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Commotions sportives

Par James E. Wilberger, MD, Allegheny General Hospital, Pittsburgh;Drexel University College of Medicine ; Derrick A. Dupre, MD, Allegheny General Hospital

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Les activités sportives sont une cause fréquente de commotion cérébrale, une forme de lésion cérébrale traumatique légère. Les symptômes comprennent une perte de connaissance, une confusion, des troubles de la mémoire, et d'autres signes de dysfonctionnement cérébral. Le diagnostic est clinique avec une neuroimagerie faite selon les besoins, car il existe rarement des preuves de lésion cérébrale structurelle. Un retour précoce à la compétition peut être nocif; une fois les symptômes résolus, les athlètes peuvent reprendre progressivement une activité sportive.

Une commotion cérébrale est une perturbation transitoire de la fonction cérébrale causée par une blessure à la tête, généralement un coup. Par définition, il n'y a pas d'anomalies cérébrales structurelles visibles directement ou à l'imagerie (pour des lésions cérébrales plus graves, Lésion cérébrale traumatique). La physiopathologie est encore en cours de clarification, mais le dysfonctionnement cérébral est supposé impliquer une excitotoxicité, qui est causée par des lésions neuronales par libération excessive de neurotransmetteurs excitateurs, notamment le glutamate. Pour plus d'informations, v. Concussions: What a neurosurgeon should know.

Les estimations de l'incidence des commotions liées au sports aux États-Unis varient de 200 000/an à 3,8 millions/an; le plus grand nombre comprennent des estimations approximatives des blessures qui ne sont pas évaluées dans un hôpital ou autrement déclarées. La prise de conscience et donc la déclaration des commotions cérébrales a augmenté considérablement au cours de la décennie passée; l'incidence des lésions cérébrales traumatiques graves et mortelles liées au sport n'a pas augmenté de façon similaire. Les sports qui impliquent systématiquement des collisions à grande vitesse (p. ex., le football, le rugby, le hockey sur glace) ont les taux les plus élevés de commotion cérébrale, mais aucun sport n'est exempt de risques, y compris le cheerleading. On estime que 19% des participants à des sports de contact auront une commotion au cours d'une saison.

Blessures à répétition

Contrairement à d'autres causes de commotion cérébrale (p. ex., les accidents de véhicules, les chutes), qui sont généralement des événements isolés, les sportifs sont constamment exposés au risque de commotion cérébrale. Ainsi, la récidive de la blessure est fréquente. Les athlètes sont particulièrement vulnérables si la blessure de répétition se produit avant qu'ils aient complètement récupéré d'une commotion cérébrale précédente, mais même après la guérison, les athlètes qui ont souffert d'une commotion cérébrale sont 2 à 4 fois plus susceptibles de souffrir d'une autre commotion. En outre, des commotions cérébrales peuvent survenir suite à des impacts moins sévères.

En outre, bien que la plupart des athlètes finissent par guérir complètement d'une commotion cérébrale, environ 3% de ceux qui avaient des commotions multiples (même apparemment mineures) développent une encéphalopathie traumatique chronique (décrite initialement chez les boxeurs et appellée démence pugilistique). Dans l'encéphalopathie traumatique chronique, les patients ont des anomalies neurodégénératives structurelles, dont une atrophie corticale, assez semblable à celle de la maladie d'Alzheimer. Les symptômes peuvent comprendre des problèmes de mémoire, une altération du jugement et de la prise de décision, des changements de personnalité (p. ex., irascibilité, volatilité), et un parkinsonisme. Plusieurs célèbres anciens athlètes qui avaient souffert de lésions cérébrales traumatiques récurrentes se sont suicidés.

Symptomatologie

La perturbation de la fonction cérébrale la plus évidente en cas de commotion cérébrale est

  • Perte de conscience

Cependant, de nombreux patients ne perdent pas conscience, mais au lieu de cela présentent des symptômes et des signes tels que

  • Confusion: semble hagard ou étourdi, ne sachant pas exactement qui est son adversaire ou son score, répond lentement

  • Perte de mémoire: ne connaît pas les jeux ou les tâches, ne se souvient pas des événements antérieurs à la lésion (amnésie rétrograde) ou postérieurs à cette dernière (amnésie antérograde)

  • Troubles de la vision: diplopie, sensibilité à la lumière

  • Vertiges, mouvements maladroits, troubles de l'équilibre

  • Céphalée

Les symptômes postconcussifs sont des manifestations cognitives et/ou comportementales qui peuvent être présentes pendant quelques jours à quelques semaines après une commotion cérébrale, dont

  • Céphalées chroniques

  • Difficultés de la mémoire à court terme

  • Fatigue

  • Difficultés d'endormissement

  • Changements de personnalité (irritabilité, sautes d'humeur)

  • Sensibilité à la lumière et au bruit

Le syndrome post-commotionnel disparaît généralement en quelques jours à plusieurs semaines.

Pièges à éviter

  • Les patients peuvent présenter des commotions sans perte de connaissance.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Parfois, neuro-imagerie pour exclure des lésions plus graves

Les athlètes susceptibles d'avoir une commotion cérébrale doivent être évalués par un clinicien expérimentés dans le bilan et la prise en charge des commotions cérébrales. Parfois, ces médecins sont sur place lors d'événements sportifs de haut niveau; sinon, le personnel de la ligne de touche doit être formé à reconnaître les symptômes d'une commotion cérébrale et aux protocoles d'orientation des patients pour évaluation. Les outils diagnostiques, tels que le Standardized Assessment of Concussion (SAC), Sports Concussion Assessment Tool 2 (SCAT2), ou le SCAT3 peuvent aider le personnel d'entraîneurs, formateurs, et les médecins inexpérimentés à dépister les athlètes sur place. Le SCAT2 et le SCAT3 sont disponibles gratuitement en ligne (SCAT2, SCAT3) et ils peuvent également être téléchargés sur les appareils portatifs. Le CDC dispose d'outils et d'informations de formation pour les non-médecins (CDC "Heads Up" programs).

La neuroimagerie n'est pas utile au diagnostic de la commotion cérébrale elle-même mais elle est pratiquée en cas de suspicion de lésion cérébrale plus grave (p. ex., un hématome, une contusion). Habituellement, les patients doivent subir une TDM en cas de perte de connaissance, de score de Glasgow (GCS) < 15 ( Échelle de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS)*), de déficit neurologique focal, d'état mental constamment altéré ou qui semble se détériorer ( Lésion cérébrale traumatique : Neuro-Imagerie).

Des tests neurocognitifs formels montreraient probablement des anomalies chez les patients symptomatiques, mais ils ne sont généralement pas effectués à moins que les symptômes postconcussifs durent plus longtemps que prévu ou bien que le sujet manifeste des problèmes cognitifs profonds. Cependant, certains programmes sportifs proposent des tests neurocognitifs de base à tous les participants et les répètent après une commotion afin que des anomalies plus subtiles puissent être identifiées et qu'une participation ultérieure soit reportée jusqu'à ce que le sujet revienne à la normale. L'un des tests les plus couramment utilisés est un outil informatique commercial l'ImPACT.

Pronostic

Les patients se rétablissent complètement, même si les symptômes postconcussifs peuvent persister jusqu'à plusieurs semaines.

L'encéphalopathie traumatique chronique provoque un dysfonctionnement cérébral évolutif conduisant généralement à la mort dans les 10 à 15 ans de la présentation initiale.

Traitement

  • Retrait de la compétition ou de l'activité

  • Repos, paracétamol pour les céphalées

  • Augmentation progressive de l'activité sportive complète

Les patients ayant eu des symptômes ou des signes de commotion cérébrale ne doivent pas rejouer ce jour-là et il leur est conseillé de se reposer. Les activités scolaires et le travail, la conduite et l'alcool et la stimulation cérébrale excessive (p. ex., l'utilisation d'ordinateurs, télévision, les jeux vidéo) doivent être évités. Aucun médicament n'a été montré améliorer la récupération d'une commotion cérébrale, mais des symptômes spécifiques peuvent être traités par des médicaments appropriés (p. ex., le paracétamol ou les AINS pour les céphalées). Les membres de la famille sont invités à rechercher des signes de détérioration ( Lésion cérébrale traumatique : Blessure légère) et emmener le sujet à l'hôpital s'ils se produisent.

Retour au jeu

Généralement, une approche progressive est recommandée. Les athlètes doivent s'abstenir d'effectuer des activités sportives jusqu'à ce qu'ils soient complètement asymptomatiques et jusqu'à ce qu'ils n'aient plus besoin de prendre de médicaments. Ensuite, ils peuvent commencer un exercice aérobie léger et progresser par une formation spécifique au sport, des exercices sans contact, des exercices de full-contact, et enfin des jeux compétitifs. Les patients qui restent asymptomatiques à un niveau peuvent être basculés sur le niveau suivant. Mais même si leur état s'améliore rapidement, il est recommandé aux patients de ne pas revenir au jeu avant d'être asymptomatiques pendant 1 sem. En cas de symptômes graves (p. ex., perte de connaissance pendant > 5 min, de > 24 h d'amnésie) il convient d'attendre au moins 1 mois. Les athlètes qui ont eu plusieurs commotions cérébrales dans une saison doivent être pleinement informés des risques et des avantages de continuer à jouer. Les parents d'enfants d'âge scolaire doivent également participer à ces discussions.

Points clés

  • La commotion cérébrale transitoire implique une dysfonction cérébrale traumatique; la conscience peut être perdue, mais parfois, les patients ne manifestent qu'une confusion, une perte de mémoire et des difficultés de marche ou d'équilibre.

  • Les symptômes peuvent se résoudre rapidement ou persister plusieurs semaines.

  • Les athlètes susceptibles d'avoir une commotion cérébrale doivent se retirer du jeu et être évalués; des outils de dépistage tels que SCAT2 peuvent être utiles.

  • Une neuroimagerie est pratiquée en cas de perte de connaissance, de GCS < 15, de déficit neurologique focal, de persistance de l'altération de l'état mental ou de détérioration clinique.

  • Après une commotion cérébrale, les patients ont un risque majoré de subir une autre commotion cérébrale pendant un certain temps et doivent renoncer aux activités sportives jusqu'à ce qu'ils aient été asymptomatiques pendant 1 semaine ou plus (en fonction de la gravité des blessures).

  • Les activités sportives sont reprises progressivement.

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