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Intoxication par le monoxyde de carbone

Par Gerald F. O’Malley, DO, Thomas Jefferson University and Hospital ; Rika O’Malley, MD

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L'intoxication par le monoxyde de carbone (CO) est à l'origine de symptômes aigus tels que céphalées, nausées, sensation de malaise, angor, dyspnée, troubles de conscience, convulsions et coma. Des symptômes neuropsychiatriques peuvent se développer plusieurs semaines plus tard. Le diagnostic repose sur le dosage de la carboxyhémoglobine et des gaz du sang artériel avec détermination de la saturation en O2. Le traitement repose sur la supplémentation en O2. La prévention est souvent possible par l'installation de détecteurs de monoxyde de carbone dans les habitations.

L'intoxication par le monoxyde de carbone (CO), une des intoxications fatales les plus fréquentes, a lieu par inhalation. Le CO est un gaz incolore et inodore libéré par la combustion incomplète d'hydrocarbures. Les principales sources d'intoxication par le CO sont les incendies domestiques, les voitures mal ventilées, les chauffages au gaz, les fours, les chauffe-eau, les convecteurs au bois ou au charbon et les radiateurs utilisant le kérosène. Le CO est libéré durant la combustion du gaz naturel (méthane ou propane). L'inhalation de la fumée du tabac entraîne la présence de CO dans le sang, mais ceci de façon très insuffisante pour entraîner des signes d'intoxication.

Physiopathologie de l'intoxication par le monoxyde de carbone

La demi-vie du CO est d'environ 4,5 h lors d'une inhalation en air ambiant, 1,5 h avec 100% d'O2, et 20 min à 3 atm de pression d'O2 (comme dans un caisson hyperbare, Traitement de recompression).

Les mécanismes de la toxicité du CO ne sont qu'incomplètement compris. Ils semblent impliquer

  • Déplacement de l'O2 de l'Hb (du fait de la plus forte affinité du CO pour l'Hb que pour l'O2)

  • Décalage de la courbe de dissociation de l'HbO2 vers la gauche (ce qui diminue l'apport d'O2 par l'Hb aux tissus, Courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine.)

  • Inhibition de la respiration mitochondriale

  • Possibles effets toxiques directs au niveau du système nerveux cérébral

Symptomatologie de l'intoxication au monoxyde de carbone

Les symptômes d'une intoxication par le monoxyde de carbone tendre à dépendre du taux maximal de carboxyhémoglobinémie. De nombreux symptômes ne sont pas spécifiques.

  • Des céphalées et des nausées peuvent apparaître pour des taux compris entre 10 et 20%.

  • Des taux > 20% entraînent souvent des états vertigineux mal définis, une faiblesse généralisée, des difficultés de concentration et des troubles du jugement.

  • Des taux > 30% entraînent en général une dyspnée d’effort, une douleur thoracique (en cas de coronaropathie), et un syndrome confusionnel.

  • Des taux supérieurs peuvent provoquer une syncope, des convulsions et une obnubilation.

Peuvent survenir une hypotension, un coma, une défaillance respiratoire et le décès, habituellement avec des taux > 60%.

Le patient peut également présenter nombre d'autres symptômes, dont des troubles visuels, des douleurs abdominales et des troubles neurologiques focaux. En cas d'intoxication sévère, la symptomatologie neuropsychiatrique (p. ex., démence, psychose, syndrome parkinsonien, chorée, syndromes amnésiques) peut se développer quelques jours à quelques semaines après l'exposition et devient permanente. Les intoxications par le CO étant souvent provoquées par des incendies, le patient peut présenter des lésions associées des voies respiratoires ( Inhalation de fumée), d'où un risque accru de défaillance respiratoire.

Diagnostic de l'intoxication par le monoxyde de carbone

  • Le diagnostic est envisagé lorsqu'un patient à risque présente des symptômes non spécifiques ou une acidose métabolique

  • Carboxyhémoglobinémie (sang veineux)

Les symptômes pouvant être vagues, non spécifiques et variables, on peut facilement manquer le diagnostic d'intoxication par le CO. Nombre de cas d'intoxication modérée avec des symptômes non spécifiques sont ainsi pris pour des syndromes viraux. Les médecins doivent rester extrêmement vigilants. Si des patients vivant ensemble, en particulier dans une habitation avec des chauffages d'appoint, présentent des symptômes non spécifiques similaires à ceux d'un rhume, la possibilité d'une exposition au CO doit être évoquée.

En cas de suspicion d’intoxication par le CO, il faut mesurer le taux de carboxyhémoglobine au moyen d’un hémoxymètre; des prélèvements de sang veineux peuvent être utilisés parce que les différences artérioveineuses sont sans intérêt. Le dosage des gaz du sang artériel ne s'impose pas systématiquement. Le dosage des gaz du sang artériel et l'oxymétrie pulsée, seules ou associées, ne permettent pas de diagnostiquer une intoxication par le CO, car la saturation en O2 déterminée par les gaz du sang artériel représente l'O2 dissous et n'est donc pas affectée par la concentration en carboxyhémoglobine; en outre, l'oxymétrie pulsée ne permet pas de différencier l'Hb normale de la carboxyhémoglobine et donne donc une lecture faussement élevée de l'oxyhémoglobinémie. Les détecteurs de CO non invasifs ne se sont pas révélés être précis ou utiles dans le diagnostic de l'exposition ou de l'intoxication par le CO.

Bien qu'une augmentation de la carboxyhémoglobinémie soit caractéristique d'une intoxication, celle-ci peut être basse du simple fait qu'elle diminue rapidement après la fin de l'exposition au CO, en particulier chez le patient traité par O2 (p. ex., dans l'ambulance). Une acidose métabolique peut alors orienter vers le diagnostic. D'autres tests permettent d'évaluer des symptômes spécifiques (p. ex., ECG en cas de douleur thoracique, TDM cérébrale pour des symptômes neurologiques).

Traitement de l'intoxication par le monoxyde de carbone

  • O2 à 100%

  • Éventuellement O2 hyperbare

Le patient doit être éloigné de la source de CO et pris en charge cliniquement si nécessaire. Il reçoit de l'O2 à 100% (par masque sans possibilité de réinspiration de l'air expiré) et un traitement de support. Bien que son utilisation soit de plus en plus controversée, l'O2 hyperbare (en chambre à 2 à 3 atmosphères d'O2 à 100%) doit généralement être envisagé devant les caractéristiques suivantes:

  • Complications cardiorespiratoires mettant en jeu le pronostic vital

  • Douleur thoracique actuelle

  • Troubles de la conscience

  • Perte de conscience (même brève)

  • Carboxyhémoglobinémie > 25%

Le traitement par O2 hyperbare doit également être envisagé chez la femme enceinte, probablement dès des taux sériques de CO inférieurs à ceux des femmes non enceintes.

L'O2thérapie hyperbare pourrait réduire l'incidence des troubles neuropsychiatriques retardés. Cependant, ce traitement peut entraîner un barotraumatisme et le traitement n'étant pas disponible dans la plupart des hôpitaux, il peut être nécessaire de transférer le patient alors que son état clinique peut ne pas être stabilisé; de plus, une chambre peut ne pas être disponible localement. La preuve de l'efficacité du traitement par O2 hyperbare est de plus en plus controversée, certaines études suggérant même qu'il est nocif. Dans les cas où la thérapie par O2 hyperbare est envisagée, la consultation d'un centre antipoison ou d'un expert en médecine hyperbare est fortement recommandée.

Prévention de l'intoxication par le monoxyde de carbone

La prévention implique de s'assurer que les sources de combustion à l'intérieur des habitations sont correctement installées et ventilées vers l'extérieur. Les tuyaux d'évacuation doivent être inspectés régulièrement pour repérer d'éventuelles fuites. Les automobiles ne doivent jamais être laissées en marche dans un garage fermé. Il faut installer des détecteurs de CO qui permettent de repérer très rapidement celui-ci dans l'habitation. Si on suspecte la présence de CO dans une habitation, il faut ouvrir les fenêtres et évacuer les lieux, puis inspecter l'habitation à la recherche la source de CO.

Points clés

  • L'intoxication par le CO (p. ex., provoquée par les incendies domestiques, les voitures mal ventilées, les chauffages au gaz, les fours, les chauffe-eaux, les poêles au bois ou au charbon ou les radiateurs au kérosène) est l'intoxication mortelle la plus fréquente.

  • Envisager la toxicité chez le patient présentant des symptômes non spécifiques (p. ex., des symptômes pseudo-grippaux en hiver) ou une acidose métabolique inexpliquée.

  • Mesurer le niveau de CO avec un CO-oxymètre.

  • Ne pas exclure une toxicité sur la base d'un taux de CO normal parce que les taux peuvent diminuer rapidement, en particulier après une supplémentation en O2.

  • Traiter par de l'O2 à 100%.

  • En cas d'intoxication sévère, consulter un centre expert ou un centre anti-poison pour discuter du traitement par O2 hyperbare.