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Syndrome des loges (compartimental)

Par Danielle Campagne, MD , Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, University of San Francisco - Fresno

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Le syndrome des loges (compartimental) se traduit par une augmentation de la pression dans une loge aponévrotique inextensible ce qui induit une ischémie musculaire dans la loge. Le premier symptôme est la douleur quelle que soit l'importance du traumatisme. Le diagnostic habituellement repose sur la mesure de la pression dans la loge musculaire. Le traitement est l'aponévrotomie.

Le syndrome des loges (compartimental) est une cascade d'événements auto-entretenus. Il débute par un œdème tissulaire (p. ex., dû à une tuméfaction des parties molles ou à un hématome qui apparaît normalement après le traumatisme). Lorsque cet œdème apparaît dans un espace aponévrotique clos, classiquement dans les loges antérieure et postérieure de la jambe, il n'y a que peu de place pour l'expansion des tissus dans cette loge et ainsi la pression (compartimentale) augmente. Étant donné que la pression dans les loges dépasse la pression capillaire normale d'environ 8 mmHg, la perfusion cellulaire ralentit et peut finalement s'arrêter. (Note: puisque 8 mmHg sont très inférieurs à la PA, la perfusion cellulaire peut s'arrêter bien avant que les pouls périphériques ne disparaissent.) L’ischémie tissulaire résultante aggrave encore l’œdème ce qui forme un cercle vicieux.

L’ischémie évoluant, les muscles se nécrosent, conduisant parfois à la rhabdomyolyse, à l’infection et à l'hyperkaliémie; ces complications peuvent entraîner la perte du membre et, non traitées, la mort. L'hypotension ou l'insuffisance artérielle peuvent compromettre la perfusion tissulaire même lorsque la pression de la loge est modérément élevée, créant ou aggravant ainsi le syndrome des loges. Des rétractions peuvent se développer après cicatrisation du tissu nécrotique.

Le syndrome des loges est principalement un trouble des extrémités et il est plus fréquent dans la partie inférieure de la jambe et l'avant-bras. Cependant, le syndrome des loges peut également se produire à d'autres endroits (p. ex., le bras, l'abdomen, les fesses).

Étiologie

Les causes fréquentes comprennent

  • Fractures

  • Contusions ou blessures d'écrasement sévères

  • Lésion de reperfusion après une réparation vasculaire

Les causes rares comprennent les morsures de serpent, les brûlures, l'effort physique intense, les overdoses de drogues (héroïne ou cocaïne), les plâtres, les autres contentions rigides et les autres dispositifs circonférentiels rigides qui gênent l'expansion de l'œdème et ainsi augmentent la pression compartimentale. Une pression prolongée sur un muscle pendant un coma peut provoquer une rhabdomyolyse.

Symptomatologie

La premier symptôme est

  • Aggravation la douleur

Elle est habituellement plus importante que ne le laisse prévoir la sévérité de la lésion et est aggravée par l'extension passive des muscles de la loge (p. ex., pour la loge antérieure de la jambe, lors de la flexion passive plantaire de la cheville et des orteils, qui étire les muscles de la loge antérieure). La douleur, l'un des 5 P (Pain) de l'ischémie tissulaire, est suivie par les 4 autres P: paresthésie, paralysie, pâleur et absence de pouls. Les compartiments peuvent être sous tension à la palpation.

Pièges à éviter

  • Si la douleur est plus importante que prévu en fonction de la gravité de la blessure apparente, évoquer un syndrome des loges (compartimental); vérifier l'exacerbation de la douleur musculaire par une étirement passif, et si les compartiments sont palpables, vérifier leur tension.

Diagnostic

  • Mesure de la pression des loges

Le diagnostic doit être établi et le traitement commencé avant l'installation d'une pâleur ou la disparition du pouls, signe de nécrose. L'évaluation clinique est difficile pour diverses raisons:

  • La symptomatologie typique du psoriasis peut être absente.

  • Les signes ne sont pas spécifiques car des signes semblables sont parfois causés par la fracture elle-même.

  • Beaucoup de patients traumatisés ont un état mental altéré par d'autres blessures et/ou la sédation.

Ainsi, chez le patient présentant des lésions à risque, la mesure de la pression dans les loges doit être instituée avec un seuil décisionnel bas (normale 8 mmHg), habituellement avec un appareil de mesure de la pression disponible dans le commerce. Le syndrome des loges est confirmé si la pression des loges est supérieure à environ 30 mmHg ou autour d'environ 30 mmHg de pression diastolique.

Traitement

  • Fasciotomie

Le traitement initial consiste dans la suppression de toute structure contraignante (p. ex., plâtre, attelle) autour du membre, la correction de l'hypotension, l'analgésie, et une supplémentation en oxygène selon les besoins.

Habituellement, à moins que la pression du compartiment ne diminue rapidement et que les symptômes ne disparaissent, une fasciotomie en urgence est nécessaire. La fasciotomie doit être effectuée par de grandes incisions de la peau pour ouvrir tous les compartiments aponévrotiques du membre et soulager ainsi la pression. Tous les muscles doivent être soigneusement inspectés pour déterminer leur viabilité, et tout tissu non viable doit être débridé.

L'amputation est indiquée en cas de nécrose étendue.

Points clés

  • Une fois que le processus qui déclenche le syndrome des loges commence, sa gravité a tendance à augmenter.

  • Evoquer un syndrome des loges (compartimental) si la douleur semble être hors de proportion avec la gravité des blessures et est augmentée par l'étirement passif des muscles du compartiment ou si le compartiment est tendu.

  • Mesurer la pression compartimentale pour confirmer le diagnostic; un résultat supérieur à 30 mmHg environ ou inférieur à 30 mmHg environ de la pression diastolique le confirme.

  • À moins que le trouble ne se résolve rapidement après le traitement initial, une fasciotomie doit être effectuée dès que possible.

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