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Fractures de hanche

Par Danielle Campagne, MD , Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, University of San Francisco - Fresno

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l’éducation des patients

Les fractures de hanche peuvent se produire au niveau de la tête, du cou, ou la zone située entre ou sous les trochanters du fémur. Ces fractures sont les plus fréquentes chez la personne âgée, en particulier en cas d’ostéoporose, et elles sont généralement causées par des chutes ( Ostéoporose). Le diagnostic repose sur la rx ou, si nécessaire, l'IRM. Le traitement consiste généralement en une réduction ouverte avec fixation interne ou parfois une hémiarthroplastie ou une arthroplastie totale de hanche.

La plupart des fractures de hanche sont causées par des chutes, mais chez les personnes âgées, le traumatisme est souvent minime (p. ex., chute d'un lit, en se levant d'une chaise, en marchant), habituellement parce que l'ostéoporose affaiblie les os. Les sites de fracture comprennent

  • Tête fémorale

  • Col fémoral (sous-capitale)

  • Intertrochantérienne

  • Sous-trochantérienne

Les types fracturaires les plus fréquents sont les fractures sous-capitales intertrochantériennes.

Les complications comprennent

  • Ostéonécrose de la tête fémorale

  • Pseudarthrose

  • Arthrose

Les complications sont plus fréquentes chez les patients âgés souffrant d'une fracture du col du fémur déplacée.

Symptomatologie

Les fractures de hanche provoquent le plus souvent une douleur inguinale et une incapacité à se déplacer. Parfois la douleur est projetée au genou et peut au final être interprétée à tort comme un problème de genou. De même, les fractures des branches pubiennes peuvent provoquer des douleurs inguinales.

Les patients qui ont des fractures déplacées ne peuvent pas marcher et ont des douleurs importantes; la jambe affectée peut sembler plus courte et tournée vers l'extérieur. Par opposition, en cas de fracture impactée, le patient peut être capable de se déplacer et n'avoir qu'une douleur modérée sans déformation visible. Cependant, ces patients sont habituellement incapables de fléchir la hanche (décoller le talon), le membre inférieur en extension, contre résistance.

La rotation passive de la hanche, genou fléchi, aggrave la douleur, ceci permettant de différencier une fracture de la hanche des pathologies extra-articulaires telle qu'une bursite trochantérienne.

Diagnostic

  • Rx sans préparation

  • Rarement IRM ou TDM

Le diagnostic commence par une rx du bassin de face et une incidence de profil croisée. Si une fracture est identifiée, des rx de l'ensemble du fémur doivent être effectuées. Des signes subtils de fracture (p. ex., comme lorsque les fractures sont très peu déplacées ou peu impactées) peut comporter des irrégularités de densité trabéculaire du col du fémur ou de la corticale de l'os. Cependant, les rx sont parfois normales, particulièrement en cas de fractures sous-capitales ou d'ostéoporose sévère.

Si une fracture n'est pas visible sur les rx mais qu'elle est toujours suspectée cliniquement, une IRM est effectuée parce qu'elle a presque 100% de sensibilité et de spécificité en cas de fractures occultes. La TDM est une alternative moins sensible.

Pièges à éviter

  • Si les rx n'indiquent pas une fracture mais qu'une rupture est suspectée cliniquement, effectuer une IRM.

Traitement

  • Habituellement, réduction à foyer ouvert avec ostéosynthèse interne

  • Parfois prothèse de la tête fémorale ou mise en place d'une prothèse totale de la hanche

La grande majorité des fractures de hanche sont traitées chirurgicalement pour réduire au minimum la durée de la douleur et parce que l'alitement prolongé ( Hospitalisation : Effets de l'alitement), qui est nécessaire après un traitement non chirurgical, augmente le risque de complications graves (p. ex., thrombose veineuse profonde, ulcères de pression, déconditionnement, pneumonie, mort), en particulier chez les personnes âgées. La rééducation est entreprise dès que possible ( Rééducation après chirurgie de la hanche).

L'anticoagulation prophylactique peut réduire l'incidence des thromboses veineuses après une fracture de hanche.

Fractures du col du fémur

Les fractures du col fémoral non déplacées et engrenées chez la personne âgée et toutes les fractures du col du fémur chez le patient plus jeune sont généralement traitées par ostéosynthèse interne.

Les fractures déplacées du col fémoral chez les personnes âgées sont généralement traitées par arthroplastie de hanche (remplacement) pour permettre une mise en charge précoce sans restriction et minimiser la probabilité qu'une chirurgie supplémentaire soit nécessaire. Les patients âgés qui marchent très peu et appuient peu sur leur articulation de la hanche sont généralement traités par hémiarthroplastie (seul le fémur proximal est remplacé); les patients âgés plus actifs sont de plus en plus traités par prothèse totale de hanche (le fémur proximal est remplacé et le cotyle est resurfacé). L'arthroplastie totale de la hanche est plus invasive et comporte plus de risques, mais elle donne de meilleurs résultats fonctionnels.

Fractures intertrochantériennes

Les fractures intertrochantériennes sont généralement traitées par réduction à foyer ouvert avec ostéosynthèse interne.

Réduction à foyer ouvert avec ostéosynthèse interne.

Points clés

  • Les fractures de hanche (particulièrement sous-capitales et intertrochantériennes) sont fréquentes chez les patients âgés souffrant d'ostéoporose.

  • L'ostéonécrose de la tête fémorale, la pseudarthrose et l'arthrose sont des complications fréquentes.

  • Chez tous les patients qui ont une douleur inexpliquée de la hanche ou du genou et une difficulté à marcher due à la douleur, faire pivoter la hanche avec leur genou fléchi; si cette manœuvre aggrave la douleur, une fracture de la hanche est possible.

  • Si une fracture est suspectée sur les signes cliniques mais ne se voit pas sur les rx, pratiquer une IRM.

  • Traiter la plupart des fractures chirurgicalement (ostéosynthèse interne ou arthroplastie de la hanche), de sorte que les patients puissent marcher dès que possible.

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