpés (p. ex., axillaires, inguinaux).

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Une masse dure, fixée

  • Un patient âgé

  • L'existence de lésions oropharyngées (autre qu'une simple pharyngite ou infection dentaire)

  • La présence d'une dysphonie persistante ou d'une dysphagie

Interprétation des signes

Les critères importants pour orienter le diagnostic d'une masse cervicale ( Causes de masses cervicales) comprennent le caractère aigu, la douleur et la sensibilité et la consistance et la mobilité.

Une nouvelle tuméfaction (c'est-à-dire, se développant en quelques jours), en particulier après les symptômes d'une infection des voies respiratoires supérieures ou d'une pharyngite, suggère une adénopathie bénigne et réactionnelle. Une masse douloureuse aiguë suggère une lymphadénite ou un kyste dermoïde surinfecté.

Une masse chronique chez un jeune patient suggère un kyste. Une masse latérale chez un patient âgé, en particulier qui présente des facteurs de risque, doit être envisagée comme un cancer jusqu’à preuve du contraire; une masse médiane est probablement d'origine thyroïdienne (bénigne ou maligne).

La présence d'une douleur et/ou d'une sensibilité au niveau de la masse suggère une inflammation (particulièrement infectieuse), alors qu'une masse indolore suggère un kyste ou tumeur. Une tuméfaction dure, fixée, non douloureuse suggère une origine maligne tandis qu'une consistance ferme et la mobilité suggèrent une autre cause.

Une adénopathie diffuse et une splénomégalie suggérer une mononucléose infectieuse ou un lymphome. Des adénopathies multiples isolées font suggérer une infection par le VIH, en particulier en cas de facteurs de risque.

Des lésions muqueuses sous forme de plaques (érythroplasiques et leucoplasiques) au niveau de l'oropharynx peuvent être des lésions malignes responsables de la masse cervicale.

Une dysphagie peut être notée avec une augmentation de taille de la thyroïde ou un cancer prenant naissance au niveau du cou. Une dysphonie suggère un cancer touchant le larynx ou le nerf laryngé récurrent.

Examens complémentaires

Lorsque la nature de la masse est immédiatement apparente (p. ex., adénopathie d'une pharyngite récente) ou qu'elle est observée chez un patient jeune avec une tuméfaction récente, sensible, aucun examen complémentaire n'est nécessaire dans l'immédiat. Cependant, le patient est régulièrement réexaminé; si la masse ne régresse pas, un bilan complémentaire est nécessaire.

La plupart des autres patients doivent subir une NFS et une rx thorax. Ceux qui ont des signes suggérant des causes spécifiques doivent également avoir des examens en rapport avec ces pathologies ( Causes de masses cervicales).

Lorsque l'examen révèle une lésion orale ou nasopharyngée qui ne régresse pas en 2 semaines, les examens peuvent comprendre une TDM ou une IRM et une ponction cytologique à l'aiguille fine de la masse.

Chez les patients jeunes qui n'ont pas de facteurs de risque de cancer des voies aéro-digestives supérieures et aucune autre lésion apparente, la masse cervicale peut être biopsiée.

Les patients plus âgés, en particulier ceux présentant des facteurs de risque de cancer, doivent d’abord subir des examens complémentaires afin d’identifier le site primitif; une biopsie de la masse du cou peut simplement révéler la présence d'un carcinome malpighien indifférencié sans identifier son origine. De tels patients doivent bénéficier d'une laryngoscopie, d'une bronchoscopie et d'une œsophagoscopie avec biopsie de toutes les zones suspectes. Les prélèvements identifiés de carcinome à cellules squameuses doivent être testés à la recherche du HPV. Une TDM cervicothoracique et parfois une scintigraphie thyroïdienne sont effectuées. L'échographie est préférée chez l'enfant afin d'éviter l'exposition aux rayonnements et elle peut être utilisée chez l'adulte si une masse est suspectée au niveau de la thyroïde. Si aucune tumeur primitive n'est identifiée, une ponction cytologique à l'aiguille fine de la masse cervicale doit être effectuée, geste préférable à une biopsie car elle ne risque pas d'entraîner de dissémination cellulaire cancéreuse. Lorsque la masse cervicale est cancéreuse et qu'aucune tumeur primitive n'a été identifiée, des biopsies multiples du nasopharynx, amygdales palatines et de la base de la langue doivent être envisagées.

Traitement

Le traitement est dirigé contre la cause.

Points clés

  • Une masse cervicale aiguë chez les patients jeunes est habituellement bénigne.

  • Une masse cervicale chez un patient âgé doit faire rechercher un cancer.

  • Un examen complet oropharyngé est une étape essentielle.

Ressources dans cet article