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Paralysie des cordes vocales

Par Clarence T. Sasaki, MD, The Charles W. Ohse Professor of Surgery and Director, Yale Larynx Lab, Yale University School of Medicine

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La paralysie des cordes vocales a de nombreuses causes et peut affecter le langage, la respiration et la déglutition. La corde vocale gauche est atteinte 2 fois plus souvent que la droite chez la femme plus souvent que chez l'homme (3:2). Le diagnostic repose sur la visualisation directe. Un examen complet peut être nécessaire pour déterminer la cause. Plusieurs approches chirurgicales directes sont disponibles lorsque le traitement de la cause n'est pas curatif.

La paralysie de la corde vocale peut provenir des lésions du noyau ambigu, des voies supranucléaires, du tronc principal du nerf vague ou des nerfs laryngés récurrents. La corde vocale gauche est plus souvent paralysée que la droite car le nerf récurrent gauche prend un chemin plus long pour aller du tronc cérébral au larynx, ce qui fournit plus de possibilités de compression, de traction, ou de blessures chirurgicales.

La paralysie unilatérale des cordes vocales est la plus fréquente. Près d'1/3 des paralysies unilatérales sont d'origine néoplasique, 1/3 sont traumatiques et 1/3 sont idiopathiques. Les tumeurs intracrâniennes, les accidents vasculaires et les affections démyélinisantes entraînent des paralysies par atteinte des noyaux ambigus. Les tumeurs de la base du crâne et les traumatismes cervicaux entraînent des paralysies du nerf vague. La paralysie du nerf laryngé récurrent est causée par des lésions thoraciques ou du cou (p. ex., anévrisme de l’aorte; sténose mitrale; adénite tuberculeuse médiastinale; tumeurs de la thyroïde, de l’œsophage, du poumon ou des structures médiastinales), des traumatismes, une thyroïdectomie, l’effet de neurotoxines (p. ex., plomb, arsenic, mercure), infections neurotoxiques (p. ex., diphtérie), des blessures ou une chirurgie du rachis cervical, une maladie de Lyme ou une maladie virale. Les névrites virales expliquent la plupart des cas idiopathiques.

La paralysie bilatérale des cordes vocales est une affection qui met en jeu le pronostic vital, causée par la chirurgie de la thyroïde et du cou, l'intubation trachéale, les traumatismes et les maladies neurodégénératives et neuromusculaires.

Symptomatologie

La paralysie des cordes vocales provoque une perte de l'abduction et de l'adduction des cordes vocales. La paralysie peut retentir sur la phonation, la respiration et la déglutition et entraîner l'inhalation d'aliments solides ou liquides dans la trachée. La corde paralysée se situe généralement à 2 à 3 mm de la ligne médiane.

Dans la paralysie du nerf récurrent, la corde peut se déplacer pendant la phonation, mais pas à l'inspiration.

Dans la paralysie unilatérale, la voix peut être rauque et soufflante, mais il n'y a habituellement pas d'obstruction de la filière aérienne, car l'abduction de la corde normale est suffisante.

Dans la paralysie bilatérale, les 2 cordes sont situées en général entre 2 et 3 mm de la ligne médiane et la voix est de bonne qualité mais d'intensité et de modulation du ton limitées. La voie aérienne, cependant, est insuffisante, ce qui entraîne un stridor et une dyspnée lors des efforts modérés tandis que chaque corde est attirée vers la ligne médiane par un effet Bernoulli. L'inhalation est également un danger.

Diagnostic

  • Laryngoscopie

  • Différents tests pour les causes possibles

Le diagnostic de paralysie des cordes vocales repose sur la laryngoscopie. Une cause doit toujours être recherchée. Le bilan est guidé par les anomalies mises en évidence lors de l'anamnèse et de l'examen clinique. Pendant l'anamnèse, le médecin doit rechercher toutes les causes possibles de neuropathie périphérique, d'exposition chronique à des métaux lourds (arsenic, plomb, mercure), des effets des médicaments tel que la phénylhydantoïne et la vincristine et des antécédents de troubles du tissu conjonctif, de maladie de Lyme, de sarcoïdose, de diabète et d'alcoolisme. Un bilan approfondi peut comprendre notamment une TDM ou l’IRM avec contraste, de la tête, du cou et du thorax; une scintigraphie thyroïdienne; un TOGD ou une bronchoscopie; et une œsophagoscopie.

Une arthrite cricoaryténoïdienne peut fixer l'articulation cricoaryténoïdienne et doit être différenciée d'une étiologie musculaire. La fixation est mieux documentée par le défaut de mobilité passive pendant la laryngoscopie rigide sous anesthésie générale. Une arthrite cricoaryténoïdienne peut compliquer les affections tel que la polyarthrite rhumatoïde, un traumatisme externe fermé ou une intubation endotrachéale prolongée.

Traitement

  • En cas de paralysie unilatérale, procédures chirurgicales pour rapprocher les cordes

  • En cas de paralysie bilatérale, procédures chirurgicales et des mesures pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires

En cas de paralysie unilatérale, le traitement vise à améliorer la qualité de la voix par augmentation du volume de la corde, par médialisation ou par réinnervation.

L'augmentation du volume de la corde vocale implique d'injecter une pâte de particules plastifiées, de collagène, de derme micronisé ou de la graisse autologue dans la corde paralysée, en rapprochant les cordes pour améliorer la voix et prévenir l'inhalation.

La médialisation vocale consiste à déplacer la corde vocale vers la ligne médiale par l'insertion d'un matériel de médialisation, ajustable latéralement à la corde atteinte. L’opération se fait sous anesthésie locale, permettant d’ " ajuster " la position du matériel avec la voix du patient.

La réinnervation a rarement été efficace.

Dans les paralysies bilatérales, la perméabilité des voies respiratoires doit être rétablie. Une trachéotomie peut être nécessaire à titre définitif ou transitoire en cas d'infections des voies respiratoires supérieures. Une aryténoïdectomie avec latéralisation de la vraie corde vocale permettra l'ouverture de la glotte et le passage de l'air mais peut malheureusement affecter la qualité de la voix. La cordectomie laser postérieure ouvre la partie postérieure de la glotte et doit être préférée à l'aryténoïdectomie endoscopique ou par voie externe. L'ouverture au laser de la partie postérieure de l'espace aérien glottique élimine habituellement la nécessité d'une trachéotomie à long terme tout en préservant une qualité de voix acceptable.

Points clés

  • La paralysie des cordes vocales peut être causée par une lésion à un endroit quelconque du chemin nerveux vers le larynx (p. ex., le noyau ambigu, ses voies supranucléaires, le tronc principal du nerf vague, les nerfs laryngés récurrents).

  • La plupart des paralysies sont unilatérales et affectent principalement la voix, mais une paralysie bilatérale peut se produire et obstruer les voies respiratoires.

  • La paralysie est diagnostiquée par laryngoscopie directe, mais l'identification de la cause nécessite généralement une imagerie (p. ex., IRM) et d'autres examens.

  • Les patients qui ont une paralysie bilatérale nécessitent souvent initialement une intubation trachéale.

  • Diverses procédures chirurgicales sont disponibles pour améliorer la qualité de la voix en cas de paralysie unilatérale ou pour améliorer la perméabilité des voies respiratoires en cas de paralysie bilatérale à long terme.