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Carcinome malpighien de la cavité orale

Par Bradley A. Schiff, MD, Albert Einstein College of Medicine

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Les carcinomes malpighiens de la cavité orale touchent près de 30 000 personnes aux États-Unis chaque année. Plus de 95% des patients sont des fumeurs de tabac et/ou abusent de l’alcool. Les lésions précoces, curables sont rarement symptomatiques; ainsi, la prévention des maladies mortelles nécessite une détection précoce par le dépistage. Le traitement repose sur la chirurgie et/ou la radiothérapie, bien que la chirurgie joue un rôle plus important dans le traitement de la plupart des cancers de la cavité buccale. La survie globale à 5 ans (tous sites et stades confondus) est > 50%.

Le cancer buccal est un cancer situé entre le vermillon des lèvres et la jonction des palais durs et mous ou du tiers postérieur de la langue.

Aux USA, 3% des cancers chez l’homme et 2% chez la femme sont des carcinomes malpighiens de la cavité orale, survenant surtout après 50 ans. Comme c'est le cas pour la plupart des régions de la tête et du cou, le carcinome malpighien est le cancer de la bouche le plus fréquent.

Les principaux facteurs de risque de carcinome malpighien de la cavité orale sont le tabagisme (en particulier > 2 paquets/j) et l'alcool. Le risque augmente de manière très importante quand l'absorption d'alcool dépasse 0,2 L de liqueur distillée, 0,5 L de vin ou 1 L de bière/j. On estime que l'association du tabagisme excessif et de l'abus d'alcool multiplie le risque par 100 chez la femme et par 38 chez l'homme. Le carcinome malpighien de la langue peut également résulter d'une irritation chronique, telle que des caries dentaires, du tabac à chiquer ou l'utilisation de la chique de bétel. Le papillomavirus humain oral (HPV), généralement contracté par contact bucco-génital, peut avoir un rôle dans l'étiologie de certains cancers oraux; cependant, le rôle du HPV n'est pas aussi clairement défini dans le cancer de la bouche que dans le cancer oropharyngé.

Environ 40% des carcinomes malpighiens de la cavité endobuccale débutent sur le plancher buccal ou sur les surfaces latérales et ventrales de la langue. Environ 38% de l’ensemble des carcinomes malpighiens buccaux sont observés sur la lèvre inférieure; ce sont habituellement des cancers induits par le soleil et ils sont situés sur la face externe.

Symptomatologie

Les lésions orales sont initialement asymptomatiques, soulignant la nécessité du dépistage bucco-dentaire. La plupart des professionnels dentaires examinent attentivement la cavité orale et l'oropharynx lors des soins de routine et peuvent effectuer une biopsie par brossage des zones anormales. Les lésions peuvent apparaître dans des zones d'érythroplasie ou de leucoplasie et peuvent être exophytiques ou ulcérées. Les cancers sont souvent indurés et fermes avec un bord arrondi. A mesure que les lésions augmentent en taille, des douleurs, une dysarthrie, une dysphagie peuvent apparaître.

Diagnostic

  • Biopsie

  • Endoscopie pour détecter un second cancer primitif

  • Rx thorax et TDM de la tête et du cou

Les zones suspectes doivent être biopsiées. Une biopsie incisionelle ou à la brosse peut être effectuée en fonction des préférences du chirurgien. La laryngoscopie directe et l’œsophagoscopie sont pratiquées chez tous les patients présentant un cancer de la cavité buccale pour éliminer une 2e localisation carcinomateuse simultanée. Une TDM de la tête et du cou est effectuée habituellement ainsi qu'une rx thorax; cependant, comme dans la plupart des sites de la tête et du cou, la PET/TDM a commencé à jouer un rôle plus important dans l'évaluation des patients qui ont un cancer de la cavité buccale.

Pronostic

Lorsqu'un carcinome de la langue est localisé (sans atteinte ganglionnaire), la survie à 5 ans est > 50%. Pour un carcinome localisé du plancher buccal, la survie à 5 ans est de 65%. Les métastases ganglionnaires diminuent la survie d’environ 50%. Les métastases touchent d'abord les ganglions lymphatiques régionaux et plus tard les poumons.

Pour les lésions de la lèvre inférieure, la probabilité de survie à 5 ans est de 90% et les métastases sont rares. Le carcinome de la lèvre supérieure tend à être plus agressif et métastatique.

Traitement

  • Chirurgie ou radiothérapie

La chirurgie et la radiothérapie sont les traitements privilégiés. (V. aussi the National Cancer Institute’s summary Lip and Oral Cavity Cancer (PDQ®): Treatment.)

Dans le cas des lésions de la langue, la chirurgie est habituellement le traitement initial, en particulier au stade précoce. Le curage ganglionnaire cervical sélectif est indiqué si le risque de maladie ganglionnaire dépasse 15 à 20%. Bien qu'il n'y ait pas de consensus ferme, la dissection du cou est généralement effectuée pour les lésion T2 ( Classification par stade des cancers de la tête et du cou) (plus grande dimension de 2 à 4 cm) et la plupart des lésions T1 avec une profondeur d'invasion d'environ ≥ 4 mm. La reconstruction chirurgicale est la clé pour réduire les séquelles fonctionnelles orales post-opératoires; les procédures vont des lambeaux locaux aux transferts de tissu libre. Une rééducation de l'élocution et de la déglutition peut être nécessaire après des résections importantes. La radiothérapie est une alternative thérapeutique. La chimiothérapie n'est pas utilisée systématiquement en thérapie primaire, mais elle est recommandée comme traitement adjuvant avec la radiothérapie en cas d'atteinte ganglionnaire avancée.

Le traitement du carcinome malpighien de la lèvre est l'exérèse chirurgicale avec reconstruction pour maximiser la fonction postopératoire. En cas de lésions précancéreuses étendues au niveau de la lèvre, il est possible de réséquer chirurgicalement la lèvre rouge ou de détruire les zones précancéreuses au laser. Par la suite, il est indiqué d'appliquer un écran solaire adéquat.

Points clés

  • Les principaux facteurs de risque de carcinome malpighien de la cavité orale sont le tabagisme et l'alcool.

  • Le cancer buccal est parfois asymptomatique initialement, le dépistage oral (généralement par les professionnels dentaires) permet le diagnostic précoce.

  • Effectuer une laryngoscopie directe, et une œsophagoscopie pour éliminer une 2e localisation carcinomateuse simultanée.

  • Une fois que le cancer confirmé, effectuer une TDM de la tête et du cou et une rx thorax ou une PET/TDM.

  • Le traitement initial est habituellement chirurgical.

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