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Brûlures

Par Steven E. Wolf, MD, University of Texas - Southwestern Medical Center

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Les brûlures sont des lésions de la peau ou d'autres tissus provoquées par un contact thermique, chimique, électrique ou par des radiations. Les brûlures sont classées en fonction de leur profondeur (1er degré, brûlures partielles superficielles et profondes, brûlures totales sur toute l'épaisseur cutanée) et du pourcentage de la surface corporelle totale (SCT) atteint. Les complications et problèmes associés comprennent le choc hypovolémique, les lésions par inhalation, les infections, les cicatrices, les rétractions. Les patients qui présentent des brûlures étendues (> 20%de la SCT) nécessitent une restauration volémique. Les traitements locaux des brûlures comprennent des topiques antibactériens, un nettoyage régulier, une surélévation des territoires atteints et parfois une greffe cutanée. Une rééducation intensive, par des exercices visant à augmenter l'amplitude des mouvements et par la mise en place d'attelles, est souvent nécessaire.

Les brûlures provoquent entre 3000 et 4000 morts/an aux USA et environ 2 millions de consultations.

Étiologie

Les brûlures thermiques peuvent résulter de toute exposition à une source de chaleur externe (flammes, liquides chauds, objets solides brûlants ou parfois vapeur). Les incendies peuvent également entraîner des inhalations de fumée toxique ( Inhalation de fumée et Intoxication par le monoxyde de carbone).

Les brûlures par rayonnement sont le plus souvent dues à une exposition prolongée aux radiations solaires ultraviolettes (coup de soleil, v. Coup de soleil), mais peuvent être provoquées par une exposition prolongée ou intense à d'autres sources de radiations ultraviolettes (p. ex., séances de bronzage par UV artificiels) ou à des sources de rayons X ou à d'autres radiations non solaires (Ingestion de caustiques).

Les brûlures chimiques peuvent être provoquées par des bases ou des acides forts (p. ex., lessive, ciment), des phénols, des crésols, le gaz moutarde ou le phosphore et certains produits pétroliers (p. ex., essence, solvant de peinture). Les nécroses de la peau et des tissus profonds, dues à ces agents peuvent évoluer sur plusieurs heures.

Les brûlures électriques ( Lésions électriques) résultent de la libération de chaleur et de l'électroporation des membranes cellulaires associée à un courant massif d'électrons. Les brûlures électriques peuvent provoquer des lésions tissulaires importantes des tissus conducteurs de l'électricité, comme les muscles et les nerfs, alors que les lésions cutanées sont minimes.

Les événements en relation avec les circonstances des brûlures (p. ex., sauts d'un bâtiment en flamme, traumatisme par des débris, collisions de véhicule à moteur) peuvent entraîner d'autres lésions. Des actes criminels doivent être évoqués en cas de brûlures chez les jeunes enfants et les personnes âgées.

Physiopathologie

Les brûlures entraînent une dénaturation des protéines suivie d'une nécrose par coagulation. Autour du tissu coagulé, les plaquettes s'agrègent, les vaisseaux se contractent et l'hypoperfusion des tissus (zone de stase) peut être responsable d'une extension des lésions. Autour de la zone de la stase, il existe une congestion et une inflammation tissulaire.

La perte de la barrière épidermique normale permet un envahissement microbien et une perte du liquide; les tissus endommagés deviennent souvent œdémateux, aggravant ainsi les pertes volémiques. Les pertes de chaleur peuvent être importantes surtout si les plaies sont exposées à l'air, car il n'y a plus de thermorégulation au niveau du derme lésé.

Profondeur de la brûlure

Les brûlures du premier degré sont limitées à l'épiderme.

Les brûlures de profondeur partielle (également appelées brûlures du 2e degré) impliquent une partie du derme et sont subdivisées en brûlures superficielles et profondes.

Les brûlures partielles superficielles (2e degré superficiel) touchent le derme papillaire (le plus superficiel). Ces brûlures cicatrisent en 1 à 2 sem, et n'entraînent généralement pas de cicatrices. La cicatrisation se fait à partir de la couche de cellules épidermiques qui tapissent les canaux des glandes sudoripares et les follicules pileux; ces cellules se multiplient en se dirigeant vers la surface, puis migrent en surface à la rencontre des cellules provenant des glandes et follicules avoisinants.

Les brûlures partielles profondes atteignent les couches profondes du derme et demandent 2 sem pour cicatriser. La cicatrisation ne se produit qu'à partir des follicules pileux profonds et une cicatrice résiduelle est habituelle et peut être sévère.

Les brûlures de toute l'épaisseur cutanée (3ème degré) touchent la totalité du derme et atteignent le tissu adipeux sous-jacent. La cicatrisation ne peut se faire qu’à partir de la périphérie; ces brûlures, sauf si elles sont de petites surfaces, nécessitent une greffe cutanée.

Complications

Les brûlures entraînent des complications systémiques et locales. Les principaux facteurs responsables des complications systémiques sont la rupture de l'intégrité de la peau et la fuite de liquides. Les complications locales comprennent les escarres, les rétractions et les cicatrices.

Systémique

Plus le pourcentage de surface corporelle brûlé est élevé, plus le risque de développer des complications systémiques est élevé. Les facteurs de risque de complications graves systémiques et de mortalité comprennent les paramètres suivants:

  • Brûlures sur > 40% de la surface corporelle

  • Âge > 60 ans ou < 2 ans

  • Présence de lésions traumatiques graves associées ou d'une inhalation de fumée

Les complications systémiques les plus fréquentes sont l'hypovolémie et l'infection.

L'hypovolémie, entraînant une hypoperfusion des tissus brûlés et parfois un choc, peut être la conséquence d'une perte de liquide au niveau des brûlures soit parce qu'elles sont profondes ou parce qu'elles impliquent une grande partie de la surface corporelle; un œdème corporel généralisé se développe en raison de la fuite des liquides intravasculaires vers les milieux interstitiels et cellulaires. L'hypoperfusion des tissus brûlés peut également être secondaire à une atteinte directe des vaisseaux sanguins ou à une vasoconstriction provoquée par l'hypovolémie.

L'infection, même pour les petites brûlures, est une cause fréquente de sepsis et de mortalité ainsi que de complications locales. La diminution des défenses immunitaires et la présence de tissus dévitalisés favorisent l'invasion et la croissance bactérienne. Les agents pathogènes les plus fréquents sont les streptocoques et les staphylocoques pendant les premiers jours et les bactéries Gram négatives après 5 à 7 j; cependant, la flore est presque toujours composite.

Les anomalies métaboliques comprennent une hypoalbuminémie qui est en partie due à l'hémodilution (secondaire aux liquides de remplissage) et en partie due à la perte protéique dans l'espace extravasculaire au travers des capillaires lésés. Des déficits par dilution d’électrolytes peuvent se développer; ils comprennent hypomagnésémie, hypophosphatémie et hypokaliémie. Une acidose métabolique peut également être secondaire à un choc. Une rhabdomyolyse ou une hémolyse peuvent survenir à la suite de brûlures thermiques profondes ou de brûlures électriques ou être secondaires à l'ischémie des muscles comprimés par les nécroses cutanées circulaires. La rhabdomyolyse par la myoglobinurie qu'elle entraîne ou l'hémolyse par l'hémoglobinurie peuvent conduire à une nécrose tubulaire aiguë et à une insuffisance rénale.

L'hypothermie peut résulter d'une perfusion de grandes quantités de liquides IV froids et/ou d'une longue exposition du brûlé à un environnement froid, en particulier en cas de brûlures étendues.

L'iléus est fréquent après des brûlures étendues.

Local

L'escarre nécrotique provoquée par les brûlures profondes est rigide. Une escarre nécrotique circonférentielle, encerclant complètement un membre (ou parfois le torse), entraîne une constriction. Cette constriction due à la nécrose limite l’expansion des tissus en réponse à l’œdème; de sorte que la pression tissulaire augmente, pouvant finalement provoquer une ischémie locale. L'ischémie par constriction peut mettre en danger la viabilité des membres et des doigts et une nécrose circulaire au niveau du thorax peut compromettre la respiration.

Les cicatrices et les rétractions résultent de cicatrisations spontanées des brûlures profondes; si la brûlure est située à proximité des articulations ou sur les mains, les pieds ou le périnée, la fonction de ces zones peut être sévèrement altérée. Les infections peuvent augmenter le risque de cicatrices. Des cicatrices chéloïdes peuvent se développer chez certains brûlés, en particulier à peau noire.

Symptomatologie

La symptomatologie de la brûlure dépend de sa profondeur:

  • Brûlures du 1er degré: ces brûlures sont rouges, blanchissent largement et facilement à la pression légère et sont douloureuses et sensibles. Il n'y a pas de vésicules ou bulles à leur niveau.

  • Brûlures partielles superficielles (2e degré superficiel): ces brûlures blanchissent à la pression et sont douloureuses et sensibles. Des vésicules ou bulles se développent au cours des 24 premières heures. Les bases des vésicules et des bulles sont roses et génèrent ultérieurement un exsudat fibrineux.

  • Brûlures partielles profondes (2e degré profond): ces brûlures peuvent être blanches, rouges ou marbrées rouge et blanc. Elles ne blanchissent pas et sont moins douloureuses et sensibles que les brûlures plus superficielles. Une piqûre est souvent interprétée comme une pression plutôt que comme un objet pointu. Des vésicules ou des bulles peuvent apparaître; ces brûlures sont généralement sèches.

  • Brûlures de profondeur totale (3e degré): ces brûlures peuvent être blanches et souples, noires et carbonisées, brunes et cartonnées ou rouge vif du fait de l'Hb fixée dans la région hypodermique. Les brûlures du 3e degré, lorsqu’elles sont pâles, peuvent simuler la peau normale, dont elle se différencie par l’absence de blanchiment à la pression. La brûlure du 3e degré est habituellement le siège d’une anesthésie ou d’une hypoesthésie. Les poils sont facilement extraits de leurs follicules. Les vésicules et les bulles ne se développent habituellement pas. Parfois, les caractéristiques qui différencient les brûlures du 3e degré de celles du 2e degré mettent quelques jours à se développer.

Diagnostic

  • Bilan clinique de l'étendue et de la profondeur de la brûlure

  • Examens biologiques et rx thorax chez les patients hospitalisés

La topographie et la profondeur des zones brûlées sont enregistrées sur un schéma de brûlure. Les brûlures dont l’apparence est compatible avec des brûlures de 2e degré profondes ou des brûlures du 3e degré sont considérées comme des brûlures de 3e degré jusqu’à ce que le diagnostic différentiel soit possible.

Le pourcentage de surface corporelle impliqué est calculé; seules les brûlures du 2e degré (superficiel et profond) et celle du 3e degré sont intégrées dans ce calcul. Pour les adultes, le pourcentage de surface corporelle pour les différentes parties du corps est estimé par la règle des neufs (v. (A) Règle des neufs (pour les adultes) et (B)Tableau de Lund-Browder (pour les enfants) pour l'estimation de la surface des brûlures.); pour de plus petites brûlures et des brûlures dispersées, les estimations peuvent être basées sur la surface de la main du patient dans sa totalité (pas seulement de la paume), qui représente environ 1% de la surface corporelle. L'enfant a une tête de grande surface et de petits membres inférieurs, le pourcentage de surface corporelle brûlée est donc calculé plus précisément en utilisant le tableau de Lund-Browder (v. (A) Règle des neufs (pour les adultes) et (B)Tableau de Lund-Browder (pour les enfants) pour l'estimation de la surface des brûlures.).

(A) Règle des neufs (pour les adultes) et (B)Tableau de Lund-Browder (pour les enfants) pour l'estimation de la surface des brûlures.

(Redessiné d'après Artz CP, JA Moncrief: The Treatment of Burns, ed. 2. Philadelphia, WB Saunders Company, 1969; utilisé avec autorisation.)

Chez les patients hospitalisés, on doit mesurer l'Hb et l'Hte, l'ionogramme sanguin, l'urée, la créatinine, l'albumine, les protéines, le phosphate et le Ca ionisé. Un ECG, une analyse d'urine à la recherche d'une myoglobinurie et une rx thorax sont également nécessaires. Une myoglobinurie (faisant évoquer une hémolyse ou une rhabdomyolyse) est suspectée devant une urine extrêmement foncée ou qui s'est révélée positive au sang sur des bandelettes en l'absence d'hématurie microscopique. Ces tests sont répétés si cela est nécessaire. Les loges musculaires sont examinées en cas de myoglobinurie.

L'infection est évoquée devant des lésions exsudatives, un retard de cicatrisation ou des éléments en faveur d'une infection systémique (p. ex., intolérance digestive, diminution des plaquettes, hyperglycémie). La fièvre et une élévation de la numération des GB sont fréquentes dans les brûlures en dehors de toute infection et sont donc des signes non fiables de sepsis évolutif. Si le diagnostic est incertain, l’infection peut être confirmée par une biopsie; les cultures bactériologiques provenant de la surface des plaies ou d'un exsudat ne sont pas fiables.

Traitement

  • Perfusions IV pour les brûlures > 10%de la surface corporelle

  • Nettoyage de la plaie, pansements, et évaluation répétés

  • Mesures de support

  • Transfert ou orientation des patients relevant des centres de brûlés

  • Chirurgie et rééducation pour les brûlures profondes (2ème degré profond et 3ème degré)

Traitement initial

Le traitement débute lors de la prise en charge préhospitalière. Les priorités absolues sont les mêmes pour tous les patients traumatisés: ABC (airway [voies respiratoires], breathing [respiration] et circulation [hémodynamique]). On assure la perméabilité des voies respiratoires, la ventilation est facilitée et on traite une possible inhalation de fumée associée par de l'O2 à 100% ( Inhalation de fumée). Les éventuelles flammes résiduelles sont éteintes et les objets brûlants et chauds sont éloignés. Tous les vêtements sont enlevés. Les produits chimiques, sauf les poudres, sont nettoyés à l’eau; les poudres doivent être brossées avant d'être lavées. Les brûlures provoquées par des acides, des bases ou des composés organiques (p. ex., phénols, crésols, dérivés du pétrole) sont lavées avec de grandes quantités d'eau en continu pendant au moins 20 min après que toute trace de la solution d'origine ait disparu.

Perfusions IV

Des liquides IV sont administrés en cas de choc ou de brûlures > 10%de la surface corporelle. Un cathéter veineux de calibre 14 à 16 est posé dans 1 ou 2 veines périphériques en zone saine si possible. La dénudation veineuse, présentant un haut risque d'infection, est à éviter.

La quantité de liquides initialement perfusée est guidée par le traitement d'un choc cliniquement évident ( Choc cardiogénique). Si le choc est absent, l'administration de liquide vise à remplacer les pertes et à fournir les besoins de base. La formule de Brooke (2 mL/kg/% de surface corporelle brûlée) ou la formule de Parkland (4 mL/kg/% de la surface corporelle brûlée) sont utilisées pour estimer les besoins de perfusion dans les 24 premières heures après la brûlure (et non après présentation à l’hôpital). Les deux formules utilisent la solution de Ringer.

Par exemple, pour un homme de 100 kg présentant une brûlure sur 50% de la surface corporelle, la formule de Brooke donne un volume de liquide à perfuser de 2 × 100 × 50 = 10 000 mL. La moitié du volume, 5 L, est administrée au cours des 8 premières heures en perfusion continue, et les 5 L restants sont administrés au cours des 16 h suivantes. Dans la pratique, ces formules ne sont qu'un point de départ, la vitesse des perfusions doit être ajustée à la réponse clinique. La diurèse, généralement mesurée grâce à une sonde vésicale à demeure, est l'indicateur habituel de la réponse clinique; l'objectif est de maintenir la diurèse 30 mL/h chez l'adulte et entre 0,5 et 1,0 mL/kg/h chez l'enfant. Devant des apports liquidiens aussi importants, il est également essentiel d'éviter une surcharge liquidienne et l'insuffisance cardiaque qu'elle peut provoquer. Les paramètres cliniques, dont la diurèse et les signes de choc ou d'insuffisance cardiaque, sont contrôlés au moins toutes les heures et reportés sur un graphique.

Certains médecins administrent des colloïdes après la 12e heure post-brûlure aux patients nécessitant des perfusions abondantes comme ceux victimes de brûlures très étendues ou chez les patients très jeunes, très âgés ou ceux présentant une pathologie cardiaque.

Si la diurèse du patient est insuffisante malgré l'administration d'un grand volume de cristalloïdes, l'avis d'un centre pour brûlés est nécessaire. Dans ces cas, les patients peuvent répondre à une perfusion de colloïdes ou à d'autres mesures. Les patients dont la diurèse est insuffisante malgré l'administration d'un grand volume de cristalloïdes, risquent de développer des complications de réanimation, dont, entre autres, des syndromes des loges (compartimental).

En cas de rhabdomyolyse, quel que soit l'âge du patient, les perfusions doivent être administrées afin de maintenir une diurèse entre 0,5 et 1 mL/kg/h. Certains experts recommandent l'alcalinisation des urines par adjonction de 50 mEq NaHCO3 (une ampoule de 50 mL de solution à 8,4%) à chaque litre de perfusion IV.

Soins initiaux de la blessure

Après analgésie, la plaie est lavée à l'eau et au savon et tous les débris sont retirés. L'eau doit être à la température ambiante ou plus chaude pour éviter d'induire une hypothermie. Les phlyctènes, sauf en ce qui concerne les petites sur les paumes, les doigts et les plantes des pieds, sont débridées. Chez les patients qui doivent être transférés dans un centre de brûlés, des pansements secs et propres peuvent être appliqués (les crèmes pour brûlures modifient l'évaluation des plaies à la réception du patient dans l'établissement spécialisé) et le patient est maintenu au chaud et analgésié par des opiacés IV.

Après que la brûlure ait été nettoyée et évaluée par le spécialiste responsable de la prise en charge définitive, un topique peut être appliqué. Pour les brûlures partielles peu profondes, un simple traitement topique est habituellement suffisant. Toutes les brûlures profondes (2e degré profond et 3e degré) doivent bénéficier à terme d’une excision et d’une greffe, mais un traitement intermédiaire par topique est approprié.

Le traitement topique peut être soit une crème antibactérienne (p. ex., sulfadiazine argentique à 1%), soit un des pansements imprégnés d’argent du commerce (p. ex., pansement à libération prolongée d'argent nanocristallin), ou encore des pansements biosynthétiques (également appelés peaux artificielles). Les crèmes topiques doivent être changées tous les jours et la sulfadiazine argentique peut induire une leucopénie transitoire. Les pansements imprégnés d'argent doivent être maintenus humides mais peuvent n'être changés que q 3 j. Les peaux artificielles ne sont pas changées systématiquement mais elles peuvent entraîner, notamment dans les lésions profondes, la formation de pus sous-jacent nécessitant l'ablation de la peau artificielle. Les membres brûlés doivent être surélevés.

Un rappel antitétanique (0,5 mL sc ou IM) est administré devant toutes brûlures en dehors des brûlures mineures, chez les patients antérieurement correctement vaccinés mais n'ayant pas eu de rappel au cours des 5 dernières années. Les patients dont le rappel est plus ancien ou qui n'ont pas eu de protocole vaccinal complet doivent recevoir des immunoglobulines antitétaniques 250 unités IM et une vaccination concomitante ( Tétanos : Prévention).

Une escarotomie (incision de l'escarre) des escarres circonférentielles peut être nécessaire afin de lever la constriction qu'elles entraînent et de permettre l'expansion adéquate du thorax ou la perfusion d'un membre. Cependant, la viabilité des membres n'est que rarement mise en danger par une brûlure constrictive au cours des toutes premières heures et, si le transfert dans un centre de brûlés peut être réalisé rapidement, l'escarotomie peut donc presque toujours être retardée jusqu'à ce transfert.

Mesures de support

L'hypothermie est traitée ( Hypothermie : Traitement) et la douleur est soulagée. Les opiacés (p. ex., morphine, fentanyl) sont toujours administrés IV. Le traitement des pertes électrolytiques peut nécessiter des apports en Ca, Mg, K ou phosphate (PO4).

Un apport nutritionnel ( Revue générale des apports nutritionnels) est indiqué en cas de brûlures > 20%de la surface corporelle ou de dénutrition préexistante. Un gavage au moyen d'une sonde débute dès que possible. L'alimentation parentérale est rarement nécessaire.

Hospitalisation et transfert

Après le traitement initial et la stabilisation, la nécessité d'une hospitalisation est évaluée. Le traitement à l'hôpital, au mieux dans un centre pour brûlés, est nécessaire pour les

  • Brûlures du 3ème degré > 1%de la surface corporelle

  • Brûlures du 2ème degré > 5%de la surface corporelle

  • Brûlures des mains, du visage, des pieds ou du périnée (2ème ou 3ème degré)

En outre, l'hospitalisation peut être nécessaire si

  • Les patients sont âgés de < 2 ans ou > 60 ans.

  • L'hospitalisation peut être nécessaire si l'observance des soins à domicile est susceptible d'être faible ou délicate (p. ex., si une élévation continue des mains ou des pieds, difficile a réaliser habituellement à la maison, est indispensable).

Nombre d'experts recommandent que toutes les brûlures, à l'exception de celles du 1er degré < 1%de la surface corporelle soient traitées par des médecins expérimentés et proposent qu'une hospitalisation brève soit envisagée pour toutes brûlures > 2%de la surface corporelle. Le maintien d'une analgésie adéquate et d'exercices peut être difficile pour beaucoup de patients et de soignants.

Infection

Il ne faut pas administrer d'antibioprophylaxie.

Un traitement antibiotique empirique initial pour une infection apparaissant au cours des 5 premiers jours doit couvrir les staphylocoques et les streptocoques (p. ex., avec de la vancomycine). Une infection qui se développe après 5 j est traitée par un antibiotique à large spectre qui couvre les bactéries Gram positives et Gram négatives. Le choix de l'antibiothérapie est ultérieurement ajusté selon les résultats de la culture et de l'antibiogramme.

Chirurgie

La chirurgie est indiquée pour les brûlures qui ne sont pas susceptibles de cicatriser en 2 sem, cela comprend la plupart des brûlures du 2e degré profond et du 3e degré. Les escarres sont excisées dès que possible, idéalement durant les 3 premiers jours, pour prévenir un sepsis et permettre la réalisation rapide d'une greffe qui raccourcit l'hospitalisation et améliore le résultat fonctionnel. Si les brûlures sont très étendues et menacent le pronostic vital, les nécroses les plus étendues sont excisées les premières afin de permettre une fermeture aussi précoce que possible des grandes surfaces de brûlures.

Après l'exérèse, on applique une greffe, idéalement en utilisant des autogreffes de peau fine (peau du patient), qui sont permanentes. Les autogreffes peuvent être transplantées en peau pleine (des fragments continus de surface cutanée) ou en peau en filet (les prélèvements cutanés issus des zones donneuses sont étirés, pour couvrir une plus grande surface, en faisant des petites incisions multiples, régulièrement espacées). Les greffes en filets sont utilisées sur les zones dont l'aspect final revêt moins d'importance, lorsqu'il s'agit de brûlures > 20%De la surface corporelle ou que les zones donneuses sont limitées. Les greffes en filet cicatrisent en laissant un aspect réticulé irrégulier, parfois avec une cicatrice hypertrophique excessive.

Lorsque les brûlures sont > 40% de la surface corporelle et que les possibilités d’autogreffe sont insuffisantes, un socle de régénération artificiel de derme peut être utilisé comme couverture transitoire. Des allogreffes (peau viable issue habituellement de donneurs cadavériques) ou des xénogreffes (p. ex., peau de porc) peuvent également être utilisées temporairement; ils sont rejetés, parfois après 10 à 14 j. Ces deux types de couverture temporaire doivent finalement être remplacés par des autogreffes.

Une fasciotomie est effectuée lorsque l'œdème dans un compartiment musculaire augmente la pression du compartiment > 30 mmHg.

Rééducation et ergothérapie

La rééducation et l'ergothérapie sont commencées dès l'admission pour réduire le risque de cicatrices et de rétractions, en particulier pour les parties du corps où la tension cutanée est élevée et les mouvements fréquents (p. ex., visage, mains), et pour améliorer la fonction. Les exercices actifs et passifs d’amplitude des mouvements deviennent plus aisés une fois que l’œdème initial a régressé; ils sont effectués 1 fois/j ou bid. Après le greffe, les exercices sont habituellement suspendus pendant 3 j et ensuite repris. Les extrémités atteintes par des brûlures au 2e degré profond et au 3e degré sont maintenues dans des positions fonctionnelles dès que possible et en continu par des attelles (sauf pendant les exercices) jusqu’à ce que la greffe soit placée et/ou que la cicatrisation soit obtenue.

Traitement ambulatoire

Le traitement du patient en externe comprend le maintien des brûlures les plus propres possible et, dans la mesure où cela est faisable, la surélévation des parties du corps atteintes. Les pansements doivent être changés tous les jours pour des brûlures traitées par des crèmes topiques. La crème est appliquée et ensuite recouverte d'un pansement de gaze sèche non adhérente et d'un bandage compressif. Les pansements à l'argent doivent être changés q 3 à 7 j. Le changement de pansement consiste simplement à enlever le vieux pansement et à le remplacer par un nouveau. Les pansements biosynthétiques ne doivent pas être changés en l'absence de pus sous jacent. Les pansements biosynthètiques doivent simplement être recouverts d'une gaze sèche, qui est changée quotidiennement.

Le suivi du patient en ambulatoire est programmé selon les besoins et selon la gravité de la brûlure (p. ex., pour des brûlures très mineures, la première consultation dans les 24 h et les consultations ultérieures q 5 à 7 j). Les consultations comprennent un débridement s'il est indiqué, un réexamen de la profondeur de la brûlure et le bilan des besoins en rééducation et en greffe. Les patients doivent consulter plus tôt s'ils notent des signes d'infection, tels qu'une rougeur croissante s'étendant à partir des berges de la plaie, une augmentation des sécrétions purulentes et de la douleur ou un changement de l'aspect de la plaie avec un développement de taches noires ou rouges. L'apparition de ces signes doit entraîner en urgence une évaluation médicale. Un traitement en ambulatoire est possible en cas de cellulite de brûlures mineures chez des patients en bon état général, âgés de 2 à 60 ans; une hospitalisation est indiquée pour les autres infections.

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