Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Entorses de la cheville

Par Danielle Campagne, MD , Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, University of San Francisco - Fresno

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

Les entorses de la cheville sont très fréquentes, le plus souvent résultant d'une torsion du pied vers l'intérieur (inversion). Les signes fréquents sont une douleur et un gonflement qui sont prédominants au niveau de la partie antérolatérale de la cheville. Le diagnostic est posé par des tests d'effort et parfois des rx. Le traitement est résumé par l'acronyme PRICE (protection, rest, ice, compression, and elevation, c.-à-d., protection, repos, glace, compression et élévation pour protection) et une mise en charge précoce dans le cas des entorses bénignes et une immobilisation suivie d'une kinésithérapie dans le cas des entorses modérées et sévères; quelques entorses très graves nécessitent une réparation chirurgicale.

Les principaux ligaments de la cheville sont le ligament deltoïde (fort, médial), le talofibulaire antérieur et postérieur (ligaments latéraux), et le calcanéofibulaire (ligaments latéraux, Ligaments de la cheville).

Ligaments de la cheville

L’inversion (tourner le pied vers l'intérieur) lèse les ligaments latéraux, généralement en commençant par le ligament talofibulaire antérieur. Les entorses graves du 2e et 3e degré entraînent parfois une instabilité articulaire chronique et prédisposent à d'autres entorses. L'inversion peut également provoquer des fractures du dôme talaire, avec ou sans entorse de la cheville.

Une éversion (tourner le pied vers l'extérieur) force l'articulation médialement. Cette force provoque souvent une fracture-avulsion de la malléole interne plutôt qu'une entorse du ligament car le ligament deltoïde est extrêmement solide. Cependant, l'éversion peut aussi causer une entorse. L'éversion comprime également l'articulation latéralement; cette compression est souvent associée à une dorsiflexion, et peut fracturer la partie distale du péroné ou déchirer les ligaments syndesmotiques entre le tibia et le péroné juste à côté de la cheville (entorse tibiofibulaire de la cheville). Parfois, les forces d'éversion sont transmises le long du péroné fracturé vers la tête du péroné juste en dessous du genou (appelée fracture de Maisonneuve).

Des entorses de la cheville récurrentes peuvent endommager la proprioception de la cheville et donc prédisposer à de futures entorses de la cheville. La plupart des entorses de la cheville sont génignes (1er ou 2e degré).

Symptomatologie

Les entorses de la cheville entraînent des douleurs et des gonflements, dont l'emplacement dépend en fonction de blessure:

  • Entorses par inversion: en général au niveau de la partie antérolatérale de la cheville

  • Blessures d'éversion: maximales sur le ligament deltoïde

  • Fracture de Maisonneuve: au-dessus du péroné proximal ainsi que de la partie médiale et parfois latérale de la cheville

  • Entorses au troisième degré (déchirures complètes, impliquant souvent les deux ligaments médiaux et latéraux): souvent diffuses (parfois la cheville apparaît en forme d'œuf)

Généralement, la douleur est maximale au niveau des ligaments lésés plutôt que de l'os; la douleur qui est plus intense au niveau de l'os que sur les ligaments évoque une fracture.

Diagnostic

  • Tests d'effort

  • Parfois, rx pour exclure les fractures

  • Parfois IRM

Le diagnostic est en priorité clinique; les rx ne sont pas nécessaires pour tous les patients.

Un stress test pour évaluer l'intégrité du ligament est important. Cependant, en cas de douleur et d'augmentation de volume ou de spasme importants, l'examen est généralement retardé jusqu'à ce que les rx permettent d'exclure une fracture. En outre, l'évaluation de la stabilité de l'articulation peut être difficile en raison de l'augmentation de son volume et des spasmes; ainsi, après plusieurs jours, un nouvel examen est utile. La cheville peut être immobilisée jusqu'à ce que l'examen soit possible.

Le test du tiroir antérieur de la cheville est effectué pour évaluer la stabilité du ligament talofibulaire antérieur, ce qui aide ainsi à différencier les entorses du ligament latéral du 2e degré de celles du 3e degré. Pour ce test, les patients sont assis ou allongés en décubitus dorsal avec le genou légèrement fléchi; une main de l’examinateur s’oppose au déplacement antérieur de l’extrémité distale du tibia tandis que l’autre prend le talon en le tirant vers l'avant (tiroir astragalien antérieur).

Les entorses péronéotibiales inférieures doivent être évoquées lorsque le mécanisme est l'éversion et si l'éversion reproduit la douleur; l'articulation tibio-fibulaire distale, juste en amont de la coupole du talus, peut être sensible.

Si les signes suggèrent une entorse du ligament deltoïde ou de la partie haute de la cheville, les praticiens doivent rechercher des éléments en faveur d'une fracture proximale du péroné.

Les entorses de la cheville doivent être différenciées des fractures avulsion de la base du 5e métatarsien, des blessures du tendon d'Achille, et des fractures du dôme du talus, qui peuvent provoquer des symptômes similaires.

Imagerie

Des rx de face, de profil et obliques (mortaise) de la cheville sont effectuées pour exclure les fractures cliniquement significatives. Les critères cliniques (règles d'Ottawa pour la cheville) sont utilisés pour déterminer si les rx sont nécessaires afin de réserver les rx aux patients les plus susceptibles d'avoir une fracture qui nécessitera un traitement spécifique. Une rx de la cheville n'est nécessaire qu'en cas de douleurs de la cheville et de l'un des signes suivants:

  • Âge > 55 ans

  • Incapacité à supporter son poids sans assistance immédiatement après le traumatisme et dans le service des urgences (sur 4 pas), ou sans boîter

  • Douleur osseuse située dans les 6 cm du bord postérieur ou à la pointe de chaque malléole

Les entorses douloureuses après 6 semaines peuvent nécessiter des examens complémentaires (p. ex., IRM) pour identifier des blessures négligées et subtiles, comme une fracture de l'astragale, des entorses hautes de la cheville, ou d'autres entorses complexes de la cheville.

Traitement

  • RICE et mobilisation précoce pour les entorses bénignes

  • Immobilisation et/ou réparation chirurgicale des entorses modérées ou sévères

Beaucoup d'entorses de cheville évoluent bien avec un traitement minime et une mobilisation précoce. Les attelles soulagent la douleur mais n'influencent pas le résultat final. Des béquilles sont utilisées pour tous les entorses jusqu'à ce que la marche soit normale.

L'autre traitement dépend de la gravité de l'entorse:

  • Entorses légères (p. ex., 1er degré): RICE et mise en charge et mobilisation dès que cela peut être toléré (généralement en quelques jours)

  • Entorses modérées (p. ex., du 2e degré): traitées par RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation, c.-à-d., Repos, Glace, Compression, Élévation) avec immobilisation de la cheville en position neutre au moyen d’une attelle postérieure ou d'une botte disponible dans le commerce, suivie d'un traitement de mobilisation et d'une kinésithérapie

  • Entorses graves (p. ex., 3e degré): immobilisation (éventuellement avec un plâtre), éventuellement réparation chirurgicale et kinésithérapie

Les entorses péronéotibiales inférieures sont traitées habituellement par un plâtre pendant plusieurs semaines.

Si l'évaluation de la lésion est impossible (p. ex., du fait de contractures ou de douleurs musculaires), la cheville sera immobilisée pendant quelques jours puis réexaminée une fois que les contractures et les douleurs auront disparu.

Points clés

  • Avant de diagnostiquer une entorse de la cheville, envisager une fracture avulsion de la base du 5e métatarsien, une lésion du tendon d'Achille, et une fracture du dôme talaire.

  • Utiliser les règles d'Ottawa pour la cheville pour décider si les rx sont nécessaires.

  • Évaluer la stabilité des articulations par des tests d'effort (p. ex., test du tiroir antérieur), mais, si nécessaire, retarder ces essais jusqu'à ce que le volume et la douleur s'amendent.

  • Encourager la mobilisation précoce si l'entorse est peu sévère.

Ressources dans cet article