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Barotraumatisme

Par Alfred A. Bove, MD, PhD, Temple University School of Medicine

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Le barotraumatisme est un dommage tissulaire causé par un changement de pression lié à la quantité de gaz au sein d’un compartiment de l’organisme; il intéresse les organes contenant de l’air, tels les poumons, les oreilles, les sinus, l’appareil digestif, des plombages dentaires défectueux et le volume d'air contenu dans le masque de plongée. Les symptômes peuvent comprendre des douleurs d'oreille, des vertiges, une perte d'audition, des douleurs sinusales, une épistaxis ou des douleurs abdominales. La dyspnée et la perte de connaissance mettent en jeu le pronostic vital et peuvent être liées à une rupture alvéolaire ou à un pneumothorax. Le diagnostic est clinique mais nécessite parfois des examens d'imagerie. Le traitement est en règle générale symptomatique, s'adressant à des vasoconstricteurs et des antalgiques pour les barotraumatismes auriculaire et sinusien, de l'O2 et la mise en place d'un drain thoracique pour le pneumothorax. Si l'embolie gazeuse artérielle s'accompagne d'un barotraumatisme pulmonaire, une recompression (dans un caisson hyperbare) s'avère nécessaire. L'utilisation de méthodes appropriées de plongée sous-marine et la prise préventive de vasoconstricteurs peuvent réduire le risque de barotraumatisme.

Le risque de barotraumatisme (souvent appelé squeeze par les plongeurs) est le plus important entre la surface et 10 m; le risque augmente avec toute affection perturbant l'équilibrage de la pression (p. ex., congestion sinusale, blocage de la trompe d'Eustache, anomalie morphologique constitutionnelle, infection) dans les espaces gazeux de l'organisme. Le barotraumatisme auriculaire représente 2/3 de tous les accidents de plongée sous-marine. Chez un plongeur qui inspire ne serait-ce qu'une bouffée d'air ou d'un autre gaz en profondeur et qui n'expire pas au cours de la remontée, l'expansion du gaz va dilater les poumons. La distension pulmonaire survient surtout chez les plongeurs qui respirent de l'air comprimé mais elle peut être observée même dans les piscines lorsque de l'air comprimé est inspiré au fond de la piscine (p. ex., lorsque l'équipement de plongée y est utilisé) et, rarement, à partir d'un seau à fond transparent.

Les manifestations dépendent de la région atteinte; elles surviennent quasi instantanément au changement de pression. Certaines pathologies non mortelles, mais survenant en profondeur, deviennent handicapantes ou désorientent le plongeur, entraînant ainsi la noyade. L'infection secondaire est une complication rare mais tardive.

Le diagnostic est avant tout clinique; les tests d’imagerie peuvent parfois confirmer le barotraumatisme. Parfois, les patients sont examinés pour d'autres problèmes ou dysfonctionnements d'organes.

Traitement

  • Traitement symptomatique

  • Autres traitements selon lésion spécifique

La plupart des lésions dues à un barotraumatisme guérissent spontanément, ne nécessitant qu'un traitement symptomatique et un suivi ambulatoire; cependant, certaines lésions mettent en jeu le pronostic vital. Les lésions barotraumatiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital sont celles qui impliquent une rupture alvéolaire ou digestive, en particulier dans les cas suivants:

  • Symptômes neurologiques

  • Pneumothorax

  • Symptômes péritonéaux

  • Signes vitaux anormaux

Le traitement initial de stabilisation comprend de l'O2 à 100% à haut débit, et si la défaillance respiratoire est imminente, une intubation endotrachéale. Une ventilation en pression positive peut entraîner un pneumothorax ou l'aggraver.

Devant un patient suspect de pneumothorax et hémodynamiquement instable ou présentant des signes de pneumothorax compressif, une décompression immédiate du thorax est effectuée ( Traitement) avec une aiguille de grand diamètre (p. ex., calibre 14) placée dans le 2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire, suivie d’un drainage pleural par tube de thoracostomie. Les patients qui présentent des symptômes neurologiques ou d'autres signes d'embolie gazeuse sont transférés à un caisson hyperbare ( Traitement de recompression) pour le traitement aussitôt que le transport peut être réalisé.

Lorsqu'ils sont stables, les patients sont traités spécifiquement selon le type de barotraumatisme subi.

Le patient traité pour un accident de plongée sous-marine grave ou récidivant ne pourra replonger qu'après avoir consulté un médecin spécialiste de la plongée.

La prévention des autres accidents de plongée sous-marine est traitée ailleurs ( Précautions en plongée sous-marine et prévention des accidents de plongée).

Barotraumatisme pulmonaire

Lors d'une plongée profonde en apnée, la compression des poumons pendant la descente peut, exceptionnellement, les amener à un volume inférieur au volume résiduel, entraînant un œdème muqueux, une congestion vasculaire et une hémorragie, qui se manifestera cliniquement par une dyspnée et une hémoptysie au cours de la remontée.

L'hyperinflation et la rupture alvéolaire peuvent être observées lors de la remontée (en particulier rapide) au cours de la plongée à l'air comprimé. La conséquence peut en être un pneumothorax (responsable de dyspnée, douleur thoracique et diminution unilatérale du murmure vésiculaire) ou un pneumomédiastin (responsable de sensation de plénitude dans le thorax, douleur cervicale, douleur de type pleurale qui peut irradier aux épaules, dyspnée, toux rauque et dysphagie). Lors d'un pneumomédiastin, on peut observer des crépitations dans le cou, liées à un emphysème sous-cutané associé, ainsi que, rarement, un crépitement systolique à l'auscultation cardiaque (signe d’Hamman). Un pneumothorax compressif, bien que rarement observé au cours d'un barotraumatisme, peut entraîner une hypotension, une turgescence des jugulaires, une hypersonorité à la percussion et une déviation de la trachée. La rupture alvéolaire permet souvent le passage d'air dans la circulation veineuse pulmonaire avec comme conséquence des embolies gazeuses artérielles ( Embolie gazeuse artérielle).

Diagnostic

  • Rx thorax

Un examen neurologique est nécessaire chez les patients, pour déceler une atteinte cérébrale due à l'embolie gazeuse. La rx thorax recherche des signes de pneumothorax ou de pneumomédiastin (liseré clair radiologique autour du cœur). Devant une rx thorax négative mais avec une forte suspicion clinique, une TDM hélicoïdale, plus sensible qu'une rx sans préparation, peut faire le diagnostic.

Traitement par

  • O2 à 100%

  • Parfois, drainage pleural par tube de thoracostomie

La suspicion de pneumothorax compressif est traitée par décompression à l'aiguille suivie d'un drainage pleural par tube de thoracostomie ( Drainage pleural par tube de thoracostomie). Si l'étendue du pneumothorax apparaît moindre (p. ex., 10 à 20%) et en l'absence de signe d'instabilité hémodynamique ou respiratoire, il peut être résorbé par l'administration d'O2 à 100% à haut débit pendant 24 à 48 h. Si ce traitement est inefficace ou si le pneumothorax s'étend, un drainage pleural par tube de thoracostomie est réalisé.

Aucun traitement particulier n’est nécessaire pour un pneumomédiastin; les symptômes disparaissent habituellement spontanément en quelques heures ou quelques jours. Après quelques heures d'observation, la plupart des patients peuvent être traités en ambulatoire; un haut débit d'O2 à 100% est recommandé pour accélérer la résorption des gaz extra-alvéolaires chez ces patients. Exceptionnellement, une médiastinotomie est nécessaire afin de décomprimer un pneumomédiastin compressif.

Prévention

La prévention du barotraumatisme pulmonaire est généralement la priorité essentielle. Le respect des impératifs techniques (paliers de remontée) est essentiel. Les patients présentant des bulles d'emphysème, un syndrome de Marfan ou une BPCO encourent un risque très élevé de pneumothorax et ne peuvent donc pas plonger ni travailler en atmosphère d'air comprimé. Le patient asthmatique risque un barotraumatisme pulmonaire, bien que de nombreux asthmatiques puissent plonger après avoir été examinés et traités correctement.

Barotraumatisme gastro-intestinal

Une mauvaise utilisation d'un détendeur ou des manœuvres mal faites d'équilibrage des oreilles et des sinus peuvent faire avaler de petites quantités d'air pendant une plongée. Pendant la remontée, ce volume d’air augmente, entraînant sensation de plénitude abdominale, crampes, douleurs, éructation et flatulences; ces symptômes sont spontanément résolutifs. Une rupture d'organe gastro-intestinal survient rarement, et se manifeste par de fortes douleurs abdominales, une sensibilité à la palpation, une défense ou contracture.

Si des signes de rupture d'organe digestif sont présents, une rx thorax de face debout ou une TDM debout est pratiquée à la recherche d'air en localisation atypique. Les symptômes bénins nécessitent aucun examen complémentaire.

Le patient présentant une rupture d'organe digestif nécessite une restauration volémique active par solutés, une antibiothérapie à large spectre (p. ex., imipénème 500 mg IV q 6 h), et une consultation chirurgicale immédiate en vue d’une éventuelle laparotomie exploratrice.

Barotraumatisme de l'oreille et des sinus

La plongée sous-marine peut provoquer des lésions de l'oreille externe, moyenne et interne. En règle générale, les plongeurs éprouvent une sensation de plénitude de l’oreille et une douleur lors de la descente; si la pression n’est pas rapidement équilibrée, une hémorragie de l'oreille moyenne ou une rupture du tympan peut se produire. L'arrivée d'eau froide vers l'oreille interne peut entraîner des vertiges, nausées et la désorientation au cours de la plongée. À l’examen du conduit auditif, le tympan peut présenter une congestion, un hémotympan et une absence de mobilité lors de l’insufflation pendant l’examen à l’otoscope pneumatique; une perte de l'audition par conduction est habituellement présente.

Le barotraumatisme de l'oreille interne implique souvent la rupture de la fenêtre ronde ou ovale, à l'origine d'acouphènes, de surdité de perception, de vertiges, de nausées et de vomissements. La fistule du labyrinthe et l'écoulement de la périlymphe qui en résultent risquent d'endommager définitivement l'oreille interne.

Le plus souvent, le barotraumatisme intéresse les sinus frontaux, puis les sinus ethmoïdaux et maxillaires. Les plongeurs ressentent une légère pression voire une vive douleur, associée à une sensation de congestion des cavités sinusales intéressées pendant la remontée ou la descente, avec parfois une épistaxis. La douleur peut être intense, parfois accompagnée d'une sensibilité faciale au toucher. Exceptionnellement, le sinus peut se rompre et entraîner un pneumocéphale avec douleur de la face ou de la bouche, des nausées, des vertiges ou des céphalées. L'examen clinique recherche une douleur sinusale ou une hémorragie nasale.

Diagnostic

  • Tests audiométriques et vestibulaires

Le patient qui présente des symptômes de traumatisme de l'oreille interne doit être examiné à la recherche de signes de dysfonctionnement vestibulaire et adressé pour audiométrie et test vestibulaire formalisé ( Vertiges : Examens complémentaires).

L'imagerie (p. ex., rx sans préparation, TDM) n'est pas nécessaire au diagnostic de barotraumatisme sinusien non compliqué, bien que la TDM soit utile si une rupture des sinus est suspectée.

Traitement

  • Décongestionnants et antalgiques

  • Parfois, sont indiqués les corticostéroïdes oraux et/ou une réparation chirurgicale

La plupart des lésions dues à un barotraumatisme guérissent spontanément, ne nécessitant qu'un traitement symptomatique et un suivi ambulatoire.

Les barotraumatismes, sinusaux et de l'oreille moyenne, bénéficient du même traitement médical. Les décongestionnants (oxymétazoline 0,05%, 2 pulvérisations dans chaque narine bid pendant 3 à 5 j; pseudo-éphédrine 60 à 120 mg po bid à qid jusqu’à un maximum de 240 mg/j pendant 3 à 5 j) peuvent permettre l’ouverture des sinus obstrués. Les cas sévères peuvent être traités par corticostéroïdes par voie nasale. Effectuer la manœuvre de Valsalva immédiatement après le traitement nasal par aérosol permet de diffuser le décongestionnant au niveau de la cavité obstruée. La douleur peut être contrôlée par des AINS ou des opiacés. En cas de saignement ou de signes d'épanchement, des antibiotiques sont administrés (p. ex., amoxicilline 500 mg po q 12 h pendant 10 j, triméthoprime/sulfaméthoxazole 1 comprimé forme forte po bid pendant 10 j). Pour certains, le barotraumatisme de l'oreille moyenne peut également bénéficier d'un court cycle de corticostéroïdes po (p. ex., prednisone 60 mg po 1 fois/j pendant 6 j, puis diminués en 7 à 10 j).

La consultation d'un ORL est indiquée devant des symptômes sévères ou permanents. La chirurgie (p. ex., tympanotomie pour une réparation directe de la fenêtre ronde ou ovale rompue, myringotomie pour drainer le liquide de l'oreille moyenne, décompression du sinus) peut être nécessaire afin de traiter des lésions sévères de l'oreille interne ou moyenne et des sinus.

Prévention

Le barotraumatisme auriculaire peut être évité en déglutissant ou en expirant fréquemment tout en pinçant les narines pour ouvrir les trompes d'Eustache et équilibrer les pressions entre oreille moyenne et pression ambiante. La pression derrière des bouchons d'oreille ne pouvant être équilibrée, ces appareils ne doivent donc pas être utilisés en plongée sous-marine. Un traitement préventif par pseudo-éphédrine (60 à 120 mg po bid ou qid avec un maximum de 240 mg/j), en commençant 12 à 24 h avant la plongée, peut réduire le risque de barotraumatisme auriculaire et sinusien. Il ne faut pratiquer la plongée sous marine en cas de congestion persistante, d'infection des voies respiratoires supérieures ou de rhinite allergique incontrôlée.

Autres types de barotraumatisme

Un barotraumatisme peut se produire pendant la descente ou la remontée, la pression dans les cavités de racines de dents infectées ou adjacentes aux obturations varie rapidement et entraîne des douleurs ou des lésions dentaires. Les dents atteintes sont douloureuses à la percussion par un abaisse-langue.

Un barotraumatisme dû au masque de plongée peut se produire lorsque la pression dans l'espace derrière le masque n'est pas équilibrée lors de la descente. Le vide relatif qui en résulte peut entraîner une douleur locale, une hémorragie conjonctivale et une ecchymose cutanée de la peau comprimée par le masque sur le visage. Une hémorragie rétro-orbitaire est possible mais rare. Si une hémorragie rétro-orbitaire est suspectée, une TDM crânienne est réalisée. Le barotraumatisme dû au masque peut être évité si la pression dans le masque est équilibrée en soufflant dans le masque par le nez.

Un barotraumatisme oculaire survient lorsque de petites bulles d'air sont piégées derrière des lentilles de contact rigides. Les petites bulles d'air piégées derrière les lentilles de contact rigides peuvent blesser l'œil, entraînant douleurs, diminution de l'acuité visuelle et halo autour des points lumineux. Un examen ophtalmologique complet sera pratiqué pour écarter d'autres causes. La pression sous les lunettes de natation ne pouvant être équilibrée, ces lunettes ne doivent pas être utilisées en plongée sous-marine.