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Carcinome malpighien oropharyngé

Par Bradley A. Schiff, MD, Albert Einstein College of Medicine

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Les carcinomes malpighiens oropharyngés touchent près de 13 000 personnes aux États-Unis chaque année. Le tabac et alcool sont des facteurs de risque, et le rôle du virus du papillome humain (HPV) comme facteur de risque est en augmentation. Les symptômes comprennent des maux de gorge et des douleurs de déglutition et/ou une déglutition difficile. Le traitement repose sur la radiothérapie et/ou la chimiothérapie, mais on commence à utiliser plus souvent la chirurgie première. Le taux de survie est beaucoup plus élevé chez les patients HPV positifs.

Le carcinome épidermoïde oropharyngé correspond au cancer de l'amygdale, de la base et du tiers postérieur de la langue, du palais mou et des parois latérales et postérieures du pharynx.

Aux États-Unis, en 2010, on a compté 13 600 cas de carcinome malpighien oropharyngé et 2400 décès. Bien que l'incidence du carcinome épidermoïde oropharyngé soit en augmentation, les taux de guérison s'améliorent également.

Comme la plupart des cancers de la tête et du cou, le cancer de l'oropharynx est plus fréquent chez les hommes âgés avec une moyenne d'âge de 63 ans. Le rapport homme:femme est de 2,7:1. Cependant, récemment, la population des patients qui ont un cancer de l'oropharynx a rajeuni avec plus souvent des femmes car l'infection par le HPV est une étiologie émergeante. Le risque de développer un cancer de l'oropharynx est 16 fois plus élevé chez les patients HPV positifs. Entre 1970 et 2002, l'incidence du cancer de l'oropharynx HPV-positif a été multipliée par 3. Néanmoins, tabac et l'alcool restent les principaux facteurs de risque du cancer de l'oropharynx. Les patients qui fument plus de 1,5 paquets/j ont un risque environ 3 fois plus élevé de cancer, et les patients qui boivent 4 verres ou plus/j ont un risque environ 7 fois plus élevé. Les sujets qui boivent et fument beaucoup sont exposés à un risque 21 fois supérieur de développer un cancer oropharyngé.

Symptomatologie

Les symptômes du cancer de l'oropharynx varient légèrement selon le sous-site, mais généralement les patients se présentent avec des maux de gorge, une dysphagie, une odynophagie, une dysarthrie et une otalgie. Une masse du cou, souvent kystique, est un symptôme de présentation fréquent dans les cancers de l'oropharynx. Les symptômes du cancer oropharyngé simulant ceux d'infections banales des voies respiratoires supérieures, plusieurs mois passent avant que les patients soient adressés à un spécialiste.

Diagnostic

  • Laryngoscopie

  • Endoscopie et biopsie opératoire

  • Examens d'imagerie pour la classification par stades

Tous les patients doivent subir une laryngoscopie directe et une biopsie avant le début du traitement pour évaluer la lésion primaire et rechercher des deuxièmes lésions primaires. Les patients qui présentent des carcinomes confirmés ont généralement une TDM du cou avec injection de produit de contraste et la plupart des médecins effectuent également une PET du cou et du thorax.

Pronostic

Le taux de survie global à 5 ans est d'environ 60%. Cependant, le pronostic varie selon la cause. Les patients qui sont HPV-positifs ont une survie à 5 ans > 75% (et une survie à 3 ans de près de 90%), tandis que les patients HPV-négatifs ont une survie à 5 ans < 50%.

Traitement

  • Typiquement, radiothérapie associée ou non à la chimiothérapie

  • Parfois, microchirurgie transorale au laser

La radiothérapie, parfois associée à la chimiothérapie (radiochimiothérapie), a été la base du traitement aux États-Unis. Traditionnellement, le rayonnement a été utilisé pour les cancers à un stade précoce et la radiochimiothérapie a été utilisée pour les cancers avancés. La radiothérapie avec modulation d'intensité est de plus en plus utilisée comme moyen d'épargner les tissus environnants et de diminuer les effets indésirables à long terme. L'oropharynx étant riche en vaisseaux lymphatiques, les métastases ganglionnaires sont fréquentes et doivent être recherchées chez tous les patients qui ont un cancer de l'oropharynx. Si une adénopathie cervicale métastatique ne se résout pas après la radiothérapie ou la chimioradiothérapie, le curage ganglionnaire cervical en post-traitement est justifié.

La chirurgie est de plus en plus utilisée comme traitement primaire du cancer de l'oropharynx. La microchirurgie transorale au laser est de plus en plus utilisée pour la résection des tumeurs de l'amygdale et de la base de la langue par voie endoscopique, évitant la morbidité de la chirurgie ouverte. La chirurgie robotique transorale est un moyen de plus en plus populaire de traitement des lésions de l'oropharynx sélectionnées. Dans la chirurgie robotique transorale, un robot chirurgical doté de plusieurs bras adaptables est commandé par un chirurgien à partir d'une console. Les bras articulés du robot et une caméra endoscopique sont insérés à travers la bouche du patient (qui est maintenue ouverte par un écarteur). La procédure robotique offre une meilleure visualisation des structures et provoque moins de morbidité chirurgicale que la chirurgie ouverte. Cependant, les indications de la chirurgie robotique transorale ne sont pas encore bien définies. Lorsque la chirurgie robotique transorale est utilisée en cas de tumeurs plus avancées, une radiothérapie post-opératoire ou une radiochimiothérapie sont souvent pratiquées.