Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Gelure

Par Daniel F. Danzl, MD, Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, University of Louisville School of Medicine

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

L'engelure est une blessure due au gel des tissus. Les manifestations initiales peuvent être faussement bénignes. La peau peut être blanche ou contenir des bulles et est insensible; le réchauffement provoque des douleurs importantes. La gangrène peut se développer. Les tissus gravement lésés peuvent s'auto-amputer. Le traitement est le réchauffement local dans de l'eau chaude (40 à 42°C) et des soins locaux. L'amputation chirurgicale est parfois nécessaire, mais la décision, souvent guidée par les résultats d'imagerie, doit généralement être retardée jusqu'à ce que la démarcation des tissus nécrosés soit définitive.

Les engelures surviennent habituellement dans un froid extrême, en particulier à haute altitude, et sont aggravées par l'hypothermie. Les extrémités distales et la peau exposée au froid sont touchées le plus souvent.

Des cristaux de glace se forment à l'intérieur ou entre les cellules des tissus, gelant les tissus et provoquant la mort des cellules. Les zones adjacentes non gelées sont à risque de lésions endothéliales et ischémiques du fait de la vasoconstriction locale et de la thrombose. La reperfusion pendant le réchauffement entraîne une libération de cytokines inflammatoires (p. ex., thromboxanes ou prostaglandines), ce qui aggrave les lésions tissulaires. La profondeur de la perte de tissu dépend de la durée et de la profondeur de la congélation.

Symptomatologie

La zone affectée est froide, dure, blanche, et engourdie. Lorsque du réchauffement, la zone devient tachetée rouge, enflée et douloureuse. Des bulles se forment dans les 4 à 6 h, mais la lésion peut n'être définitivement constituée qu'au bout de plusieurs jours.

  • Des bulles remplies de sérum clair indiquent des dégâts superficiels; les lésions superficielles cicatrisent sans perte tissulaire supplémentaires.

  • Des bulles remplies de sang, des ampoules proximales indiquent des lésions profondes et potentiellement une perte de tissus.

La congélation des tissus profonds provoque une gangrène sèche avec une carapace dure noire sur le tissu sain. La gangrène humide, qui est grise, œdémateuse, et douce, est moins fréquente. La gangrène humide se caractérise par une infection, mais la gangrène sèche est moins susceptible d'être infectée.

Les tissus gravement lésés peuvent s'auto-amputer. Un syndrome des loges (compartimental) peut survenir. Tous les degrés de gelures peuvent entraîner à long terme des symptômes neuropathiques: sensibilité au froid, transpiration excessive, croissance des ongles défectueuse, engourdissement (ces symptômes rappelant ceux du syndrome douloureux régional complexe) bien que la relation soit de nature spéculative.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic repose sur les signes cliniques. Cependant, parce que bon nombre des caractéristiques initiales de gelures (p. ex., la froideur, l'engourdissement, la couleur blanche ou rouge, les bulles) sont également caractéristiques d'autres lésions dues au froid, la caractérisation des engelures peut exiger l'observation répétée jusqu'à ce que des caractéristiques plus spécifiques (p. ex., carapace noire, gangrène) se développent.

Traitement

  • Réchauffement dans de l'eau chaude (40 à 42°C)

  • Mesures de support

  • Soins locaux des plaies

  • Chirurgie parfois retardée

Soins préhospitaliers

Sur le terrain, les extrémités gelées doivent être réchauffées rapidement par immersion totale de la zone touchée dans de l'eau apparaissant assez chaude au toucher (40 à 42°C, idéalement environ 40,5°C). Parce que la zone est engourdie, le réchauffement avec une source de chaleur sèche incontrôlée (p. ex., feu, coussin chauffant) génère un risque de brûlures. Le frottement peut léser ultérieurement les tissus et est évité.

Plus longtemps une zone reste gelée, plus les dégâts finaux peuvent être importants. Cependant, le dégel des pieds est déconseillé si un patient doit marcher loin pour recevoir des soins parce que le tissu décongelé est particulièrement sensible au traumatisme de la marche et, si recongelé, sera plus sévèrement lésée que s'il est laissé gelé. Si la décongélation doit être retardée, la zone gelée est délicatement nettoyée, séchée et protégée dans des compresses stériles. Les patients reçoivent des antalgiques s'ils sont disponibles, et le corps est gardé au chaud.

Pièges à éviter

  • En cas d'hypothermie modérée à sévère, la température centrale doit être stabilisée avant de réchauffer les membres, de façon à empêcher un collapsus cardiovasculaire brutal (collapsus de réchauffement) lorsque la vascularisation périphérique se dilate.

Soins en phase aiguë

Une fois le patient à l'hôpital, la température interne est stabilisée et les extrémités sont rapidement réchauffées dans de grands bassins d'eau maintenue à environ 40,5° C; 15 à 30 min suffisent généralement. La décongélation est souvent à tort interrompue prématurément parce que la douleur peut être sévère pendant le réchauffement. Les antalgiques opiacés, y compris par voie parentérale, peuvent être utilisés. Les patients sont encouragés à mobiliser doucement la partie affectée lors de la décongélation. Les grandes ampoules transparentes sont laissées intactes ou aspirées à l'aide d'une technique stérile. Les bulles hémorragiques sont laissées intactes pour éviter la dessiccation secondaire des couches profondes du derme. Les vésicules rompues sont débridées. En l'absence de perfusion après la décongélation, l'administration de papavérine (un vasodilateur) suivie d'une thrombolyse artérielle (fibrinolytiques) sera envisagée.

Les anti-inflammatoires (p. ex., aloe vera topique q 6 h, ibuprofène 400 mg po q 8 h, kétorolac 30 à 60 mg IV) sont probablement utiles. Les zones concernées sont laissées à l'air chaud, et les extrémités sont surélevées pour diminuer l'œdème. Les anticoagulants, le dextran à faible poids moléculaire IV, et les vasodilatateurs artériels (p. ex., la réserpine, la tolazoline) ne présentent aucun avantage clinique prouvé. La phénoxybenzamine, un α-bloqueur à longue durée d'action, à la dose de 10 à 60 mg po 1 fois/jour peut théoriquement diminuer le vasospasme et améliorer la circulation sanguine.

La prévention de l’infection est fondamentale; une prophylaxie de l'infection streptococcique (p. ex., pénicilline) est parfois administrée. Si la gangrène humide est présente, des antibiotiques à large spectre sont utilisés. L'anatoxine tétanique est administrée si la vaccination n'est pas à jour. Si des lésions des tissus sont sévères, la pression intratissulaire est surveillée.

Soins de suite

Une bonne nutrition est importante pour soutenir la production de chaleur métabolique.

Les examens d'imagerie (p. ex., scintigraphie, IRM, thermographie micro-ondes, fluxmétrie laser Doppler) permettent d'évaluer la circulation, de déterminer la viabilité des tissus, et donc d'orienter le traitement. L'IRM et en particulier l'angio-IRM peut établir la ligne de démarcation avant la démarcation clinique et permettre ainsi de réaliser précocement un débridement chirurgical ou une éventuelle amputation. Cependant, savoir si la chirurgie précoce améliore les résultats à long terme est mal établi. Habituellement, la chirurgie est retardée le plus longtemps possible parce que la carapace noire est souvent retirée, laissant des tissus viables. Les patients atteints de gelures graves doivent être avertis que plusieurs semaines d'observation peuvent être nécessaires avant que la démarcation et l'étendue de la perte de tissu ne soient apparentes.

Les bains à remous à 37° C tid suivis d'un séchage doux, le repos et le temps sont les meilleurs soins à long terme. Aucun traitement totalement efficace pour les séquelles durables de gelures (p. ex., un engourdissement, une hypersensibilité au froid) n'est connu, bien que la sympathectomie chimique ou chirurgicale puisse être utile en cas de symptômes neuropathiques.

Points clés

  • La profondeur de la lésion est difficile à reconnaître de prime abord, bien que des bulles remplies de sang indiquent des lésions profondes.

  • Décongeler les tissus gelés dès que possible en utilisant de l’eau chaude sans excès au toucher (40 à 42° C); une analgésie est habituellement nécessaire.

  • Éviter le dégel suivi de regel.

  • Maintenir les zones touchées à découvert, propres, sèches, et surélevées.

  • Du tissu noir peut représenter une carapace noire qui sera secondairement retirée ou de la gangrène qui nécessitera l’amputation; la chirurgie peut être retardée jusqu'à ce que la distinction soit claire.

  • Les symptômes neuropathiques (p. ex., la sensibilité au froid, l'engourdissement) peuvent persister indéfiniment.

Ressources dans cet article