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Hypothermie

Par Daniel F. Danzl, MD, Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, University of Louisville School of Medicine

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L'hypothermie correspond à une température corporelle < 35°C. Les symptômes progressent des frissons et de la léthargie à la confusion, le coma et la mort. Une légère hypothermie nécessite un environnement chaud et des couvertures isolantes (réchauffement passif). L'hypothermie grave nécessite un réchauffement actif de la surface du corps (p. ex., avec les systèmes de chauffage à air pulsé, sources rayonnantes) et du noyau (p. ex., l'inhalation de gaz chauds, perfusion réchauffée, lavage, réchauffement par circulation sanguine extracorporelle).

L'hypothermie primaire entraîne environ 600 décès chaque année aux États-Unis. L'hypothermie a également un effet significatif et méconnu sur la mortalité des troubles cardiovasculaires et neurologiques.

Étiologie

Une hypothermie survient lorsque la perte de chaleur corporelle est supérieure à la production de chaleur corporelle. L'hypothermie est plus fréquente pendant la saison froide ou en cas d'immersion dans de l'eau froide, mais elle peut se produire dans les climats chauds où les patients restent immobiles sur une surface froide (p. ex., du fait d'un état d'ébriété) ou après une immersion très prolongée dans de l'eau à température compatible avec la baignade (p. ex., 20 à 24°C). Les vêtements mouillés et le vent augmentent le risque d'hypothermie.

Les troubles qui provoquent une perte de connaissance et/ou une immobilité (p. ex., un traumatisme, une hypoglycémie, des troubles convulsifs, un accident vasculaire cérébral, une intoxication alcoolique ou une consommation de drogues) sont des facteurs communs prédisposants. Les personnes âgées et les très jeunes enfants sont aussi à risque élevé:

  • Les personnes âgées ont souvent une perception de température altérée et une mobilité réduite, associée à une réduction de la capacité de communication, ce qui a tendance à les faire rester dans un environnement trop froid. Ces altérations, associées à une diminution de la graisse sous-cutanée, contribuent à l'hypothermie chez les personnes âgées, parfois même à l'intérieur dans des chambres trop froides.

  • Les très jeunes ont une mobilité et une communication diminuées de façon similaire et ont un rapport surface/masse accru, ce qui augmente la perte de chaleur. Les personnes en état d'ébriété qui perdent conscience dans un environnement froid sont susceptibles de souffrir d'hypothermie.

Physiopathologie

L’hypothermie ralentit toutes les fonctions physiologiques, y compris les systèmes cardiovasculaire et respiratoire, la conduction nerveuse, l’acuité mentale, le temps de réaction neuromusculaire, et le métabolisme. La thermorégulation cesse en dessous d'une température d'environ 30° C; le corps doit alors dépendre d'une source de chaleur externe pour le réchauffement.

Le dysfonctionnement rénal et une diminution des taux de vasopressine (ADH) amène à la production d'un grand volume d'urine diluée (diurèse froide). La diurèse associée à une fuite de liquide dans les tissus interstitiels provoque une hypovolémie. La vasoconstriction qui se produit avec l'hypothermie, peut masquer une hypovolémie, qui se manifeste alors par un état de choc brutal ou un arrêt cardiaque au cours du réchauffement (collapsus de réchauffement) lorsque le réseau vasculaire périphérique se dilate.

L’immersion dans l’eau froide peut déclencher le réflexe d’apnée, qui entraîne une vasoconstriction réflexe des muscles viscéraux; le sang est détourné vers les organes essentiels (p. ex., le cœur, le cerveau). Le réflexe est plus prononcé chez les jeunes enfants et peut les protéger. En outre, l'hypothermie due à une immersion totale dans de l'eau à très basse température peut protéger le cerveau contre l'hypoxie en diminuant la demande métabolique. La baisse de la demande explique probablement certaines survies après un arrêt cardiaque prolongé en raison de l'hypothermie extrême.

Symptomatologie

Un frisson intense a lieu initialement, mais il cesse en dessous d'environ 31° C, accélérant la chute de la température du corps. Le dysfonctionnement du SNC s’aggrave à mesure de la chute de la température corporelle; les sujets ne ressentent pas le froid. Léthargie et maladresse sont suivies par la confusion, une irritabilité, parfois des hallucinations, et finalement le coma. Les pupilles peuvent devenir non réactives. La respiration et le pouls ralentissent et finalement cessent. Initialement, une bradycardie sinusale est suivie par une fibrillation auriculaire lente; le rythme terminal est une fibrillation ventriculaire ou une asystolie.

Diagnostic

  • Mesure de la température centrale

  • Recherche d'intoxication, myxœdème, sepsis, hypoglycémie et traumatismes

Le diagnostic repose sur la prise de la température centrale, et non de la température buccale. Les thermomètres électroniques sont préférables; de nombreux thermomètres au mercure standard ont une limite inférieure de 34° C. Les sondes rectales et œsophagiennes sont plus précises.

Les examens biologiques comprennent la NFS, la glycémie (y compris la mesure au lit du malade), l'ionogramme, l'urée, la créatinine, et les gaz du sang artériel. Les gaz du sang artériel ne sont pas corrigés en fonction de la basse température. L'ECG peut montrer typiquement des ondes J (d'Osborn) ( Anomalies de l'ECG montrant une onde J d'Osborn (V4).) et un allongement des intervalles (PR, QRS, QT). Les causes sont recherchées. Si la cause est incertaine, l'alcoolémie est mesurée, et des tests des fonctions thyroïdiennes et une recherche de toxiques sont effectués. Un sepsis, un traumatisme crânien ou du squelette doivent être recherchés.

Anomalies de l'ECG montrant une onde J d'Osborn (V4).

Pronostic

Les patients qui ont été immergés dans l'eau glacée pendant 1 h ou (rarement) plus ont parfois pu être réchauffés sans lésions cérébrales permanentes ( Noyade : Pronostic), même lorsque les températures de base étaient très faibles ou lorsque les pupilles étaient non réactives. Le pronostic est difficile à prévoir et ne peut pas être fondé sur l'échelle de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale). Les marqueurs de pronostic graves comprennent

  • Preuve de lyse cellulaire (hyperkaliémie > 10 mEq/L)

  • Thrombose intravasculaire (fibrinogène < 50 mg/dL)

  • Un rythme cardiaque non perfusif (fibrillation ventriculaire ou asystolie)

Pour un degré et une durée de l'hypothermie donnés, les enfants sont plus susceptibles que les adultes de récupérer.

Traitement

  • Le séchage et l'isolation

  • Réanimation hydroélectrolytique

  • Le réchauffement actif est indiqué, sauf si l'hypothermie est modérée, accidentelle et sans complication

La priorité absolue est d'éviter la perte de chaleur supplémentaire en enlevant les vêtements mouillés et en isolant le patient. Les mesures ultérieures dépendent du degré de l'hypothermie et si de la présence ou non d'une instabilité cardiovasculaire ou d'un arrêt cardiaque. Le retour à une température normale est moins urgent en hypothermie que dans l'hyperthermie sévère. Chez les patients stables, un rythme de réchauffement de 1° C/h est acceptable.

La réanimation liquidienne est essentielle pour l'hypovolémie. Les patients reçoivent 1 à 2 L de sérum physiologique à 0,9% (20 mL/kg chez les enfants) IV; si possible, la solution est réchauffée à 40 à 42° C. Un supplément de perfusion est administré selon les besoins pour maintenir une perfusion tissulaire adéquate.

Réchauffement passif

En cas d'hypothermie modérée (température comprise entre 32,2 et 35° C) et de thermorégulation intacte (attestée par des frissons), l'isolation par des couvertures chauffantes et des boissons chaudes sont des mesures adéquates.

Réchauffement actif

Le réchauffement actif est nécessaire en cas de température < 32,2° C, d'instabilité cardiovasculaire, d'insuffisance endocrinienne (telle qu'insuffisance surrénalienne ou une hypothyroïdie), ou en cas d'hypothermie secondaire à un traumatisme, à l'effet de toxines ou à des troubles prédisposants.

En cas d'hypothermie modérée la température du corps est à la limite de l'hypothermie modérée (28 à 32,2° C), et le réchauffement actif externe par convection forcée d'air chaud peut être utilisé. Il est préférable d'appliquer la chaleur externe sur le thorax parce que réchauffer les extrémités peut accroître la contrainte métabolique sur un système cardiovasculaire déprimé.

En cas d'hypothermie sévère les patients qui ont des températures plus basses (< 28° C), en particulier ceux qui présentent une PA basse ou un arrêt cardiaque, doivent être réchauffés en central.

Les options du réchauffement central comprennent

  • Inhalation

  • Perfusion IV

  • Lavage

  • Réchauffement par circulation extracorporelle

L'inhalation d'O2 réchauffé (40 à 45° C), et humidifié par masque ou sonde endotrachéale élimine les pertes de chaleur respiratoire et peut ajouter 1 à 2° C/h à la vitesse du réchauffement.

Les cristalloïdes IV ou les transfusions doivent être réchauffés à 40 à 42° C, en particulier en cas d'emploi de volumes importants.

L'irrigation thoracique par 2 drains de thoracostomie ( Comment réaliser une thoracostomie) est très efficace dans les cas graves. Le lavage péritonéal avec dialysat chauffé à 40 à 45° C nécessite un cathéter double lumière et est particulièrement utile chez les patients en grave hypothermie ayant une rhabdomyolyse, une ingestion de toxines, ou des troubles hydro-électrolytiques. L'irrigation de la vessie ou des voies gastro-intestinales au moyen de liquides réchauffés transfère peu de chaleur.

Il existe 5 types de réchauffement extracorporel: l'hémodialyse, les dérivations veino-veineuses, artérioveineuses continues, cardio-pulmonaires et l'oxygénation de la membrane extracorporelle. Ces techniques de réchauffement extra-corporel nécessitent un protocole préétabli avec les spécialistes appropriés. Bien qu’elles soient intuitivement séduisantes voire " héroïques ", ces mesures ne sont pas disponibles en routine, et ne sont pas couramment utilisées dans la plupart des hôpitaux.

Réanimation cardiorespiratoire

L'hypotension et la bradycardie sont attendues lorsque la température centrale est abaissée et, sans cause surajoutée à l'hypothermie, ne doivent pas être traitées agressivement.

Si nécessaire, une intubation endotrachéale après oxygénation doit être effectuée avec précaution pour éviter la conversion d'un cœur instable en rythme inefficace sur le plan de la perfusion.

Ainsi, la réanimation cardiorespiratoire sera arrêtée si les patients conservent un rythme de perfusion à moins qu'un vrai arrêt cardiaque ne soit confirmé par l'absence de mouvement cardiaque à l'échographie cardiaque au lit du malade. Traiter avec des liquides et un réchauffement actif. Les compressions thoraciques ne sont pas réalisées car

  • Les pulsations peuvent revenir rapidement avec le réchauffement

  • Les compressions thoraciques peuvent convertir le rythme de perfusion en un rythme non perfusif.

Les patients en inefficacité circulatoire (fibrillation venticulaire ou asystole) demandent une réanimation cardiorespiratoire. Les compressions thoraciques et l'intubation endotrachéale sont réalisées. La défibrillation est difficile si la température du corps est faible; une tentative avec une charge de 2 watts-s/kg peut être faite, mais en cas d'inefficacité, de nouvelles tentatives sont généralement différées jusqu'à ce que la température atteigne > 30° C.

Les soins de réanimation doivent être poursuivis jusqu'à ce que la température atteigne 32° C sauf si des lésions à l'évidence mortelles sont présentes. Cependant, des médicaments de type antiarythmiques, vasopresseurs ou inotropes ne sont généralement pas administrés. La dopamine à faible dose (1 à 5 mcg/kg/min) ou la perfusion d'autres catécholamines sont généralement réservées aux hypotensions sévères disproportionnées et qui ne répondent pas à la réanimation liquidienne et au réchauffement. Hyperkaliémie sévère (> 10 mEq/L) pendant la réanimation signe généralement une issue fatale et peut orienter les efforts de réanimation.

Points clés

  • Mesurer la température centrale à l'aide d'un thermomètre électronique ou d'une sonde.

  • Au-dessus de 32° C, les couvertures chauffantes ou à air pulsé et des boissons chaudes sont un traitement adéquat.

  • En dessous d'environ 32° C, le réchauffement actif doit être mis en œuvre, typiquement par une soufflerie d'air chaud, une oxygénothérapie par oxygène échauffé et humidifié, des perfusions IV réchauffées, et parfois par des méthodes de réchauffement extracorporel (p. ex., circulation extracorporelle, hémodialyse).

  • À des températures plus basses, les patients sont hypovolémiques et demandent une réanimation liquidienne.

  • La réanimation cardiorespiratoire n'est pas indiquée en présence d'une circulation efficace.

  • Lorsque la réanimation cardiorespiratoire est pratiquée, la défibrillation est différée (après une tentative initiale) jusqu'à ce que la température atteigne environ 30° C.

  • Les médicaments à visée cardiovasculaire ne sont généralement pas employés.

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