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Fracture-luxation du médiopied (de Lisfranc)

Par Danielle Campagne, MD , Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, University of San Francisco - Fresno

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(Fracture-luxation de Lisfranc)

Une fracture/lésion de Lisfranc est une fracture et/ou une luxation du médiopied qui destructure une ou plusieurs articulations tarsométatarsiennes. Le diagnostic repose sur la rx ou la TDM. Le traitement nécessite l'adressage à un chirurgien orthopédiste et la réduction habituellement ouverte et la fixation interne ou parfois la fusion du médiopied.

Ces blessures sont fréquentes. Le mécanisme habituel est un coup direct ou une force de torsion indirecte appliqués à un pied en flexion plantaire (p. ex., tomber sur un pied en flexion plantaire).

Le complexe articulaire de Lisfranc se compose des 5 articulations tarsométatarsiennes qui relient l'avant-pied et le médiopied. Il existe de multiples ligaments dans ce complexe. Le ligament de Lisfranc lui-même est le ligament qui relie la base du deuxième métatarsien au premier cunéiforme. Les lésionscomplexes de Lisfranc varient largement en gravité et vont des entorses à des luxations d'une ou plusieurs articulations tarsométatarsiennes avec ou sans fracture. Lorsque la rupture se produit, elle implique souvent e 2e métatarsien. La lésion de Lisfranc cause souvent une instabilité du médiopied.

Fracture de la base du 2e métatarsien avec luxation de l'articulation tarsométatarsienne.

Une fracture de la base du 2e métatarsien peut destructurer une ou plusieurs articulations tarsométatarsiennes. Dans cette figure, la fracture du 2e métatarsien déplace des 3e aux 5e métatarsiens latéralement.

La gravité est très variable. Certaines blessures ne provoquent qu'une légère augmentation de volume et des douleurs peu intenses du médiopied; d'autres causent des douleurs graves des tissus mous et une augmentation de volume, une difformité, un hématome de la plante du médio-pied, et parfois des paresthésies. Le pied peut sembler raccourci.

Les complications (p. ex., arthrose, syndrome des loges) peuvent être graves et une invalidité chronique est fréquente.

Diagnostic

  • Rx

  • Parfois, TDM

Des rx de face, de profil, et obliques du pied sont effectuées, mais les signes peuvent être subtils, conduisant à un diagnostic erroné. Jusqu'à 20% de ces fractures ne sont pas repérées lors de la présentation initiale.

Une rx simple peut montrer une fracture de la base du 2e métatarsien ou une fracture par arrachement du cunéiforme mais peut aussi ne pas montrer d’atteinte de l’articulation tarsométatarsienne, qui doit être suspectée, même si rien non visible sur les rx simples. Normalement, dans cette articulation, la face médiale du 2e cunéiforme s'aligne directement avec la face médiale du 2e métatarsien. Des vues de comparaison ou des TDM peuvent être nécessaires pour identifier un trouble de l'articulation.

Pièges à éviter

  • Si le médiopied est extrêmement enflé et douloureux, examiner de près la rx pour déterminer si la face médiale du 2e cunéiforme s'aligne directement avec la face médiale du 2e métatarsien.

Si la TDM n'est pas disponible, des rx de stress peuvent être utilisées. Les rx sont prises pendant que le pied est soumis à un effort (p. ex., le patient est debout sur le pied). Le poids du corps du patient peut provoquer un élargissement de l'espace entre le premier et le deuxième métatarsien, ce qui rend beaucoup plus facile le diagnostic. Cependant, la TDM est plus sensible que les rx sous stress et est donc préférée dans les cas équivoques.

Traitement

  • Consultation orthopédique

  • Habituellement, réduction ouverte et ostéosynthèse interne ou parfois fusion du médiopied

Les luxations se réduisent souvent spontanément. Néanmoins, ces blessures compromettant généralement la fonction du pied et étant cause de douleurs et d'arthrite résiduelles, les patients doivent être immédiatement renvoyés à un orthopédiste, en général pour une intervention chirurgicale. Généralement, le traitement radical est une ostéosynthèse interne ou une fusion du médiopied.

Après une ostéosynthèse interne, une TDM est généralement effectuée pour confirmer que l'alignement est correct.

Si la chirurgie n'est pas jugée nécessaire, les patients sont immobilisés, sans appuis pendant ≥ 6 semaines.

Points clés

  • Les lésions de Lisfranc impliquent la perturbation de ≥ 1 ligaments qui stabilisent le médiopied, perturbant parfois ≥ 1 articulations tarsométatarsiennes.

  • Les complications (p. ex., syndrome des loges, douleur chronique, handicap) peuvent être graves.

  • Comme les signes rx peuvent être subtils, des rx ou une TDM peuvent être nécessaires.

  • Adresser les patients à un chirurgien orthopédiste; habituellement, une ostéosynthèse interne ou une fusion du médiopied est nécessaire.

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