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Lésions électriques

Par Daniel P. Runde, MD, David Geffen School of Medicine UCLA;Harbor-UCLA Medical Center

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Un traumatisme électrique est une lésion résultant du passage dans le corps d'un courant électrique non naturel. Les symptômes peuvent comprendre des brûlures cutanées, des lésions au niveau des viscères et d'autres tissus mous, des troubles du rythme et un arrêt respiratoire. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, la clinique et des examens complémentaires spécifiques. Le traitement est un traitement symptomatologique, avec une prise en charge intensive pour les traumatismes graves.

Bien que les traumatismes électriques au cours d'accidents domestiques (p. ex., manipulation d'une prise de courant ou d'un petit appareil électrique) soient rarement à l'origine de problèmes majeurs, les expositions à une haute tension entraînent annuellement 400 décès environ aux USA.

Physiopathologie

Traditionnellement, la gravité d'un traumatisme électrique est appréciée sur les facteurs de Kouwenhoven:

  • Type de courant (continu [CC] ou alternatif [CA])

  • Tension et ampérage (mesures de la force du courant)

  • Durée de l'exposition (plus la durée de l'exposition est importante, plus la sévérité des lésions est importante)

  • Résistance du corps

  • Cheminement du courant (qui détermine la spécificité des lésions tissulaires)

Cependant, la force du champ électrique, un concept plus récent, semble prédire plus précisément la gravité des lésions.

Facteurs de Kouwenhoven

Le courant alternatif change fréquemment de direction; c’est le courant habituellement fourni par les prises de courant électriques dans les domiciles aux USA et en Europe. Le courant continu reste constamment dans la même direction; c’est le courant produit par les batteries. Les défibrillateurs et les cardioverteurs délivrent habituellement un courant continu. La manière dont un courant alternatif affecte l'organisme dépend en grande partie de sa fréquence. Basse fréquence (50 à 60 Hz) Le courant alternatif est utilisé dans les maisons aux USA (60 Hz) et en Europe (50 Hz); il peut être plus dangereux que le courant alternatif à haute fréquence et 3 à 5 fois plus dangereux que le courant continu pour un même voltage et une même intensité. Le courant alternatif à basse fréquence produit une contraction prolongée du muscle (tétanie), qui peut fixer la main à la source de courant et prolonger ainsi l'exposition. Le courant continu est plutôt susceptible de déclencher une contraction unique qui éloigne souvent la victime du contact avec la source de courant.

Habituellement, tant pour le courant alternatif que pour le courant continu, plus le voltage (V) et l'ampérage sont élevés, plus les atteintes électriques qui en résultent sont graves (pour une même durée d'exposition). Le courant domestique aux USA va de 110 V (prise de courant électrique standard) à 220 V (gros appareil, tel qu'un sèche-linge). Les courants à haute tension (> 500 V) tendent à causer des brûlures profondes et les courants de basse tension (110 à 220 V) entraînent plutôt une tétanisation des muscles et donc une fixation à la source du courant. Le seuil de perception du courant continu au niveau de la main est d’environ 5 à 10 milliampères (mA); pour le courant alternatif à 60 Hz, il est d’environ 1 à 10 mA. L'ampérage maximal pouvant entraîner la contraction des muscles fléchisseurs du bras mais qui permet encore de dégager sa main de la source de courant est appelé seuil de lâcher. Le seuil de lâcher varie avec le poids et la masse musculaire. Pour un homme d'un poids moyen de 70 kg, le seuil de lâcher est d'environ 75 mA pour le courant continu et d'environ 15 mA pour le courant alternatif.

Un courant alternatif de 60 Hz à basse tension traversant le thorax pendant une fraction de seconde peut entraîner une fibrillation ventriculaire pour une intensité aussi basse que 60 ou 100 mA; pour un courant continu, une intensité de 300 à 500 mA est nécessaire. Si le courant passe directement par le cœur (p. ex., via un cathéter cardiaque ou des électrodes de stimulateur), < 1 mA (Courant alternatif ou continu) peut entraîner une fibrillation ventriculaire.

La quantité d'énergie thermique dissipée est égale à l'ampérage2× résistance × la durée; ainsi, pour un courant d'ampérage et de durée donnés, le tissu ayant la résistance la plus élevée subira le plus de dégâts. La résistance globale du corps (mesurée en ohms/cm2) est principalement en rapport avec la résistance de la peau. L’épaisseur et la sécheresse de la peau augmentent sa résistance; une peau sèche, bien kératinisée et intacte a une résistance moyenne de 20 000 à 30 000 ohms/cm2. Pour la peau des paumes ou des plantes des pieds épaisse et calleuse, la résistance peut être de 2 à 3 millions d'ohms/cm2; pour une peau humide, fine, la résistance est d'environ 500 ohms/cm2. La résistance de la peau lésée (p. ex., par coupure, abrasion ou piqûre d'aiguille) ou des muqueuses humides (p. ex., bouche, rectum, vagin) peut être aussi basse que 200 à 300 ohms/cm2. Si la résistance cutanée est élevée, beaucoup d'énergie électrique peut être absorbée par la peau, entraînant des brûlures cutanées importantes sur les zones d'entrée et de sortie du courant, mais avec peu de dégâts internes. Si la résistance de la peau est faible, les brûlures de peau sont moins étendues voire absentes, mais davantage d'énergie électrique peut être transmise aux organes internes. Par conséquent, l'absence de brûlures externes ne préjuge pas de l'absence de lésions électrique et la gravité des brûlures externes ne donne pas nécessairement d'indication sur la gravité du traumatisme électrique.

Les lésions des tissus internes dépendent également de leur résistance et de la densité de courant (courant par unité de surface; l’énergie est concentrée lorsque le courant passe par une surface plus petite). Par exemple, lorsque l'énergie électrique passe au niveau d'un bras (principalement par des tissus à basse résistance p. ex., muscle, vaisseaux, nerfs), la densité du courant augmente au niveau des articulations, car une partie importante de celles-ci est composée de tissus à résistance élevée (p. ex., os, tendons). Le courant est dérivé vers les tissus de faible résistance; dont la surface de section est faible, ce qui entraîne à leur niveau une haute densité de courant et donc des lésions importantes.

Le trajet du courant au travers du corps détermine quelles structures seront lésées. Le courant alternatif changeant en permanence de direction, les termes généralement utilisés " entrée " et " sortie " sont inappropriés; les termes " source " et " terre " sont plus précis. La main est la zone source le plus fréquente, suivie de la tête. Le pied représente la zone terre la plus fréquente. Le passage du courant d'un bras à un autre ou d'un bras à un pied, est susceptible de traverser le cœur, pouvant provoquer ainsi des troubles du rythme. Ce courant tend à être plus dangereux que le passage d'un courant d'un pied à l'autre. Un courant au niveau de la tête peut léser le SNC.

Force du champ électrique

La force du champ électrique détermine le degré des atteintes tissulaires. Par exemple, 20 000 volts (20 kV) appliqués à un homme dont la taille est voisine de 2 m génèrent un champ d'environ 10 kV/m. De même, 110 volts appliqués sur 1 cm (p. ex., au travers de la lèvre d’un enfant), génère également une force de champ de 11 kV/m; ainsi l’exposition à de bas voltages peut provoquer des lésions aussi sévères que celles observées avec des hauts voltages appliqués sur une plus grande surface. À l'inverse, et en considérant le voltage plutôt que la force du champ électrique, les accidents électriques minimes ou banaux peuvent être classés comme à haut voltage. Par exemple, la décharge reçue en glissant sur un tapis en hiver implique des milliers de volts mais n'entraîne pas de lésions significatives.

L'effet du champ électrique peut provoquer des lésions à la membrane cellulaire (électroporation) même lorsque l'énergie est insuffisante pour provoquer des lésions thermiques.

Anatomopathologie

L’application d’un champ électrique de faible intensité produit immédiatement une sensation désagréable (de " décharge "), mais entraîne rarement des lésions graves ou définitives. L'application d'un champ électrique élevée peut causer des lésions thermiques ou électrochimiques au niveau des tissus internes. Il peut s'agir d'une hémolyse, d'une coagulation des protéines, d'une nécrose par coagulation des muscles et d'autres tissus, d'une thrombose vasculaire, d'une déshydratation ou d'une avulsion au niveau des muscles et des tendons. Les lésions provoquées par un champ électrique intense peuvent provoquer un œdème massif, qui, avec la coagulation des veines et le gonflement des muscles, peut entraîner un syndrome des loges (compartimental). Un œdème important peut également entraîner une hypovolémie et une hypotension. La destruction musculaire peut induire une rhabdomyolyse et une myoglobinurie. La myoglobinurie, l'hypovolémie et l'hypotension augmentent le risque d'insuffisance rénale aiguë. Des déséquilibres électrolytiques peuvent également survenir. Les conséquences du dysfonctionnement d'un organe ne sont pas toujours corrélées avec la quantité de tissus détruits (p. ex., une fibrillation ventriculaire peut survenir avec relativement peu de destruction tissulaire).

Symptomatologie

Les brûlures peuvent avoir des contours nettement définis sur la peau, même quand le courant pénètre irrégulièrement dans les tissus profonds. De fortes contractions musculaires involontaires, des convulsions, une fibrillation ventriculaire ou un arrêt respiratoire dû à des lésions du SNC ou à une paralysie musculaire, peuvent survenir. L'atteinte du Cerveau, de la moelle épinière et des nerfs périphériques peuvent entraîner des déficits neurologiques divers. Un arrêt cardiaque peut survenir même en l'absence de brûlures, comme au cours d'accident de baignoire (quand une personne mouillée [et à la terre] entre en contact avec un circuit à 110 Volts, p. ex., un sèche-cheveux ou une radio).

Un jeune enfant qui mord ou suce une rallonge électrique peut se brûler la bouche et les lèvres. Ces brûlures peuvent entraîner des séquelles esthétiques et des troubles de croissance des dents, de la mandibule et du maxillaire. Une hémorragie de l’artère labiale, qui se produit lorsque l’escarre se sépare 5 à 10 j après la blessure, concerne jusqu’à 10% de ces jeunes enfants.

Une décharge électrique peut causer des contractions musculaires violentes voire une chute (p. ex., d'une échelle ou d'un toit), avec pour résultat des luxations (le choc électrique est l'une des rares causes de luxation postérieure d'épaule), des lésions vertébrales ou d'autres fractures, des lésions viscérales ou autres lésions traumatiques.

Diagnostic

  • Examen complet de la tête aux pieds

  • Parfois, ECG, mesure des enzymes cardiaques et analyse d'urine

Dès que la victime est éloignée de la source du courant, il faut vérifier l'absence d'un arrêt cardiaque ( Arrêt cardiaque : Diagnostic) et/ou d'un arrêt respiratoire ( Revue générale des arrêts respiratoires : Diagnostic). Une réanimation adéquate est pratiquée. Après la phase initiale de réanimation, le patient est examiné de la tête aux pieds.

Une brève exposition à un courant domestique chez un patient asymptomatique n'ayant pas d'antécédents cardiaques et en dehors de la grossesse n'entraîne habituellement pas de lésions significatives aiguës internes ou externes et ne nécessite pas de surveillance ni de monitoring. Pour les autres patients, un ECG, une NFS, la mesure des enzymes cardiaques et une analyse d'urine (en particulier pour vérifier la myoglobine) doivent être envisagés. Une TDM ou une IRM peuvent être nécessaires en cas de trouble de la conscience.

Traitement

  • Couper le courant

  • Réanimation

  • Analgésie

  • Parfois, surveillance cardiaque pendant 6 à 12 h

  • Soins des plaies

Soins préhospitaliers

La première des priorités est de rompre le contact entre la victime et la source de courant en coupant celui-ci (p. ex., en appuyant sur le disjoncteur ou l'interrupteur, en déconnectant un appareil de la prise électrique). Les lignes électriques à haute et basse tensions ne sont pas toujours faciles à distinguer, particulièrement à l'extérieur. Attention: si l'on estime qu'il peut s'agir de lignes électriques à haute tension, il est préférable de ne pas toucher la victime tant que le courant n'a pas été coupé.

Réanimation

Les patients doivent être réanimés, tout en étant évalués. Un choc, qui peut résulter d’un traumatisme ou brûlures étendues, doit être traité ( Choc : Pronostic et traitement). Les formules classiques pour le calcul de la restauration volémique des brûlures, qui reposent sur l’étendue des brûlures cutanées peuvent sous-estimer le besoin de liquides pour les brûlures d’origine électrique; ces formules ne doivent donc pas être utilisées. Les apports liquidiens seront réglés pour maintenir une diurèse (environ 100 mL/h chez l'adulte et 1,5 mL/kg/h chez l'enfant). En cas de myoglobinurie, l'alcalinisation de l'urine et le maintien d'une diurèse adéquate diminuent le risque d'insuffisance rénale. L'excision chirurgicale de grandes masses de tissus musculaires nécrosées peut aussi permettre de diminuer le risque d'insuffisance rénale en rapport avec la myoglobinurie.

La douleur provoquée par une brûlure électrique est traitée par dosage adéquat d'opiacés IV.

Autres mesures

En dehors de la grossesse, un patient asymptomatique, sans antécédents cardiaques et qui n'a eu qu'une brève exposition à un courant domestique, n'a habituellement pas de lésions internes ou externes significatives et peut donc ne pas être hospitalisé. Une surveillance cardiaque de 6 à 12 h est indiquée chez les patients qui présentent les symptômes ou états suivants:

  • Troubles du rythme

  • Douleur thoracique

  • Toutes suspicions de lésions cardiaques

  • Grossesse (éventuellement)

  • Troubles cardiaques connus (probablement)

Une prophylaxie appropriée du tétanos ( Tétanos : Prévention) et des soins locaux pour les brûlures (Brûlures : Soins initiaux de la blessure) sont indispensables. La douleur est traitée par les AINS ou d'autres antalgiques.

Tous les patients souffrant de brûlures électriques importantes doivent être adressés à une unité spécialisée pour grands brûlés. Les enfants présentant des brûlures des lèvres doivent être adressés à un spécialiste en stomatologie pédiatrique ou à un spécialiste en chirurgie maxillo-faciale habitué à ce genre de lésions.

Prévention

Les appareils électriques qui sont ou peuvent être en contact avec le corps doivent être correctement isolés, reliés au sol et être alimentés par des circuits avec disjoncteurs. Les disjoncteurs qui interrompent le courant pour des fuites de courant à la terre aussi faibles que 5 mA sont efficaces et facilement disponibles. Les protèges prises électriques réduisent le risque dans les maisons ou vivent des nourrissons ou des jeunes enfants.