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Luxation de l'épaule

Par Danielle Campagne, MD , Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, University of San Francisco - Fresno

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Dans les luxations de l'épaule (glénohumérales), la tête humérale est séparée de la cavité glénoïde; le déplacement est presque toujours antérieur.

Les luxations de l'épaule représentent environ la moitié des grandes luxations des articulations.

Les luxations de l'épaule peuvent être

  • Antérieur

  • Postérieur

  • Inférieur

Luxations antérieures

Les luxations de l'épaule sont antérieures dans ≥ 95% des cas; le mécanisme est l’abduction et la rotation externe. Les lésions associées peuvent comprendre des lésions du plexus brachial, de la coiffe des rotateurs (en particulier chez les patients âgés), une fracture du trochiter, et une lésion du nerf axillaire. L'instabilité de l'épaule et donc les luxations récurrentes sont fréquentes chez les patients de < 30 ans.

L’acromion est proéminent et le coude est maintenu légèrement sur le côté; la tête humérale est déplacée en avant et vers le bas et ne peut pas être palpée dans sa position habituelle. Les patients ne veulent pas déplacer le bras. Ils peuvent avoir des déficits moteurs et sensoriels (p. ex., si le nerf axillaire est lésé, en cas de diminution de la sensibilité sur le deltoïde).

Les rx de face vraies et axillaires font le diagnostic des luxations antérieures, montrant la tête humérale en dehors de la cavité glénoïde.

Le traitement consiste généralement en une réduction à foyer fermé sous anesthésie locale (bloc intra-articulaire) ou par sédation consciente. Les méthodes couramment utilisées de réduction comprennent

De nombreuses techniques (p. ex., de Hennepin, manipulation scapulaire, de Cunningham) peuvent être effectuées sans sédation, mais elles ont besoin de temps pour que les muscles touchés par un spasme se détendent de manière adéquate; les patients doivent être en mesure de concentrer leur attention sur la relaxation.

Immédiatement après la réduction, l'articulation est immobilisée par une écharpe et un bandage avec contre écharpe ( Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées.).

Technique de réduction par traction-contretraction des luxations antérieures de l'épaule.

Le patient est allongé sur un brancard dont les roues sont bloquées. Un assistant tire sur un drap replié enroulé autour du thorax du patient. Une 2e personne tire le membre atteint vers le bas et latéralement en abduction à 45°. Une fois l'humérus dégagé, une légère traction latérale sur la partie supérieure de l'humérus peut être nécessaire.

La technique de Hennepin (rotation externe) peut être effectuée avec le patient en décubitus dorsal ou assis. Le bras luxé est en adduction avec le coude tenu à 90°. Le bras est lentement tourné vers l'extérieur (p. ex., sur une durée de 5 à 10 min) pour laisser le temps aux spasmes musculaires de disparaître. La réduction se produit généralement entre 70 et 110° de rotation externe. Cette technique est efficace dans environ 80 à 90% des cas.

Technique de Hennepin de réduction des luxations antérieures de l'épaule.

Le praticien adduits le bras luxé, le coude tenu à 90°. Le bras est lentement tourné vers l'extérieur (p. ex., sur une durée de 5 à 10 min) pour laisser le temps aux spasmes musculaires de disparaître. La réduction se produit généralement entre 70 et 110° de rotation externe.

La manipulation scapulaire peut être effectuée avec le patient en position debout ou couchée. Le praticien plie le coude du patient à 90° et tourne lentement le bras vers l'extérieur. Un assistant applique une légère traction sur le bras. Le praticien fait alors tourner l'omoplate de sorte que la pointe inférieure se déplace vers l'intérieur, vers la colonne vertébrale. Une manipulation scapulaire peut être effectuée avec d'autres techniques (p. ex., la technique de Stimson).

La technique de Cunningham consiste dans le massage des muscles situés autour de l'articulation scapulo-humérale avec le patient est assis. Le médecin effectue les actions suivantes:

  • S'assoit juste en face du patient

  • Met la main du patient sur l'épaule du praticien tout en gardant le coude du patient fléchi

  • Met la main du praticien dans le trou dans le pli du coude du patient (pli du coude) et maintient le bras luxé en place

  • Masser le biceps, le milieu du deltoïde et le trapèze pour diminuer les spasmes musculaires

  • Enseigner au patient à essayer de se détendre plutôt que de se crisper s'il ressent que l'épaule se déplace (la relaxation est essentielle à la réduction par cette technique)

  • Enseigner au patient à se tenir droit (ne pas courber vers l'avant ou sur le côté) et rehausser les épaules en arrière, en essayant de faire que les extrémités supérieures des omoplates droite et gauche se touchent

L'épaule reglisse en place en quelques minutes.

La technique de Stimson (également appelée technique des poids pendants) est moins fréquemment utilisée. Elle est effectués avec le patient en décubitus ventral et l'extrémité affectée pendant sur le côté du lit. Les poids sont fixés au poignet. Après environ 30 min, le spasme musculaire s'amende généralement suffisamment pour permettre à la tête humérale de se repositionner. Comme le patient est allongé une sédation consciente est déconseillée. Cette position peut être trop inconfortable pour les patientes enceintes et les patients très obèses. Cette technique peut également être utilisée avec une manipulation scapulaire; le praticien applique la manipulation scapulaire alors que la patiente est allongée. Cette approche réduit le temps nécessaire pour que l'épaule se repositionne.

Luxations postérieures

Parfois, les luxations sont postérieures, une lésion souvent ignorée ( Examen clinique de certaines lésions souvent oubliées). Elles sont classiquement provoquées par des convulsions, un choc électrique ou un traitement par électrochocs effectué sans relaxants musculaires.

La difformité peut ne pas être évidente. Le bras est maintenu en adduction et rotation interne. Généralement, quand le coude est fléchi, la rotation externe passive est impossible. Si une telle rotation est impossible, une rx de face de l'épaule doit être effectuée. Si elle ne montre aucune fracture ou aucune luxation, une luxation postérieure de l'épaule doit être évoquée. Un indice diagnostique sur l'incidence de face est le signe de l'ampoule ou du cône de crème glacée; la tête humérale est en rotation interne, et les tubérosités ne dépassent pas latéralement, donnant à la tête humérale un aspect circulaire.

Pièges à éviter

  • Suspecter un site scapulaire postérieur en cas de douleurs de l'épaule, si le patient garde son bras en adduction, et ne peut le tourner vers l'extérieur et si les rx ne montrent aucune anomalie évidente.

L'incidence axillaire ou en Y trans-scapulaire fait le diagnostic.

La réduction est souvent possible par traction longitudinale (comme avec la technique de la traction-contretraction).

Luxations du coude

Les luxations inférieures (luxatio erecta) sont rares et généralement cliniquement évidentes; les patients tiennent leur bras au-dessus de leur tête (c'est-à-dire, relevé à près de 180°), généralement avec l'avant-bras reposant sur la tête. Le bras est raccourci; la tête humérale est souvent palpable dans l'aisselle. La capsule articulaire est rompue, et la coiffe des rotateurs peut être déchirée. L'artère brachiale est lésée dans < 5% des cas. Le nerf axillaire ou un autre nerf est généralement lésé, mais les déficits disparaissent souvent après réduction.

Les rx font le diagnostic.

La réduction est effectuée par traction-contretraction du bras en abduction. La réduction fermée est généralement couronnée de succès à moins qu'il y ait une déformation en boutonnière (tête humérale piégée dans une déchirure de la capsule inférieure); dans de tels cas, la réduction ouverte est nécessaire.

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