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Vertiges positionnels paroxystiques bénins

(Vertiges bénins posturaux ou positionnels)

Par Lawrence R. Lustig, MD, New York Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center

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Les vertiges positionnels paroxystiques bénins sont des épisodes de vertiges de courte durée (< 60 s) et sont observés avec certaines positions de la tête. Des nausées et un nystagmus sont observés. Le diagnostic est clinique. Le traitement implique des manœuvres de repositionnement canalaire. Les médicaments et la chirurgie sont rarement, voire jamais, indiqués.

Les vertiges positionnels paroxystiques bénins sont la cause la plus fréquente de vertiges périphériques récidivants. Ils sont de plus en plus fréquents à mesure du vieillissement et peuvent gravement affecter l'équilibre chez les personnes âgées, avec un risque de blessures par chutes.

Étiologie

Ils sont dus au déplacement des otoconies (cristaux de carbonate de Ca normalement enchâssés dans le saccule et dans l’utricule). Le déplacement de ces matériaux stimule les cellules ciliées, le plus souvent au niveau du canal semi-circulaire postérieur (et rarement au niveau du canal semi-circulaire supérieur), ce qui crée l'illusion d'un mouvement. Les facteurs étiologiques comprennent une dégénérescence spontanée de la macule utriculaire, une commotion du labyrinthe, les otites moyennes, la chirurgie de l'oreille moyenne, de récentes infections virales (p. ex., une névrite vestibulaire), les traumatismes crâniens, l'anesthésie ou l'alitement prolongés, des antécédents de pathologies vestibulaires (p. ex., maladie de Ménière) ou occlusion de l’artère vestibulaire antérieure.

Symptomatologie

Le vertige est déclenché quand la tête du patient bouge (p. ex., lorsqu'il se tourne dans son lit ou qu'il se penche pour ramasser quelque chose). Ces vertiges durent de quelques secondes à quelques minutes; les épisodes sont généralement maximums le matin et se réduisent pendant la journée. Des nausées et des vomissements peuvent survenir, mais jamais une surdité ni des acouphènes.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • IRM rehaussée au gadolinium si des éléments cliniques évoquent une lésion du SNC

Le diagnostic repose sur les symptômes caractéristiques, sur un nystagmus déclenché par la manœuvre de Dix-Hallpike (un test de déclenchement du nystagmus positionnel, Nystagmus) et sur l'absence d'autres anomalies à l'examen neurologique. D'autres tests ne sont pas nécessaires pour ces patients. Les patients qui présentent un nystagmus évoquant une lésion du SNC doivent bénéficier d'une IRM rehaussée au gadolinium. Contrairement au nystagmus positionnel du vertige positionnel paroxystique bénin, le nystagmus positionnel dû à une lésion du SNC ne présente ni latence, ni fatigabilité, est mieux toléré cliniquement et persiste aussi longtemps que la position est maintenue. Le nystagmus dû à une lésion du SNC peut être vertical ou changer de direction et, s'il est rotatoire, souvent sans direction prévisible.

Traitement

  • Manœuvres provocatrices de fatigue des symptômes

  • Manœuvres de repositionnement des canalithes

  • Traitement médicamenteux habituellement non recommandé

Le vertige positionnel paroxystique bénin disparaît habituellement spontanément en plusieurs semaines ou mois, mais peut persister des mois ou des années. Puisque le VPPB peut durer longtemps, un traitement médicamenteux (tel que celui utilisé en cas de maladie de Ménière, Maladie de Ménière : Traitement) n'est pas recommandé. Souvent, les effets indésirables des médicaments aggravent le déséquilibre.

Comme le vertige positionnel paroxystique bénin est fatigable, un traitement consiste à faire effectuer par le patient les manœuvres de déclenchement tôt dans la journée dans un environnement sûr. Les symptômes sont ensuite minimes pour le reste de la journée.

Les manœuvres de repositionnement des canalithes (la manœuvre d’Epley, [v. Manœuvre d'Epley], et la manœuvre de Semont) consistent à mobiliser la tête selon une série de positions spécifiques destinées à ramener les débris otoconiaux (canalithes) vers l'utricule. Après avoir effectué ces manœuvres, le patient doit se maintenir en position droite ou semi-assise pendant 1 à 2 j. Les deux manœuvres peuvent être répétées si nécessaire.

Manœuvre d'Epley

Cette manœuvre est utilisée pour traiter le vertige positionnel bénin paroxystique en ramenant les otolithes déplacés vers l'utricule. Si des vertiges se manifestent pendant l'une des positions, celle-ci est maintenue jusqu'à ce que les vertiges disparaissent.

Pour la manœuvre de Semont, le patient est assis en position droite au milieu du lit d'examen. La tête du patient est tournée vers l’oreille normale; cette rotation est maintenue pendant toute la manœuvre. Puis, le tronc est abaissé latéralement vers la banquette afin que le patient soit couché du côté de l'oreille atteinte avec le nez vers le haut. Après 3 min dans cette position, le patient est basculé rapidement à la position debout sans redresser la tête puis est abaissé latéralement vers l'autre côté avec cette fois le nez présenté vers le bas. Après 3 min dans cette position, le patient est remis lentement à la position debout et sa tête est tournée en position normale.

Points clés

  • Le vertige est dû au déplacement des otoconies dans un canal semi-circulaire; les symptômes sont déclenchés par le mouvement de la tête.

  • Il y a habituellement des nausées et des vomissements, mais pas d'acouphènes ou de perte auditive.

  • Le diagnostic est clinique, mais dans certains cas une IRM est nécessaire pour écarter d'autres pathologies.

  • Le traitement implique des manœuvres de repositionnement canalaire.

  • Les médicaments sont rarement utiles et peuvent aggraver les symptômes.

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