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Lésion de la coiffe des rotateurs/bursite sous-acromiale

Par Paul L. Liebert, MD, Tomah Memorial Hospital, Tomah, WI

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Les lésions de la coiffe des rotateurs comprennent les tendinites, et la rupture partielle ou totale; la bursite sous-acromial peut résulter d'une tendinite. Les symptômes comprennent une douleur de l'épaule, en cas de déchirures importantes une faiblesse. Le diagnostic repose sur l'examen clinique et, parfois, sur des tests diagnostiques. Le traitement comprend des AINS, le maintien de l'amplitude des mouvements et des exercices de renforcement de la coiffe des rotateurs.

La coiffe des rotateurs, comprenant le supraspinatus, l'infraspinatus, le teres minor, et le subscapularis, ainsi que le triceps et le biceps, permet de stabiliser l'humérus au niveau de la cavité glénoïde de l'omoplate lors des mouvements des bras au-dessus de la tête (p. ex., natation, haltérophilie, service dans les sports de raquette).

Étiologie

Une lésion de la coiffe des rotateurs peut être d'origine sportive, aiguë ou chronique, mais elle se produit généralement pour des raisons non liées aux activités sportives et chez des personnes n'ayant pas d'antécédents de surutilisation.

Une déchirure de la coiffe des rotateurs est une lésion simple aiguë, traumatique des muscles. La tendinite est en général due au conflit chronique du tendon du supraspinatus entre la tête humérale et l'arche coracoacromiale (composée de l'acromion, de l'articulation acromioclaviculaire, de l'apophyse coracoïde et du ligament coracoacromial). Les activités qui nécessitent que le bras soit déplacé au-dessus de la tête de manière répétée, tels que le pitching au baseball, soulever des poids lourds au-dessus de l'épaule, servir dans les sports de raquette et la nage libre, papillon ou sur le dos, augmentent les risques.

Le tendon du supraspinatus est particulièrement à risque, car il possède une zone hypovascularisée près de son insertion sur le trochiter. La réponse inflammatoire et l'œdème qui en résulte rétrécissent davantage l'espace sous-acromial, entraînant une accélération de l'irritation et des lésions du tendon. Si le processus n'est pas interrompu, l'inflammation qui en résulte peut provoquer une déchirure partielle ou totale de la coiffe des rotateurs. La tendinite dégénérative de la coiffe des rotateurs est fréquente chez le patient d'un certain âge (> 40 ans) non sportif et ce pour les mêmes raisons. La bursite sous-acromiale (inflammation, œdème et fibrose de la zone de la bourse située au-dessus de la coiffe des rotateurs) est souvent le résultat d'une tendinite de la coiffe.

Symptomatologie

La bursite sous-acromiale, la tendinite de la coiffe des rotateurs et les déchirures partielles de la coiffe provoquent des douleurs de l'épaule, en particulier lorsque le bras est placé au-dessus de la tête. La douleur est habituellement plus sévère entre 60° et 120° (arc douloureux du mouvement) d'abduction ou de flexion de l'épaule et est habituellement minime ou absente à < 60° ou > 120°. La douleur peut être décrite comme lancinante et engourdissante et peut être mal localisée. La rupture complète de la coiffe des rotateurs se traduit par une douleur et de la faiblesse aiguë de l'épaule. Dans les grandes déchirures de la coiffe des rotateurs, la faiblesse de la rotation externe est particulièrement évidente.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Parfois, IRM ou arthroscopie

Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique, y compris des manœuvres provocatrices. La coiffe des rotateurs ne peut pas être palpée directement, mais peut être évaluée indirectement par des manœuvres testant des muscles spécifiques; une douleur ou une faiblesse significatives sont considérées être un résultat positif.

On évalue le muscle supraspinatus en demandant au patient de résister à une pression exercée vers le bas sur les bras fléchis vers l'avant, pouce vers le bas (test de Jobe).

Le muscle infraspinatus et le teres minor sont évalués en faisant pivoter le malade qui résiste à une pression en rotation externe, les bras tenus le long du corps avec les coudes fléchis à 90°; cette position isole la fonction des muscles rotateurs de la coiffe de celle des autres muscles tels que le deltoïde. Un déficit lors de cette manœuvre évoque un dysfonctionnement important de la coiffe des rotateurs (p. ex., rupture complète).

Le muscle subscapularis est évalué en demandant au patient de placer sa main derrière son dos avec le dos de la main placé sur le bas du dos. L'examinateur élève la main à partir du bas du dos. Le patient doit être capable de garder la main loin de la peau du dos (test de décollage de Gerber).

Le test de Neer vérifie qu'il n'y ait pas de conflit entre les tendons de la coiffe des rotateurs et l'arche coracoacromiale. Il est réalisé en plaçant le bras du patient en flexion forcée (bras soulevé au-dessus de la tête), avec le bras en pronation complète.

Le test de Hawkins vérifie également l'absence de conflit sous-acromial. Il est effectué en élevant le bras à 90°, en fléchissant le coude à 90°, puis en tournant de manière forcée l'épaule en interne.

Le scratch test d'Apley permet de vérifier l'amplitude combinée du mouvement de l'épaule en demandant au patient d'essayer de toucher son omoplate opposée: toucher l’omoplate opposée du bout des doigts en passant par-dessus la tête et derrière le cou permet de tester l’abduction et la rotation externe; atteindre l’omoplate opposée, par-derrière le dos, avec le dos de la main permet de tester l'adduction et la rotation interne.

D'autres zones qui peuvent être source de douleur de l'épaule comprennent les articulations acromioclaviculaire et sternoclaviculaire, le rachis cervical, le tendon du biceps et l'omoplate. Ces régions doivent être évaluées à la recherche de toute douleur ou déformation indiquant un trouble au niveau de ces régions.

Le cou doit toujours être examiné dans le cadre de tout bilan de l'épaule, car la douleur peut être projetée vers l'épaule depuis le rachis cervical (en particulier en cas de radiculopathie C5).

En cas de suspicion de lésion de la coiffe des rotateurs, il est également possible d'effectuer une IRM si un bref cycle d'un traitement conservateur ne permettait pas la résolution des symptômes.

Traitement

  • AINS

  • Exercices

  • Parfois, intervention chirurgicale

Dans la plupart des cas de tendinite et de bursite, le repos, les AINS et les exercices de renforcement de la coiffe des rotateurs suffisent. Des injections de corticostéroïdes dans l'espace séreux sous-acromial sont parfois indiquées (p. ex., lorsque les symptômes sont aigus et graves ou lorsque le traitement préalable a été inefficace). La chirurgie peut être nécessaire dans la bursite chronique qui est résistante au traitement conservateur pour enlever l'excès d'os et diminuer le conflit sous-acromial. Une réparation chirurgicale peut être recommandée si la lésion de la coiffe des rotateurs est grave (p. ex., une déchirure complète).

Points clés

  • La coiffe des rotateurs comprend le supraspinatus, l'infraspinatus, le teres minor et le subscapularis; ces muscles permettent de stabiliser la tête humérale lors des mouvements des bras au-dessus de la tête (p. ex., lancers, natation, haltérophilie, service dans les sports de raquette) et sont une aide lors de l'élévation et de la rotation de l'épaule.

  • Les muscles de la coiffe des rotateurs peuvent être déchirés de manière aiguë; l'instabilité de l'épaule, la faiblesse de la coiffe des rotateurs ou un piégeage mécanique dans l'espace sous-acromial peuvent provoquer une tendinite (en particulier du tendon du sus-épineux) et se traduire par une bursite sous-acromiale.

  • Le diagnostic repose généralement sur l'examen clinique et pour certains patients une IRM et/ou une arthroscopie sont nécessaires.

  • Traiter par les AINS, le repos et les exercices de la coiffe des rotateurs.

  • La réparation chirurgicale peut être recommandée en cas de blessure grave (p. ex., une déchirure complète).

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