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Entorses du genou et lésions méniscales

Par Danielle Campagne, MD , Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, University of San Francisco - Fresno

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Un traumatisme du genou entraîne souvent des entorses des ligaments périphériques (collatéral médial et collatéral latéral) ou des ligaments profonds (ligaments croisés antérieur et croisé postérieur) ou lèse le ménisque. Les symptômes comprennent la douleur, un épanchement articulaire, une laxité (pour les entorses graves) et un blocage (pour certaines lésions du ménisque). Le diagnostic repose sur l'examen clinique et parfois l'IRM. Le traitement est résumé par l'acronyme PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation, [Repos, Glace, Compression, Élévation]) et, en cas de lésions graves, immobilisation par un plâtre ou une intervention chirurgicale.

Les principales structures extra-articulaires qui aident à stabiliser le genou comprennent les muscles (p. ex., quadriceps, muscles du mollet), leurs insertions (p. ex., patte d'oie) et les ligaments extracapsulaires. Le ligament collatéral latéral est extracapsulaire; le ligament collatéral médial (tibial) comporte une partie superficielle extracapsulaire et une partie profonde qui fait partie de la capsule articulaire.

Les structures intra-articulaires du genou qui assurent sa stabilité sont la capsule articulaire et les ligaments croisés postérieurs et antérieurs, très vascularisés. Les ménisques médial et latéral sont des structures cartilagineuses intra-articulaires qui assurent l’absorption des chocs mais participe aussi à la stabilisation de l'articulation ( Ligaments du genou.).

Ligaments du genou.

Les structures du genou le plus souvent lésées sont

  • Le ligament collatéral médial et le ligament croisé antérieur

Le mécanisme prédit le type de blessure:

  • Choc vers l'intérieur (en valgus): habituellement, le ligament collatéral médial (interne), suivi par le ligament croisé antérieur, puis le ménisque médial (interne) (ce mécanisme est le plus souvent en cause et est généralement accompagné par une rotation externe et en flexion, comme en cas de tackle au football)

  • Choc vers l'extérieur (en varus): souvent, le ligament latéral collatéral et/ou le ligament croisé antérieur (il s'agit du 2e mécanisme le plus courant)

  • Chocs antérieurs ou postérieurs et hyperextension: typiquement, les ligaments croisés.

  • La mise en charge par le poids du corps associée à une rotation au moment de la blessure: habituellement les ménisques.

Symptomatologie

L'œdème et les contractures musculaires progressent pendant les premières heures. En cas d’entorses du 2e degré, la douleur est généralement modérée ou intense. Dans les entorses du 3e degré, la douleur peut être modérée, et, étonnamment, certains patients peuvent marcher sans aide extérieure.

Certains patients entendent ou ressentent un pop lorsque la blessure se produit. Ce signe suggère une déchirure du ligament croisé antérieur, mais ce n'est pas un indicateur fiable.

La localisation de la douleur dépend de la blessure:

  • Entorse des ligaments internes ou latéraux: douleur au niveau du ligament lésé

  • Lésions méniscales médiales: douleur dans le plan de l'articulation (douleur au niveau de la ligne articulaire) médialement

  • Lésions méniscales latérales: douleur dans le plan de l'articulation latéralement

  • Lésions méniscales médiales et latérales: douleur aggravée par la flexion ou l'extension extrêmes et le mouvement restrictif passif du genou (verrouillage)

Les blessures de tout ligament du genou ou du ménisque provoquent un épanchement articulaire visible et palpable.

Diagnostic

  • Tests d'effort

  • Rx pour exclure des fractures

  • Parfois, IRM

Le diagnostic est principalement clinique.

Une luxation du genou spontanément réduite doit être suspectée en cas de grosse hémarthrose et/ou d'importante instabilité; une évaluation vasculaire détaillée, y compris un index de PA cheville-bras doit être immédiatement effectuée ( Luxations du genou (articulation tibio-fémorale)). Puis, on effectue un examen complet du genou. L'extension active du genou est évaluée chez tous les patients présentant une douleur du genou et un épanchement, pour vérifier la lésion de l'appareil extenseur (p. ex., déchirures du quadriceps ou du tendon rotulien, fracture de la rotule ou du tubercule tibial, Blessures de l'appareil extenseur du).

Pièges à éviter

  • Vérifier immédiatement l'absence de lésions vasculaires en cas de grande hémarthrose du genou et/ou d'instabilité importante du genou.

Tests d'effort

Un test de stress visant à évaluer l'intégrité du ligament permet de distinguer une déchirure partielle d'une déchirure complète. Cependant, en cas de douleurs, de gonflement ou de spasme musculaire importants, l'examen est généralement retardé jusqu'à ce que les rx permettent d'exclure une fracture. En outre, un œdème et des spasmes importants peuvent rendre la stabilité des articulations difficile à évaluer. Ces patients doivent être examinés après l'injection d’un anesthésique local ou après la prise d’un antalgique ou d’une sédation, ou bien l’examen devra être pratiqué 2 à 3 j plus tard (lorsque la contracture et l’œdème auront diminué).

Un test d'effort au lit du malade est effectué pour rechercher des lésions spécifiques, bien que la plupart de ces tests ne soient ni très précis ni très fiables. Dans les tests d'effort au lit du malade, les praticiens bougent l'articulation dans une direction dans laquelle normalement le ligament est testé empêche le mouvement des articulations excessif.

Pour réaliser le test d'Apley (grinding test), le patient est en décubitus ventral, l'examinateur stabilise la cuisse du patient. L'examinateur fléchit le genou du patient à 90° et tourne la jambe tout en comprimant le genou en appuyant sur le pied (compression), et tourne alors la jambe est tractée vers le haut donc en l'éloignant de genou (étirement). Une douleur lors de la rotation en compression du genou suggère une lésion méniscale; tandis qu’une douleur apparaissant à l'étirement et à la rotation du genou évoque plutôt une lésion du ligament ou de la capsule articulaire.

L'évaluation des ligaments collatéraux médiaux et latéraux est effectuée le patient en décubitus dorsal, le genou fléchi à environ 20° et les muscles ischio-jambiers relâchés. L'examinateur met une main du côté du genou opposé au ligament testé. Avec l'autre main, l'examinateur maintient le talon et amène la partie inférieure de la jambe vers l'extérieur pour tester le ligament collatéral médial (valgus forcé) ou vers l'intérieur pour tester le ligament collatéral latéral (varus forcé). Une laxité modérée après un traumatisme aigu évoque une lésion du ménisque ou du ligament croisé aussi bien que du ligament collatéral.

Le test de Lachman est l'examen clinique le plus sensible des lésions du ligament croisé antérieur. Chez un patient couché, l'examinateur supporte le poids de la cuisse et du mollet, et le genou est fléchi à 20°.La jambe est déplacée vers l'avant. Un mouvement antérieur passif exagéré de la jambe par rapport au fémur fait évoquer une lésion importante.

Imagerie

Aucun patient ne nécessite des rx. Cependant, des rx de face, de profil et obliques sont souvent effectuées pour exclure une fracture. Les règles d'Ottawa pour le genou sont utilisées pour limiter les rx aux patients les plus susceptibles d'avoir une fracture qui nécessitera un traitement spécifique. Des rx ne doivent être effectuées que si l'une des pathologies suivantes est présente:

  • Âge > 55 ans

  • Douleur isolée de la rotule (sans autre douleur des os du genou)

  • Douleur de la tête du péroné

  • Incapacité à fléchir le genou à 90°

  • Incapacité à supporter son poids immédiatement et dans le service des urgences et impossibilité de faire 4 pas consécutifs (avec ou sans claudication)

L'utilisation de l'IRM lors du bilan initial est très controversée. Une approche raisonnable consiste à effectuer une IRM si les symptômes ne résolvent pas après quelques semaines de prise en charge conservatrice. Cependant, une IRM est souvent effectuée lorsque des lésions intra-articulaires graves ou importantes sont suspectées ou ne peuvent être autrement exclues.

Traitement

  • Entorses bénignes: PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation, c.-à-d., Protection, Repos, Glace, Compression, Elévation]) et mobilisation précoce.

  • Blessures graves: attelle ou immobilisation du genou et orientation vers un chirurgien orthopédiste pour une réparation chirurgicale

Le drainage des épanchements abondants ( Arthrocentèse du genou.) permet de diminuer la douleur et la contracture.

La plupart les lésions du 1er degré et des lésions légères ou modérées du 2e degré peuvent être traitées initialement par RICE [Rest, Ice, Compression, Elevation, c.-à-d., Repos, Glace, Compression, Élévation] et immobilisation du genou à 20° de flexion avec un immobilisateur ou des attelles disponibles dans le commerce. Les exercices précoces d'amplitude des mouvements sont généralement encouragés. Les entorses sévères du 2e degré, et la plupart des entorses du 3e degré doivent être plâtrées pendant 6 semaines. Certaines lésions du 3e degré des ligaments latéraux internes et des ligaments croisés antérieurs nécessitent une intervention chirurgicale arthroscopique. Les patients qui ont des blessures graves sont adressés au chirurgien orthopédiste pour réparation chirurgicale.

Les lésions méniscales varient considérablement dans leurs caractéristiques et leurs traitements. Les déchirures et les lésions importantes et complexes ou les déchirures et les lésions verticales qui provoquent des épanchements persistants ou des symptômes invalidants sont plus susceptibles de nécessiter une intervention chirurgicale. Les préférences du patient peuvent donc déterminer les choix du traitement.

La kinésithérapie peut être utile, en fonction du patient et du type de lésion.

Points clés

  • Les tests d'effort (parfois effectués quelques jours après la blessure) sont nécessaires pour différencier les déchirures ligamentaires partielles et complètes.

  • Évoquer une blessure du ligament croisé antérieur et d'autres structures intra-articulaires en cas d'épanchement après une blessure.

  • Évoquer une luxation du genou et une lésion de l'artère poplitée en cas de grande hémarthrose et/ou d'instabilité importante du genou.

  • En cas de douleur ou d'épanchement du genou, évaluer l'extension active du genou pour vérifier la lésion de l'appareil extenseur (p. ex., déchirure du quadriceps ou du tendon rotulien, fracture de la rotule ou du tubercule tibial).

  • Effectuer une IRM si les symptômes ne disparaissent pas après quelques semaines de traitement conservateur et, éventuellement, lorsque des blessures graves ou des blessures intra-articulaire significatives sont suspectées ou ne peuvent pas être exclues d'une autre manière.

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