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Revue générale des fractures, luxations et entorses

Par Danielle Campagne, MD , Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, University of San Francisco - Fresno

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Les léions musculo-squelettiques comprennent

  • Fractures

  • Luxations articulaires

  • Entorses ligamentaires

  • déchirures musculaires

  • Blessures tendineuses

Ces blessures sont fréquentes et leur mécanisme, leur gravité et leur traitement varient de façon importante. Les extrémités, le rachis et le bassin peuvent tous être touchés.

Certaines blessures sont exposées ailleurs dans le Le Manuel: traumatisme spinal ( Traumatisme spinal fractures de l'os temporal, des os maxillaires et des structures contiguës et du nez ( Traumatisme facial; fracture de fatigue des métatarsiens Fractures de fatigue ou de stress); fractures orbitaires ( Traumatisme facial); fractures de côte ( Fracture de côtes); fractures qui se produisent pendant l'accouchement ( Traumatismes obstétricaux); subluxation spinale ( Subluxation spinale non traumatique); et luxation mandibulaire ( Luxation mandibulaire). Pour les fractures dentaires, Fractures et luxations des dents.

Des lésions musculo-squelettiques peuvent se produire isolément ou comme partie du polytraumatisme ( Prise en charge du patient traumatisé). La plupart des lésions musculosquelettiques résultent d'un choc; mais les traumas pénétrants peuvent également altérer les structures musculosquelettiques.

Les fractures et les luxations peuvent être ouvertes (en communication avec l'environnement via une plaie cutanée) ou fermées.

Physiopathologie

Fractures

Une fracture est une discontinuité d'un os. La plupart impliquent un seul choc important sur un os sain.

Dans une fracture fermée, la peau recouvrante est intacte. Dans une fracture ouverte, la peau sus-jacente est lésée et l'os cassé est en communication avec l'environnement.

Les fractures pathologiques se produisent en cas de choc modéré ou léger sur un os fragilisé par une pathologie (ostéoporose, cancer, infection ou kyste). Lorsque le trouble est l'ostéoporose, elles sont souvent appelées fractures de fragilité ou d'insuffisance.

Les fractures de fatigue ( Fractures de fatigue ou de stress) résultent de l'application répétitive de forces modérées, qui peuvent se produire chez les coureurs de fond ou chez des soldats qui marchent tout en transportant une lourde charge. Normalement, l'os lésé par des microtraumatismes de force modérée s'auto-répare pendant les périodes de repos, mais l'application répétée de forces sur le même emplacement prédispose à d'autres blessures et provoque une propagation des microtraumatismes.

Luxations

Une luxation est une séparation complète des 2 os qui forment une articulation. La subluxation est une séparation partielle. Souvent, une articulation luxée reste luxée jusqu'à ce qu'elle soit réduite (réalignée) par un clinicien, mais parfois elle se réduit spontanément.

Entorses et déchirures musculaires

Les ligaments relient un os à un autre. Les lésions intéressent les ligaments (entorses) ou les muscles (déchirures).

Les déchirures peuvent être classées comme

  • du 1er degré: minimales (les fibres sont étirées mais intactes, ou seules quelques fibres sont déchirées)

  • du 2e degré: partielles (certaines ou presque toutes les fibres sont déchirées)

  • du 3e degré: complètes (toutes les fibres sont déchirées)

Blessures tendineuses

Les tendons relient les muscles aux os. Les ruptures tendineuses peuvent également être partielles ou complètes.

Dans le cas de déchirures complètes, le mouvement produit par le muscle détaché est généralement perdu.

Les ruptures partielles peuvent résulter d'un seul événement traumatisant (p. ex., des traumatismes pénétrants) ou de stress répétés (chroniques, provoquant une tendinopathie). Le mouvement est souvent intact, mais les déchirures partielles peuvent progresser et aboutir à des déchirures complètes, en particulier lorsqu'une force significative ou répétitive est appliquée.

Cicatrisation

L'os guérit selon différents rythmes en fonction de l'âge du patient et des troubles coexistants. Par exemple, les enfants guérissent beaucoup plus rapidement que les adultes; les troubles de la circulation périphérique (p. ex., le diabète, la maladie vasculaire périphérique) ralentissent la guérison.

Les fractures guérissent en 3 étapes qui se chevauchent:

  • Inflammatoires

  • Réparateur

  • Rénovation

La phase inflammatoire se produit en premier Il se forme un hématome au niveau du site de fracture, et une petite quantité d'os dans les fragments distaux de la fracture est résorbée. Si la ligne de fracture n'est pas évidente initialement (p. ex., dans certaines fractures non déplacées), elle devient généralement évidente environ 1 semaine après la blessure car cette petite quantité d'os est résorbée.

Pendant la phase de réparation, un cal se forme. De nouveaux vaisseaux sanguins se développent, permettant à du cartilage de se former sur la ligne de fracture. Une immobilisation (p. ex., un plâtre) est nécessaire pendant les 2 premiers stades afin de permettre à de nouveaux vaisseaux sanguins de se développer. La phase réparatrice se termine par la soudure clinique de la fracture (c.-à-d., quand il n'y a pas de douleur au niveau du site fracture, l'extrémité lésée peut être utilisée sans douleur, et l'examen clinique ne détecte pas de mouvement de l'os).

Pendant la phase de remodelage, le cal, qui était à l'origine cartilagineux, s'ossifie, et l'os est décomposé et reconstruit (remodelé). Au cours de cette phase, les patients doivent être incités à progressivement recommencer à bouger normalement la partie lésée, y compris avec une remise en charge complète.

La plupart des luxations des articulations peuvent être réduites (retour en position anatomique normale) sans chirurgie. Parfois, les luxations ne peuvent être réduites par des techniques de manipulation fermées, et la chirurgie ouverte est nécessaire. Une fois une articulation réduite, aucune intervention chirurgicale supplémentaire n'est souvent nécessaire, cependant, la chirurgie est parfois nécessaire pour traiter les fractures, les débris intra-articulaires, ou l'instabilité résiduelle.

Nombre de ruptures partielles des ligaments, des tendons, ou des muscles guérissent spontanément. Les déchirures complètes nécessitent souvent une intervention chirurgicale pour rétablir l'anatomie et la fonction. Le pronostic et le traitement varient fortement selon l'emplacement et la gravité de la blessure.

Complications

Les complications sérieuses sont rares, mais elles peuvent mettre en jeu la vitalité du membre ou perturber de façon définitive sa fonction. Le risque de complications est élevé en cas de blessures ouvertes (qui prédisposent à l'infection) et en cas de blessures qui lèsent les vaisseaux sanguins, la perfusion tissulaire, et/ou les nerfs. Les luxations, surtout si elles ne sont pas rapidement réduites, ont un risque plus élevé de lésions vasculaires et nerveuses que les fractures. Les lésions fermées sans atteinte vasculo-nerveuse, en particulier celles qui sont rapidement réduites, sont moins susceptibles d'induire des complications graves.

Les complications (lésions associées) sont représentées par:

  • Saignement: des saignements accompagnent toutes les fractures et les blessures des tissus mous. Rarement, une hémorragie interne ou externe est assez grave pour causer un choc hémorragique (p. ex., dans les fractures du bassin, du fémur, et certaines fractures ouvertes).

  • Lésions vasculaires: certaines fractures ouvertes lèsent les vaisseaux sanguins. Certaines blessures fermées, en particulier les luxations de la hanche ou du genou et les fractures supracondyliennes de l'humérus déplacées en arrière, lèsent la vascularisation suffisamment pour provoquer une ischémie distale; cette lésion vasculaire peut être cliniquement occulte pendant des heures après la blessure.

  • Lésions nerveuses: les nerfs peuvent être blessés lorsqu'ils sont étirés par des parties déplacées d'un os fracturé ou par une articulation luxée, quand ils sont écrasé par un coup franc, ou par une lésion grave par écrasement, ou lorsqu'ils sont déchirés par des fragments d'os pointus. Lorsque les nerfs sont lésés (neurapraxie), la conduction nerveuse est bloquée, mais le nerf n'est pas déchiré. La neurapraxie provoque des déficits moteurs et/ou sensoriels temporaires; la fonction neurologique est complètement rétablie sous environ 6 à 8 semaines. Lorsque les nerfs sont écrasés (ce que l'on appelle axonotmésis), l'axone est lésé, mais la gaine de myéline ne l'est pas. Cette lésion est plus grave que la neurapraxie. Selon l'ampleur des dégâts, le nerf peut se régénérer en quelques semaines à plusieurs années. Habituellement, les nerfs sont déchirés (appelé neurotmésis) et forment des blessures ouvertes. Les nerfs déchirés ne guérissent pas spontanément et peuvent être réparés chirurgicalement.

  • Embolie graisseuse: les fractures des os longs peuvent libérer de la graisse (et d’autres éléments contenus dans la moelle osseuse) qui embolise dans les poumons et provoque des complications respiratoires ( Embolies pulmonaires non thrombotiques).

  • Un syndrome compartimental (syndrome des loges): la pression tissulaire augmente dans un espace aponévrotique fermé et inextensible, perturbant la vascularisation, et réduisant la perfusion tissulaire. Les blessures par écrasement ou les fractures comminutives en sont des causes fréquentes, augmentant la pression tissulaire au fur et à mesure que l'œdème se développe. Le risque de fractures de l'avant-bras qui impliquent à la fois le radius et le cubitus, de fractures du plateau tibial (fractures du tibia proximal qui se prolongent dans l'espace articulaire), ou de fractures de la diaphyse tibiale est élevé. Un syndrome des loges (compartimental) non traité peut induire une rhabdomyolyse, une hyperkaliémie, et une infection. Il peut aussi provoquer des rétractions, des déficits sensoriels, et des paralysies. Le syndrome des loges (compartimental) menace la viabilité du membre (pouvant conduire à l'amputation) et la survie.

  • Infection: toute blessure peut s'infecter, mais le risque est plus élevé si elles sont ouvertes ou traitées chirurgicalement. Des infections aiguës peuvent aboutir à une ostéomyélite ( Ostéomyélite), qui peut être difficile à guérir.

Les complications à long terme comprennent:

  • Instabilité: diverses fractures, luxations et lésions ligamentaires, en particulier les entorses 3e degré, peuvent induire une instabilité articulaire. L'instabilité peut être invalidante et augmente le risque d'arthrose.

  • Raideur et diminution de l'amplitude des mouvements:les fractures qui s’étendent aux articulations lèsent généralement le cartilage articulaire; ce cartilage articulaire déplacé a tendance à cicatriser et sera alors à l’origine de dysfonctionnements dans le mouvement des articulations. Une rigidité est plus susceptible de s'installer si une articulation doit être immobilisée de façon prolongée. Le genou, le coude et l'épaule sont particulièrement sujets à la raideur post-traumatique, en particulier chez la personne âgée.

  • Pseudarthrose ou retard de consolidation: parfois, les fractures ne guérissent pas (pseudarthrose) ou la consolidation est retardée. Les facteurs importants comprennent une immobilisation incomplète, une rupture partielle de l'approvisionnement vasculaire, et des facteurs qui nuisent à la guérison du patient (p. ex., utilisation de corticostéroïdes ou de l'hormone thyroïdienne).

  • Cal vicieux: le cal vicieux est une guérison avec difformité résiduelle. Il se produit plus souvent en cas de réduction inadéquate d'une fracture et si elle n'est pas stabilisée.

  • Ostéonécrose: une partie d'un fragment de fracture peut se nécroser, principalement lorsque l'alimentation vasculaire est lésée. Les lésions fermées sujettes à ostéonécrose comprennent les fractures du scaphoïde, les fractures du col fémoral déplacées, les luxations d'une hanche native (non prothétique), et les fractures du col du talus déplacées.

  • Arthrose: les lésions qui destructurent les surfaces portantes des articulations ou qui entraînent un mauvais alignement et une instabilité des articulations prédisposent à la dégénérescence du cartilage articulaire et à l'arthrose.

Bilan

  • Évaluation des blessures sévères

  • Anamnèse et examen clinique

  • rx pour identifier des fractures

  • Parfois, TDM ou IRM

Aux urgences, si le mécanisme suggère potentiellement des lésions graves ou multiples (comme en cas d'accident de voie publique ou chute d'une hauteur élevée), les patients sont d'emblée examinés de la tête aux pieds pour dépister des blessures graves des organes et si nécessaire relèvent d'une réanimation ( Prise en charge du patient traumatisé). La recherche d'un état de choc hémorragique par hémorragie occulte est systématique, en particulier en présence de fractures pelviennes ou fémorales. Si un membre est blessé, il est immédiatement évalué à la recherche de plaies ouvertes et de symptômes ou de signes de blessures neurovasculaires (engourdissement, parésie, mauvaise perfusion) et de syndrome des loges (compartimental) (p. ex., douleur hors de proportion avec les blessures, pâleur, paresthésie, froideur, absence de pouls).

Des lésions ligamentaires, tendineuses et musculaires ainsi que des fractures doivent être recherchées; parfois certaines phases de cette évaluation sont reportées jusqu'à ce que la rupture soit exclue. L'articulation au dessus et en dessous de l'articulation blessée doivent également être examinées.

Anamnèse

Le mécanisme (p. ex., la direction et la magnitude de la force) peut suggérer le type de lésion. Cependant, de nombreux patients ne peuvent décrire, ou ont oublié, le mécanisme exact.

Si un patient fait état d'une déformation qui s'est résolue avant que le patient ne soit médicalement évalué, la déformation doit être considérée comme étant une déformation vraie qui s'est spontanément réduite. Percevoir un craquement au moment de l'accident peut être évocateur d'une fracture ou d'une rupture ligamentaire ou tendineuse. Les fractures et les lésions ligamentaires graves sont habituellement source de douleurs immédiates; si la douleur apparaît quelques heures ou quelques jours après le traumatisme, le traumatisme était alors probablement mineur. Une douleur hors de proportion par rapport à la gravité apparente de la lésion ou qui s’aggrave régulièrement au cours des premières heures ou jours après le traumatisme, doivent faire évoquer un syndrome des loges (compartimental) ou une ischémie ( Syndrome des loges (compartimental)).

Examen clinique

L'examen comprend

  • Bilan vasculaire et neurologique

  • Inspection à la recherche de déformation, de gonflements, d'ecchymoses, de plaies ouvertes et de mobilité réduite ou anormale.

  • Palpation pour évaluer la douleur, rechercher une crépitation et des anomalies importantes des os ou des tendons

  • Examen des articulations au-dessus et en dessous de la zone lésée.

  • Après l'exclusion d'une fracture et d'une luxation (cliniquement ou par imagerie), tester les articulations touchées à la recherche d'une douleur et d'une instabilité

En cas de contracture musculaire et de douleurs limitant l'examen clinique (en particulier le test d'effort), le recours à l'anesthésie locale ou à un analgésique systémique facilite parfois l'examen. Ou bien, le segment blessé peut être immobilisé jusqu'à ce que le spasme s'amende, généralement pendant quelques jours, et le patient peut être réexaminé.

Une déformation évoque une luxation, une subluxation (luxation incomplète) ou une fracture.

Si une plaie se trouve en regard d'une luxation ou d'une fracture, elles sont considérées comme ouvertes. Les fractures ouvertes peuvent être classées en utilisant le système Gustilo-Anderson:

  • Grade I: plaie < 1 cm, avec contamination minimale, comminution, et lésions des tissus mous

  • Grade II: plaie > 1 cm, avec lésions des tissus mous modérées et dépériostage minimal

  • Grade IIIA: lésions graves des tissus mous et contamination substantielle, avec couverture adéquate par les tissus mous

  • Grade IIIB: lésions graves des tissus mous et contamination substantielle, avec couverture adéquate par les tissus mous

  • Grade IIIC: fracture ouverte avec lésions artérielles nécessitant une réparation

Les grades plus élevés indiquent un risque plus élevé d'ostéomyélite; cependant, la fiabilité interobservateur utilisant ce système n'est pas élevée (souvent environ 60%), et certains aspects peuvent être mieux évalués en peropératoire.

Une atteinte musculosquelettique importante s'accompagne fréquemment d'un œdème qui n'apparaît le plus souvent qu'après plusieurs heures. En l'absence d'œdème plusieurs heures après le traumatisme, la probabilité de fracture ou de lésion ligamentaire grave est faible. Dans certaines fractures (p. ex., fracture en motte de beurre, petites fractures non déplacées), l'œdème est très discret mais rarement absent.

Une douleur accompagne quasiment toutes les lésions, et pour de nombreux patients la palpation autour de la zone blessée provoque une gêne. Cependant, l'apparition dans cette zone douloureuse d'un point plus douloureux (point douloureux exquis) doit faire évoquer une fracture ou une entorse. Un point douloureux sur le trajet ligamentaire et une douleur lors de la mise en tension de ce ligament font suspecter une entorse. Dans le cas de certaines fractures et déchirures musculaires ou tendineuses complètes, un défaut peut être palpable dans la structure concernée.

Un crépitement (un grincement palpable et/ou audible lorsqu'on bouge l'articulation) peut être un signe de fracture.

Une instabilité articulaire importante correspond à une luxation ou à une entorse grave.

La stabilité d'une articulation blessée est évaluée par des tests de mobilisation ( Entorses du genou et lésions méniscales : Tests d'effort); cependant, en cas de suspicion de fracture, les tests de mobilisation sont reportés jusqu'à ce que les rx excluent une fracture. Les tests d'effort (de stress) au lit du malade consistent en l'extension passive de l'articulation dans une direction généralement perpendiculaire au mouvement normal de l'articulation. Le spasme musculaire en cas de lésions très douloureuses pouvant masquer la laxité articulaire, on essaie de relâcher le plus possible les muscles environnants, et les tests cliniques seront commencés avec douceur puis répétés avec de plus en plus de force à chaque fois. Les signes seront comparés avec ceux du côté opposé, sain, mais ils peuvent être limités en raison de leur nature subjective.

Les signes peuvent permettre de différencier les entorses du 2e et du 3e degré:

  • Entorses du 2e degré : le testing en tension est douloureux et l’ouverture articulaire est limitée.

  • Entorses du 3e degré: le testing en stress est moins douloureux car le ligament est complètement rompu et non étiré, et le bâillement articulaire est important.

Si le spasme musculaire est sévère malgré l'injection d'un anesthésique ou d'un analgésique local, l'examen doit être répété quelques jours plus tard, lorsque le spasme s'est amendé.

Pièges à éviter

  • Les tests d'effort peuvent être moins douloureux en cas d'entorses du 3e degré qu'en cas d'entorses 2e degré.

Certaines déchirures tendineuses partielles échappent à la détection clinique initiale car la fonction semble normale. Tous les produits suivants suggèrent des ruptures tendineuses partielles:

  • Douleur tendineuse

  • Douleur lorsque l'articulation est déplacée à travers son amplitude de mouvement

  • Dysfonction

  • Faiblesse musculaire

  • Anomalie palpable

Les ruptures tendineuses partielles peuvent évoluer en déchirures complètes si les patients continuent à utiliser la partie lésée. Si le mécanisme de lésion ou l'examen clinique évoquent une lésion partielle d'un tendon ou si l'examen n'est pas concluant, une attelle doit être mise en place pour limiter les mouvements et ainsi le risque de lésion supplémentaire. Un examen itératif, complété éventuellement par une IRM, peut confirmer l'importance de la lésion.

L'attention particulière portée à certaines régions lors de l'examen clinique peut permettre de détecter des blessures souvent méconnues ( Examen clinique de certaines lésions souvent oubliées).

Examen clinique de certaines lésions souvent oubliées

Symptôme

Anamnèse caractéristique

Signe

Blessures

Douleur de l'épaule

Convulsions

Choc électrique

Limitation de la rotation externe passive coude fléchi

Luxation de l'épaule postérieure (glénohumérale), éventuellement bilatérale

Antécédents de luxation de l'épaule chez les patients de > 40 ans

Incapacité à maintenir une position d'abduction à 90° quand une force d'abaissement est appliquée (test de Jobe)

Lésion aiguë et complète de la coiffe des rotateurs

Divers mécanismes (p. ex., blessures à répétition au football, coup direct porté à l'articulation)

Douleur sternoclaviculaire

Lésion de l'articulation sternoclaviculaire

Le plus souvent, chute sur la pointe de l'épaule

Douleur acromioclaviculaire

Entorse ou disjonction acromioclaviculaire (dislocation omoclaviculaire)

Douleurs ou gonflement du poignet

Chute sur une main tendue

Douleur de la tabatière anatomique (située juste au-dessous du radius, entre les tendons de l'extensor pollicis longus, de l'extensor pollicis brevis, et de l'abductor pollicis longus)

Fracture du scaphoïde carpien

Divers mécanismes

Douleur de la fosse du semi-lunaire (dans le poignet à la de base du 3e métacarpien) et douleur à la compression axiale du 3e métacarpien

Fracture de l'os semi-lunaire.

Luxation semi-lunaire ou péri-lunaire

Douleurs de hanche

Chute

Douleur à la rotation passive de la hanche avec le genou fléchi

Incapacité à fléchir la hanche

Jambe en rotation externe et raccourcie

Incapacité à supporter le poids même si les rx standards sont normales (en particulier en cas d'ostéoporose)

Fracture de hanche

Genou douloureux de l'enfant ou de l'adolescent

Divers mécanismes

Douleur à la rotation passive de la hanche avec le genou fléchi

Lésion de la hanche (p. ex., épiphysiolyse de la tête fémorale [ Épiphysiolyse de la tête fémorale], maladie de Legg-Calvé-Perthes [ Maladie de Legg-Perthes-Calvé])

Douleur ou tuméfaction du genou

Divers mécanismes

Extension active du genou impossible ou faible et rx du genou normale

Rupture du tendon quadricipital

Rupture du tendon rotulien

Si l'examen clinique d'une articulation est normal alors que les patients la disent douloureuse, la cause peut en être une douleur projetée. Par exemple, les patients qui ont une épiphysiolyse de la tête fémorale (ou moins souvent une fracture de la hanche) peuvent ressentir de la douleur dans le genou.

Imagerie

Toutes les lésions des membres ne relèvent pas d'une imagerie. Certaines fractures sont mineures et seront traitées comme des lésions des parties molles. Par exemple, la plupart des traumatismes du 2e au 5e orteil et de nombreuses lésions du bout des doigts, avec ou sans fracture, sont traités de façon symptomatique; les rx ne sont donc pas nécessaires. De nombreuses entorses de la cheville ne nécessitent pas de rx lors du bilan initial parce que la probabilité de trouver une fracture qui imposerait un changement de traitement est raisonnablement faible; pour les entorses de la cheville, des critères explicites, généralement reconnus pour obtenir indiquer de pratiquer des rx (règles d'Ottawa pour la cheville, Imagerie) peuvent permettre de limiter les rx aux patients qui sont plus susceptibles d'avoir une fracture nécessitant un traitement spécifique.

Des rx standards sont effectuées en premier; elles montrent principalement l'os (ainsi que les épanchements articulaires secondaires à un saignement ou à une fracture occulte) et sont donc utiles au diagnostic des luxations et des fractures plutôt qu'à celui des entorses. Elles doivent comprendre au moins 2 vues incidences dans des plans différents (généralement une incidence de face et une de profil).

Des vues supplémentaires (p. ex., oblique) peuvent être effectuées lorsque

  • L'examen fait suspecter une fracture et 2 incidences sont négatives.

  • Elles sont systématiques pour certaines articulations (p. ex., une incidence de la mortaise de la cheville, une incidence oblique pour le pied).

  • Certaines anomalies sont suspectées (p. ex., vue de l'épaule en Y en cas de suspicion de luxation postérieure).

Pour les incidences latérales des doigts, le doigt en question doit être séparé des autres.

Une IRM ou une TDM peuvent être utilisées en cas de fracture non visible sur les rx simples, si elle est fortement suspectée cliniquement (situation fréquente en cas de fracture du scaphoïde et du col du fémur impactées [fractures de hanche sous-capitales]) ou si des images plus détaillées sont nécessaires pour guider le traitement (p. ex., das le cas des fractures scapulaires, des fractures pelviennes, ou des fractures intra-articulaires). Par exemple, si, après une chute, les signes suggèrent une fracture de la hanche, mais si les rx sont normales, une IRM doit être effectuée pour rechercher une fracture occulte de la hanche. Une IRM peut aussi être effectuée pour identifier les lésions des tissus mous, dont celles des ligaments, des tendons, du cartilage et des muscles.

L'artériographie ou l'angio-TDM peuvent être indiquées en cas de suspicion de lésions artérielles.

Une évaluation de la conduction nerveuse peut être indiquée si les symptômes au niveau des nerfs persistent Ces tests permettent d'identifier un dysfonctionnement du système nerveux périphérique focal, comme cela se produit en cas de neuropathie de compression (p. ex., syndrome du canal carpien). Ces études sont habituellement effectuées de semaines à quelques mois après la blessure initiale.

Description de la fracture

Sur les rx, on peut décrire une fracture de façon relativement précise à l'aide des termes suivants:

Les conditions pour la localisation comprennent

  • Dorsale ou palmaire

  • Épiphyse (comprenant parfois la surface articulaire), qui peut se référer à l'extrémité proximale [la tête] ou l'extrémité distale de l'os

  • Métaphyse (la partie d'un os long entre l'épiphyse et la diaphyse)

  • Diaphyse (subdivisée en tiers proximal, moyen ou distal)

Traits de fracture fréquents.

Les fractures transversales sont perpendiculaires à l'axe longitudinal de l'os.

Les fractures obliques décrivent un angle avec cet axe.

Les fractures spiroïdes résultent d'un mécanisme rotatoire; sur les rx, elles se différencient des fractures obliques par la présence d'un composant parallèle à l'axe longitudinal de l'os sur au moins 1 incidence.

Les fractures comminutives ont > 2 fragments osseux. Les fractures comminutives comprennent les fractures bifocales (2 traits de fractures distants sur un même os).

Les fractures-avulsions correspondent à l'arrachement de l'insertion osseuse tendineuse ou ligamentaire.

Les fractures impactions correspondent à la pénétration des extrémités fracturaires les unes dans les autres, avec raccourcissement de l'os; ces fractures peuvent être visibles sous forme d'une densité focale anormale des trabécules ou d'irrégularités de la corticale osseuse.

Les fractures par flambage cortical et les fractures en bois vert (qui sont des fractures n'atteignant qu'1 seul côté du cortex) sont des fractures de l'enfance.

Relations spatiales des extrémités fracturaires.

Un étirement, un déplacement, une angulation ou un raccourcissement (chevauchement) peuvent survenir.

L'étirement est une séparation dans l'axe longitudinal.

Le déplacement correspond au décalage des extrémités fracturaires l'une par rapport à l'autre; il se mesure en millimètres ou en pourcentage de la largeur osseuse.

L'angulation est l'angle mesuré entre le grand axe du fragment distal et celui du fragment proximal.

Le déplacement et l'angulation peuvent se produire dans le plan ventral-dorsal et/ou latéral-médial.

Traitement

  • Traitement des blessures associées

  • Réduction selon les indications, contention, et analgésie

  • RICE (rest, ice, compression, and elevation [repos, glace, compression et surélévation]) ou PRICE (dont une protection) selon les indications.

  • Immobilisation classique

  • Parfois, intervention chirurgicale

Traitement initial

Le choc hémorragique doit être traité immédiatement ( Choc : Choc hémorragique). On traite chirurgicalement les lésions artérielles, sauf celles intéressant les petites artères avec une bonne circulation collatérale. Un syndrome des loges (compartimental) est traité ( Syndrome des loges (compartimental)). Les lésions sévères des nerfs sont réparées chirurgicalement; en cas de neurapraxie et d’axonotmésis, on se contente de surveiller le blessé, avec des mesures de support et parfois une kinésithérapie. Une suspicion de fracture ouverte ou de luxation nécessite la mise en place de pansements stériles sur la plaie, une prévention antitétanique, une antibiothérapie à large spectre (p. ex., association de céphalosporines de 2e génération et d’aminosides) et une chirurgie pour les irriguer et les débrider (et ainsi prévenir l'infection).

La plupart des lésions modérées à sévères, en particulier celles qui sont fortemetnt instables, sont immobilisées immédiatement par des attelles (immobilisation souple ou non circonférentielle) pour diminuer la douleur et prévenir les lésions secondaires des parties molles. En cas de fracture des os longs, la pose d'une attelle permet de prévenir l'embolie graisseuse.

La douleur est traitée au plus vite, en général par des opiacés ( Traitement de la douleur : Antalgiques opiacés).

Après le traitement initial, les blessures sont réduites, immobilisées, et traitées symptomatiquement comme indiqué.

Nombre d'entorses 3e degré, et déchirures des tendon et certaines luxations dans laquelle les structures de soutien de l'articulation sont lésées nécessitent une réparation chirurgicale.

Réduction

Les fractures avec déplacement important en rotation ou angulation relèvent d'une réduction (réalignement de fragments osseux par manipulation) ce qui habituellement nécessite une analgésie et/ou une sédation. Les exceptions comprennent certaines fractures de l'enfant pour lesquelles le remodelage au fil du temps peut corriger des déformations importantes.

Les luxations sont réduites.

Une réduction externe (par manipulation, sans incision cutanée) est réalisée de manière préférentielle; sinon, une réduction sanglante (avec incision de la peau) est effectuée.

La réduction orthopédique des fractures est habituellement maintenue par un plâtre; certaines luxations ne nécessitent que la pose d’une attelle ou d'une écharpe.

La réduction ouverte des fractures est généralement maintenue par du matériel chirurgical, externe et/ou interne. Dans les réductions sanglantes avec ostéosynthèse interne, les fragments de la fracture sont alignés et fixés par l'utilisation d'une association de clous, de vis et de plaques. Les réductions sanglantes avec ostéosynthèses internes sont habituellement indiquées lorsque

  • Les fractures intra-articulaires sont déplacées (pour aligner précisément la surface articulaire).

  • Il a été démontré que pour un type particulier de fracture, l'ostéosynthèse interne donnait de meilleurs résultats.

  • La réduction externe a été un échec

  • Les fractures pathologiques se produisent dans un os affaibli par le cancer; ces os ne guérissent pas normalement, et les réductions sanglantes avec ostéosynthèses internes réduisent la douleur plus rapidement que les autres traitements et rendent déambulation précoce possible.

  • L'immobilisation prolongée (nécessaire à la cicatrisation d'une fracture) n'est pas souhaitable (p. ex., pour les fractures de la hanche ou de la diaphyse fémorale); l'ostéosynthèse interne assure une bonne stabilité structurale, minimise la douleur, et facilite la mobilisation

PRICE

Les patients qui présentent des lésions des parties molles, avec ou sans autre atteinte musculosquelettique doivent bénéficier du traitement PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation, c.-à-d., Protection, Repos, Glace, Compression, Élévation), bisn que cette pratique ne soit pas supportée par des preuves solides.

La protection permet de prévenir d'autres blessures. Elle peut comprendre de limiter l'utilisation de l'organe partie lésé, la mise en place d'une attelle ou d'un plâtre ou l'utilisation de béquilles.

Le repos peut éviter l'aggravation des lésions et accélérer la cicatrisation.

La glace et la compression peuvent minimiser l'œdème et la douleur. La glace, enveloppée dans un sac plastique ou une serviette est appliquée par intermittence pendant les 24 à 48 premières heures (pendant 15 à 20 min, aussi souvent que possible). Les blessures peuvent être comprimées par une attelle, un bandage élastique, ou, pour certaines blessures susceptibles de causer un œdème important, un pansement compressif de type Jones. Le pansement compressif de Jones est constitué de 4 couches; la 1ère (au contact de la peau) et la 3e sont en ouate de coton, les 2e et 4e sont réalisées par des bandes élastiques.

La surélévation du membre traumatisé au-dessus du niveau du cœur pendant les 2 premiers jours dans une position qui fournit une force de pesanteur, favorise le drainage de l'œdème et induit sa diminution.

Au-delà de 48 h, une application chaude périodique (p. ex., coussin chauffant) pendant 15 à 20 min peut soulager la douleur et accélérer la guérison.

Immobilisation

L'immobilisation permet de réduire les douleurs et de faciliter la cicatrisation en prévenant l'aggravation des lésions et en gardant les extrémités de la fracture alignées. Les articulations sus- et sous-jacentes à la lésion doivent être immobilisées.

La plupart des fractures sont immobilisées pendant des semaines dans un plâtre (un dispositif circonférentiel rigide). Quelques fractures à guérison rapide et stables (p. ex., les fractures du poignet chez les enfants) ne sont pas plâtrées; une mobilisation précoce a les meilleurs résultats.

Les entorses du premier degré sont immobilisées brièvement ou pas du tout; une mobilisation précoce est recommandée. Les lésions modérées du 2e degré sont souvent immobilisées par une écharpe ou une attelle pendant quelques jours. Les entorses graves du 2e degré, et certaines entorses et déchirures tendineuses du 3e degré, sont immobilisées pendant quelques jours ou semaines, parfois au moyen d’un plâtre. Beaucoup d'entorses du 3e degré, nécessitent une intervention chirurgicale; généralement, l'immobilisation n'est qu'une thérapie adjuvante.

On fait habituellement appel à un plâtre pendant plusieurs semaines pour les fractures ou pour les autres blessures. Rarement, un œdème sous un plâtre peut être suffisamment sévère au point de favoriser un syndrome des loges (compartimental) ( Syndrome des loges (compartimental)). Si les médecins suspectent un œdème important sous un plâtre, le plâtre (et tout le rembourrage) est fendu sur toute sa longueur de part et d'autre (mise en bivalve).

Les patients porteurs de plâtres doivent recevoir des instructions écrites, dont les suivantes:

  • Maintenir le plâtre au sec

  • Ne jamais placer d'objet à l'intérieur du plâtre

  • Inspecter les bords du plâtre et la peau autour du plâtre chaque jour et signaler toute zone rouge ou douloureuse.

  • Protéger tout bord rugueux du plâtre à l'aide d'un ruban adhésif élastique, d'un tissu ou d'autres matériaux mous pour éviter une blessure de la peau

  • Au repos, positionner le plâtre soigneusement, en utilisant éventuellement un petit coussin, pour éviter que le bord ne pince ou ne lèse la peau.

  • Élever le plâtre autant que possible pour contrôler l'œdème.

  • Consulter immédiatement si la douleur persiste ou si le plâtre est trop serré.

  • Consulter immédiatement dès qu'une odeur émane du plâtre ou en cas de fièvre qui peut indiquer qu'une infection se développe

  • Consulter immédiatement en cas de douleur d'aggravation progressive ou de tout nouvel engourdissement ou faiblesse ( Syndrome des loges (compartimental)).

Une bonne hygiène est importante.

Une attelle ( Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées.) peut être utilisée pour immobiliser certaines blessures stables, dont des fractures suspectées mais non prouvées, des fractures, des entorses qui guérissent rapidement et d'autres blessures qui nécessitent une immobilisation de plusieurs jours ou moins. Une attelle est non circonférentielle; ainsi, elle permet aux patients d'appliquer de la glace et de se déplacer plus facilement qu'un plâtre. De plus, elle provoque un œdème, ainsi elle ne favorise pas l'apparition d'un syndrome des loges (compartimental). Certaines lésions qui nécessitent finalement un plâtre sont immobilisées initialement à l'aide d'une attelle jusqu'à ce que la plus grande partie du gonflement disparaisse.

Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées.

Une écharpe fournit un certain soutien et limite la mobilité; il peut être utile pour des blessures qui sont négativement affectées par l'immobilisation complète (p. ex., pour les blessures de l'épaule, qui, si complètement immobilisées, peuvent rapidement conduire à une capsulite rétractile [épaule gelée]).

Une bande (un morceau de tissu ou une sangle) peut être utilisée avec un harnais pour empêcher le bras de se balancer vers l'extérieur, en particulier la nuit. La bande est enroulée autour du dos et sur la partie lésée.

L'alitement, parfois nécessaire en cas de fractures (p. ex., certaines fractures vertébrales ou pelviennes), peut induire des complications (p. ex., thrombose veineuse profonde, infection urinaire, déconditionnement musculaire).

L'immobilisation prolongée d'une articulation (> 3 à 4 semaines pour les adultes jeunes) peut entraîner une raideur, des rétractions et une hypotrophie musculaire. Ces complications peuvent se développer rapidement et peuvent être définitives, en particulier chez les personnes âgées. Pour certaines lésions, la guérison est rapide et favorisée par la reprise de mouvements actifs dès les premiers jours ou dès les premières semaines; une telle mobilisation précoce peut réduire les rétractions et la fonte musculaire et donc accélérer la récupération fonctionnelle.

Autres procédures

Un remplacement articulaire (arthroplastie) peut être nécessaire, le plus souvent lorsque les fractures lèsent gravement l'extrémité supérieure du fémur ou de l'humérus.

Une greffe osseuse peut être immédiatement effectuée si l'écart entre les fragments d'os est trop important. Elle peut être pratiquée plus tard si la guérison est retardée (retard de consolidation) ou si elle ne se produit pas (pseudarthrose).

Bases de gériatrie

Les personnes âgées sont prédisposées aux blessures musculo-squelettiques de façon générale du fait de:

  • Une tendance à tomber fréquemment (p. ex., en raison de la perte de la proprioception liée à l'âge, d'effets indésirables des médicaments sur la proprioception ou de réflexes posturaux, d'une hypotension orthostatique)

  • Des réflexes protecteurs anormaux lors des chutes

Les sujet âgés sont prédisposés aux fractures, car l'ostéoporose devient plus fréquente avec l'âge.

Les fractures liées à l'âge comprennent les fractures de la partie distale du radius, de l'humérus proximal, du bassin, de l'extrémité supérieure du fémur et des vertèbres.

Pour toute lésion musculosquelettique chez le sujet âgé, l'objectif du traitement est un retour rapide aux activités de la vie quotidienne plutôt qu'une restauration parfaite des axes et de la longueur des membres.

Chez le sujet âgé, l'immobilisation (articulaire ou l'alitement) est davantage susceptible de provoquer des effets indésirables, ce qui explique l'augmentation de la fréquence des ostéosynthèses pour traiter les fractures.

Une mobilisation précoce (rendue possible par l'ostéosynthèse interne) et la kinésithérapie sont essentielles au rétablissement de la fonction.

L'association de pathologies (p. ex., arthrose) peut compliquer cette réhabilitation fonctionnelle.

Points clés

  • Les blessures qui perturbent l'approvisionnement artériel et le syndrome des loges (compartimental) menacent la viabilité d'un membre et peuvent à terme menacer la vie.

  • Chercher des lésions ligamentaires, tendineuses et musculaires, ainsi que des fractures (parfois une partie de cette évaluation est reportée jusqu'à ce que les fractures soient exclues).

  • Examiner les articulations au-dessus et en dessous de la zone lésée.

  • Évoquer une douleur projetée, en particulier si l'examen clinique d'une articulation est normal alors que les patients l'identifient comme douloureuse (p. ex., une douleur du genou chez un patient qui a une épiphysiolyse de la tête fémorale).

  • Les rx ne sont pas nécessaires en cas de nombreuses lésions distales des membres (p. ex., la plupart des lésions du deuxième au cinquième orteil, de nombreuses lésions de l'extrémité des doigts et des entorses de la cheville).

  • Envisager une IRM (parfois une TDM) lorsque les rx sont normales mais qu'une fracture est fortement suspectée cliniquement (p. ex., chez une personne âgée qui a une douleur de la hanche et ne peut marcher après une chute); une IRM peut aussi être effectuée pour diagnostiquer des lésions des tissus mous.

  • Traiter immédiatement les blessures graves associées, placer une attelle sur les blessures instables et, dès que possible, traiter la douleur et réduire les luxations.

  • Immobiliser immédiatement les lésions instables; immobiliser toutes les lésions qui nécessitent une réduction dès qu'elles sont réduites en utilisant un plâtre ou une attelle

  • Traiter la plupart des blessures mineures par PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation, protection, repos, glace, compression, élévation).

  • Fournir aux patients des instructions écrites et explicites, concernant les soins du plâtre.

  • Lors du traitement des personnes âgées, généralement choisir la méthode qui permet la mobilisation la plus précoce.

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