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Cancer du larynx

Par Bradley A. Schiff, MD, Albert Einstein College of Medicine

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l’éducation des patients

Quatre-vingt-dix pour cent des cancers du larynx sont des carcinomes malpighiens. Le tabagisme, l'abus d'alcool, un niveau socio-économique bas et le sexe masculin et un âge > 60 ans augmentent le risque. Un diagnostic précoce est fréquent dans le cas des tumeurs des cordes vocales car on observe rapidement un enrouement. Cependant, les tumeurs supraglottiques (au-dessus des cordes vocales) et les tumeurs sous-glottiques (sous les cordes vocales) se manifestent souvent à un stade avancé parce qu'elles peuvent rester asymptomatiques très longtemps. Le diagnostic repose sur la laryngoscopie et la biopsie. Le traitement des tumeurs à un stade précoce est l'intervention chirurgicale ou al radiothérapie. À un stade avancé, les tumeurs sont souvent traitées par la chimiothérapie et la radiothérapie. La chirurgie est réservée au traitement de sauvetage ou aux lésions avec extension extra-laryngée ou destruction du cartilage. Un rétablissement de la capacité de parler est nécessaire si une laryngectomie totale est pratiquée.

La tumeur maligne du larynx la plus fréquente est le carcinome malpighien. Aux USA, elle est 4 fois plus fréquente chez les hommes et est plus fréquente chez les personnes de faible statut socio-économique. Plus de 95% des patients sont des fumeurs; 15 paquets/année multiplient le risque par 30. L'incidence du cancer du larynx est en baisse, en particulier chez l'homme, probablement du fait des modifications des habitudes de fumer.

Soixante pour cent des patients se présentent avec une maladie localisée; 25% se présentent avec une maladie locale et une métastase ganglionnaire régionale; et 15% présentent une extension locale avancée et/ou des métastases à distance. Les métastases ganglionnaires sont plus fréquentes dans les tumeurs supraglottiques et sous-glottiques que dans les cancers de la glotte en raison du drainage lymphatique peu abondant de la glotte. Les métastases à distance siègent le plus souvent dans les poumons, l'os et le foie.

Les sites d'origine fréquents sont les cordes vocales (glotte) et larynx supraglottique. Un site moins fréquent est le larynx sous-glottique, d’où proviennent seulement 1% des cancers primitifs du larynx. Le cancer verruqueux, une variante rare du carcinome malpighien, naît habituellement au niveau de la région glottique et a un meilleur pronostic vital que la forme habituelle.

Symptomatologie

La symptomatologie diffère suivant la partie du larynx atteinte. L'enrouement est fréquent au début de cancers glottiques mais c'est un symptôme tardif des cancers supraglottiques et sous-glottiques. Les patients qui ont un cancer sous-glottique se présentent souvent avec une obstruction des voies respiratoires, l'enrouement est un symptôme tardif fréquent. Les patients qui ont un cancer supraglottique se présentent souvent avec une dysphagie; d'autres symptômes fréquents sont une obstruction des voies respiratoires, une otalgie, le développement d'une masse du cou, ou une voix de «patate chaude». Les patients présentant ces symptômes doivent subir une laryngoscopie directe sans attendre.

Diagnostic

  • Laryngoscopie

  • Endoscopie et biopsie opératoire

  • Examens d'imagerie pour la classification par stades

Tous les patients qui ont un enrouement durant > 2 à 3 semaines doivent subir un examen de leur larynx par un spécialiste de la tête et du cou. Certains praticiens utilisent un miroir pour évaluer le larynx, mais la plupart préfèrent un examen par fibroscopie flexible. Toute lésion découverte nécessite un bilan plus approfondi, habituellement avec endoscopie et biopsie, avec une évaluation concomitante des voies respiratoires supérieures et du tractus gastro-intestinal du fait du risque de cancers associés. L’incidence de tumeurs primitives synchrones peut aller jusqu’à 10%.

Les patients qui présentent des carcinomes confirmés ont généralement une TDM du cou avec injection de produit de contraste et une rx thorax ou une TDM du thorax. La plupart des médecins pratiquent également une PET du cou et du thorax au moment du diagnostic.

Traitement

  • Stade précoce (T1 et T2): chirurgie ou radiothérapie

  • Modérément avancé (T3): radiothérapie et parfois chimiothérapie

  • Avancé (T4): radiothérapie et parfois chimiothérapie

Dans les cancers glottiques au stade précoce (v. Classification par stade des cancers de la tête et du cou), l’exérèse au laser, la radiothérapie ou parfois la cordectomie permettent une survie à 5 ans de 85 à 95%. La résection endoscopique au laser et la radiothérapie préservent habituellement une voix et une fonction post-traitement normales et ont des taux de guérison similaires. La chirurgie ou la radiothérapie sont utilisées pour traiter le cancer glottique à un stade précoce généralement en fonction des préférences de l'institution traitante et du patient.

Dans les cancers à un stade avancé, avec atteinte de la commissure antérieure, diminution de la mobilité des cordes vocales ou extension dans la langue, un geste chirurgical est nécessaire. Si le patient au moment du diagnostic présente une extension à l'extérieur du larynx ou une invasion du cartilage, une laryngectomie apporte les meilleurs résultats oncologiques; la laryngectomie est couramment totale, mais la résection endoscopique au laser ou la laryngectomie partielle ouverte peuvent être utilisées dans des cas appropriés. Une laryngectomie totale est aussi couramment effectuée en situations de sauvetage; cependant, la résection endoscopique ou la laryngectomie partielle ouverte peuvent parfois être utilisée dans ces situations.

Un cancer sus-glottique à un stade précoce peut être efficacement traité par radiothérapie et laryngectomie partielle. La résection au laser a connu un succès considérable au stade précoce supraglottique des carcinomes épidermoïdes et minimise les anomalies fonctionnelles après chirurgie. Lorsque le cancer est plus avancé mais respecte les cordes vocales, une laryngectomie partielle sus-glottique peut être pratiquée pour préserver la voix et le sphincter glottique. Si les cordes vocales sont également atteintes, une laryngectomie supracricoïdienne ou une laryngectomie totale sont nécessaires si la chirurgie est décidée. Comme dans le cas du carcinome glottique, la plupart des cancers de stade supraglottique sont initialement traités par chimiothérapie et radiothérapie. La région supraglottique possède un riche réseau lymphatique, de sorte que le cou doit être abordé chez tous les patients atteints de cancer supraglottique.

Le traitement des carcinomes de l'hypopharynx est similaire à celui du cancer du larynx. À un stade précoce les lésions sont habituellement traitées par la radiothérapie seule, bien que la résection endoscopique soit une option. Cependant, la majorité des patients qui présentent un cancer de l’hypopharynx sont à un stade avancé de la maladie, du fait de la nature silencieuse de la maladie avec une dissémination lymphatique régionale fréquente; ces patients sont traités par chimiothérapie et radiothérapie première, avec récupération chirurgicale.

Rééducation

Une rééducation peut être nécessaire après un traitement chirurgical ou non chirurgical. D'importants problèmes de déglutition sont fréquents après la chimiothérapie et la radiothérapie qui peuvent nécessiter une dilatation œsophagienne, une thérapie de la déglutition, ou, dans les cas graves, le remplacement chirurgical du pharynx ou une alimentation par sonde de gastrostomie. La déglutition est également affectée par la chirurgie et peut nécessiter une rééducation de la déglutition et des dilatations.

La séquelle phonatoire est souvent plus importante après chirurgie. Après une laryngectomie totale, la création d'une nouvelle voix est nécessaire en utilisant

  • Le langage œsophagien

  • Une ponction œsotrachéale avec prothèse phonatoire

  • Un électrolarynx

Avec ces 3 techniques, le son est transformé en paroles par l'intermédiaire du pharynx, du palais, de la langue, des dents et des lèvres.

La voix œsophagienne consiste à prendre l'air dans l'œsophage pendant la phase inspiratoire et à éructer progressivement cet air par la jonction pharyngo-œsophagienne pour produire un son.

Une ponction trachéo-œsophagienne implique la pose d'une valve à une voie entre la trachée et l'œsophage pour faciliter la phonation. La prothèse phonatoire force le passage d'air dans l'œsophage pendant l'expiration pour permettre la production d'un son. Les patients peuvent tirer profit de séances de kinésithérapie, d'orthophonie et d'un apprentissage pour entretenir et utiliser cette valvule et doivent être prévenus de la possibilité d'inhalation de nourriture, de liquides et de sécrétions par l'orifice de trachéotomie.

L'électrolarynx est un générateur sonore alimenté par piles tenues contre le cou pour produire des sons. Bien qu'il soit socialement stigmatisant pour de nombreux patients, il a l'avantage d'être immédiatement fonctionnel avec peu ou aucune formation.

Points clés

  • L'enrouement est fréquent au début de cancers glottiques mais c'est un symptôme tardif des cancers supraglottiques et sous-glottiques.

  • Tous les patients qui ont un enrouement durant > 2 à 3 semaines doivent subir un examen de leur larynx par un spécialiste de la tête et du cou.

  • Les patients qui présentent des carcinomes confirmés effectuent généralement une TDM du cou avec injection de produit de contraste et souvent une rx thorax ou une PET/TDM aux stades avancés.

  • Traiter le cancer à un stade précoce (T1 et T2) par chirurgie ou radiothérapie.

  • Traiter les cancers (T3) modérément avancés: radiothérapie et parfois chimiothérapie.

  • Traiter un cancer avancé (T4) qui se prolonge à l'extérieur du larynx par la chirurgie et la chimiothérapie, puis la radiothérapie post-opératoire.