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Mal des transports

(Mal de mer)

Par Adedamola A. Ogunniyi, MD, Faculty, Department of Emergency Medicine; Assistant Clinical Professor, Harbor-UCLA Medical Center; David Geffen School of Medicine at UCLA

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Le mal des transports est un ensemble de symptômes comprenant habituellement des nausées, souvent accompagnées d’une vague gêne abdominale, de vomissements, de vertiges, d'une pâleur, d'une diaphorèse, et de symptômes relatifs. Il est induit par des formes particulières de mouvement, en particulier des accélérations et des décélérations angulaires et linéaires répétitives ou du fait d'informations proprioceptives. vestibulaires et visuelles contradictoires. Une adaptation du comportement et un traitement médicamenteux permettent parfois de prévenir ou de contrôler les symptômes.

Le mal des transports est une réponse physiologique normale à un stimulus. La susceptibilité individuelle au mal des transports varie considérablement; cependant, elle est plus fréquente chez les femmes et chez les enfants âgés de 2 à 12 ans. Le mal des transports est rare après l'âge de 50 ans et chez les nourrissons de < 2 ans. L'incidence va de < 1% pour les voyages en avion à presque 100% par mer forte et lors d'un voyage dans l'espace en apesanteur.

Étiologie

La stimulation excessive de l'appareil vestibulaire au cours des déplacements du corps en est la cause première. La stimulation vestibulaire peut résulter d'un mouvement angulaire (détecté par les canaux semi-circulaires) ou d'une accélération linéaire ou de la gravité (détectée par les organes otolithiques [utricule et saccule). Les composants du système nerveux central qui interviennent dans la cinétose comprennent le système vestibulaire et les noyaux du tronc cérébral, l'hypothalamus, le nodulus et la luette du cervelet, et les voies émétiques (p. ex., zone chémoréceptrice médullaire, centre des vomissements, et efférents émétiques).

La physiopathologie exacte est mal définie, mais le mouvement se produit uniquement lorsque les 8e nerfs crâniens et les voies vestibulaires cérébelleuses sont intactes; en l'absence de ce système vestibulo-cochléaire fonctionnel, il n'y a pas de cinétose. Tout mouvement survenant quel que soit le moyen de transport, y compris en bateau, dans les véhicules à moteur, le train, l'avion, la navette spatiale ou les activités dans les terrains de jeu ou dans les parcs d'attractions, peut entraîner une stimulation vestibulaire excessive.

Le mal des transports peut également survenir en cas de perceptions vestibulaires, visuelle et proprioceptive contradictoires. Par exemple, l'information visuelle selon laquelle le corps est statique peut entrer en conflit avec une sensation de mouvement (p. ex., regarder une paroi de la cabine du navire, apparemment immobile tout en ressentant le navire rouler). Comme alternative, un déplacement perçu visuellement peut entrer en conflit avec l'absence de perception du mouvement, p. ex., regarder une lame en mouvement rapide avec un microscope ou en regarder un jeu de réalité virtuelle tout en restant assis immobile (également appelée pseudo-maladie du mouvement ou pseudocinétose, étant donné l'absence d'accélération réelle). Lorsque l'on regarde les vagues d'un bateau, un sujet peut recevoir des informations visuelles (le mouvement des vagues dans un sens) et des signaux vestibulaires (le mouvement vertical du bateau lui-même) contradictoires.

Un autre déclencheur possible est un conflit entre les informations de mouvement angulaire et d'accélération linéaire ou gravitationnelles, comme c'est le cas dans un environnement en gravité zéro lorsque l'on tourne (accélération angulaire). De plus, un mouvement qui diffère de l'évolution attendue (p. ex., dans un environnement en gravité zéro, flotter au lieu de tomber) peut être un déclencheur.

Facteurs de risque

Les facteurs qui peuvent augmenter le risque de développer une cinétose ou d'augmenter la sévérité des symptômes sont les suivants:

  • Mauvaise ventilation (p. ex., avec exposition aux vapeurs, fumée ou monoxyde de carbone)

  • Facteurs émotionnels (p. ex., peur, anxiété)

  • Migraines

  • Labyrinthite

  • Facteurs hormonaux (p. ex., grossesse, utilisation de contraceptifs hormonaux)

Dans le syndrome d'adaptation spatiale (le mal des transports survenant pendant les voyages dans l'espace), l'apesanteur (gravité nulle) est un facteur étiologique. Ce syndrome réduit l'efficience des astronautes pendant les premiers jours du vol spatial, mais une adaptation se produit en plusieurs jours.

Symptomatologie

Les manifestations caractéristiques sont des nausées, des vomissements, une pâleur, une diaphorèse et une vague gêne abdominale. D'autres symptômes, qui peuvent précéder les manifestations caractéristiques, comprennent les bâillements, l'hyperventilation, la salivation et la somnolence. Aérophagie, vertiges, céphalées, fatigue, faiblesse et incapacité à se concentrer peuvent également survenir. On n'observe pas de douleur, ni de dyspnée, ni de déficit moteur focal ou de déficiences neurologiques, ni de troubles de la vision ou de l'élocution. Après une exposition continue au mouvement, le patient s'adapte souvent en quelques jours. Cependant, les symptômes peuvent reprendre si les mouvements s'intensifient ou si les mouvements reprennent après une courte période de répit.

Les vomissements prolongés dus au mal des transports peuvent, bien que rarement, entraîner une déshydratation avec hypotension, une inanition et une dépression.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic est suspecté en cas de symptômes compatibles et d'exposition à des déclencheurs typiques. Le diagnostic est clinique et habituellement direct. Cependant, la possibilité d'un autre diagnostic (p. ex., une hémorragie ou un infarctus du SNC) doit être évoquée chez certains individus en particulier les personnes âgées, les patients qui ne présentent pas d’antécédents de mal des transports ou ceux qui présentent des facteurs de risque d’hémorragie ou d'infarctus du SNC, qui développent des étourdissements et des vomissements aigus pendant le voyage. Les patients qui présentent une symptomatologie neurologique focale, des céphalées importantes ou d'autres signes atypiques de cinétose doivent être ultérieurement évalués.

Traitement

  • Médicaments prophylactiques (p. ex., scopolamine, antihistaminiques, antidopaminergiques)

  • Mesure thérapeutiques et prophylactiques non médicamenteuses

  • Médicaments antiémétiques (p. ex., les antagonistes de la sérotonine)

  • Parfois, apports hydro-électrolytiques IV ou po

Les personnes sujettes au mal des transports doivent prendre des médicaments et utiliser d’autres mesures préventives avant le début des symptômes; ces interventions sont moins efficaces après l'apparition des symptômes. En cas de vomissements, un antiémétique administré par voie rectale ou parentérale peut être efficace. En cas de vomissements prolongés, un apport hydroélectrolytique IV peut s'avérer nécessaire afin de compenser et contrôler la situation.

Scopolamine

La scopolamine, un médicament anticholinergique de prescription, est efficace en prévention, mais son efficacité thérapeutique est incertaine. La scopolamine est disponible sous forme de patch transdermique ou sous forme orale, à la dose de 1,5 mg. Le patch est un bon choix pour les longs trajets, car il est efficace jusqu'à 72 h. Il est appliqué derrière l'oreille 4 h avant de devoir faire effet. Si un traitement est nécessaire au bout de 72 h, le patch est retiré et un nouveau patch est placé derrière une autre oreille. La forme orale de la scopolamine est efficace en 30 min et elle est administrée à la dose de 0,4 mg à 0,8 mg, 1 h avant le départ, puis q 8 h en fonction des besoins.

Les effets indésirables anticholinergiques comprenant une somnolence, une vision trouble, une sécheresse de la bouche ou une bradycardie, sont moins fréquents avec les patchs. Une contamination involontaire de l'œil par des résidus du patch peut rendre la pupille fixe et largement dilatée. Les autres effets indésirables de la scopolamine peuvent comprendre, chez le patient âgé, une confusion, des hallucinations et une rétention urinaire. La scopolamine est contre-indiquée chez le patient présentant un risque de glaucome à angle fermé.

Pièges à éviter

  • Si une personne âgée devient confuse et développe un pupille fixe, dilatée au cours d'un voyage, envisager la possibilité d'une intoxication par la scopolamine (ainsi que celle d'un hématome intracrânien avec engagement du cerveau).

La scopolamine peut être utilisée chez l'enfant de > 12 ans aux mêmes doses que chez l'adulte. Son utilisation chez l'enfant de 12 ans ne présente probablement aucun danger mais n'est pas recommandée du fait d'un taux plus élevé d'effets indésirables.

Antihistaminiques

Le mécanisme d'action des antihistaminiques est probablement anticholinergique. Tous ceux qui sont efficaces sont sédatifs; les antihistaminiques non sédatifs ne semblent pas être efficaces. Ces médicaments peuvent être efficaces pour la prévention et le traitement peut-être. Les effets anticholinergiques indésirables peuvent être gênants, en particulier chez la personne âgée. En débutant 1 h avant le départ, les sujets sensibles peuvent recevoir sans ordonnance du dimenhydrinate, de la diphenhydramine, de la méclizine ou de la cyclizine aux doses suivantes:

  • Diphenhydramine: adultes, 25 à 50 mg po q 4 à 8 h; enfants âgés de ≥ 12 ans, 25 à 50 mg po q 4 à 6 h; enfants de 6 à 11 ans 12,5 à 25 mg po q 4 à 6 h; enfants de 2 à 5 ans, 6,25 mg po q 4 à 6 h

  • Dimenhydrinate: adultes et enfants > 12 ans, de 50 à 100 mg po 4 à 6 h (ne pas dépasser 400 mg/jour); enfants de 6 à 12 ans, 25 à 50 mg po q 6 à 8 h (ne pas dépasser 150 mg/jour); enfants de 2 à 5 ans, 12,5 à 25 mg po q 6 à 8 h (ne pas dépasser 75 mg/jour)

  • Méclizine: adultes et enfants ≥ 12 ans, 25 à 50 mg po q 24 h

  • Cyclizine: adultes, 50 mg po q 4 à 6 h; enfants de 6 à 12 ans, 25 mg tid ou qid

La cyclizine et le dimenhydrinate peuvent minimiser les symptômes gastro-intestinaux à médiation vagale.

Médicaments antidopaminergiques

La prométhazine 25 à 50 mg po 1 h avant le départ puis bid semble efficace en prévention et en traitement. La posologie chez les enfants de 2 à 12 ans est de 0,5 mg/kg po 1 h avant le départ et puis bid; elle ne doit pas être utilisée chez les enfants de < 2 ans à cause du risque de dépression respiratoire. L'ajout de la caféine peut augmenter l'efficacité. Le métoclopramide peut également être efficace, mais des éléments suggèrent qu'il l'est moins que la prométhazine. Les effets indésirables comprennent des symptômes extrapyramidaux et la sédation.

Benzodiazépines

Les benzodiazépines peuvent aussi présenter des avantages dans le traitement de la cinétose, mais ils ont des effets sédatifs.

Antagonistes de la sérotonine

Les antagonistes de la sérotonine (5-HT3), comme l'ondansétron et le granisétron, sont des antiémétiques très efficaces.

Mesures non médicamenteuses

Le patient sensible réduira le risque en s'installant là où les mouvements sont moindres (p. ex., au milieu d'un bateau, près de la ligne de flottaison ou en avion, à hauteur des ailes). De plus, il doit essayer de réduire la contradiction entre les stimuli visuels et vestibulaires. En cas de voyage en véhicule à moteur, conduire ou s'asseoir sur le siège passager avant où le mouvement du véhicule est le plus évident, est recommandé. En cas de voyage sur un navire, regarder l'horizon ou la terre est habituellement préférable à la visualisation d'un mur de la cabine. Quel que soit le mode de transport, la lecture et les sièges regardant vers l’arrière doivent être évités. Une position couchée ou semi-couché avec la tête appuyée est préférable. Dormir peut également être efficace en réduisant l'apport vestibulaire sensoriel. Dans le syndrome d'adaptation à l'espace, tout mouvement, qui aggrave les symptômes, doit être évité.

Une ventilation adaptée permet d'éviter les symptômes. Les boissons alcoolisées et l'excès de nourriture avant ou pendant le voyage augmentent le risque de mal des transports. De petites quantités de liquides et d’aliments consommés fréquemment sont préférables aux gros repas pendant les voyages prolongés; certains patients considèrent que les biscuits secs et les boissons gazeuses, en particulier le soda au gingembre, sont plus efficaces. Lors d'un vol court, on évitera les boissons et les repas.

L'adaptation est l'une des thérapies prophylactiques les plus efficaces du mal des transports, et elle est accomplie grâce à une exposition répétée au même stimulus. Cependant, l'adaptation est spécifique de la stimulation (p. ex., les marins qui s'adaptent aux mouvements de grands bateaux peuvent continuer à développer une cinétose quand ils se trouvent sur de plus petits bateaux).

Thérapies alternatives

Certaines thérapeutiques alternatives ne sont pas approuvées mais peuvent être efficaces. Elles comprennent l'utilisation de bracelets appliquant une acupression ou une stimulation électrique. Ces deux types de bracelets peuvent être utilisés sans danger à tout âge. Le gingembre 0,5 à 1 g qui peut être répétée mais doit être limitée à 4 g/jour a été utilisé mais n'a pas été démontré être plus efficace que le placebo.

Points clés

  • Le mal des transports est déclenché par une stimulation excessive du système vestibulaire ou par des conflits entre les afférences sensorielles proprioceptives, visuelles, et vestibulaires.

  • Le diagnostic, basé sur des signes cliniques, est souvent évident.

  • Le traitement médicamenteux est plus efficace en prophylaxie et implique généralement la scopolamine ou un antihistaminique.

  • Une fois que les vomissements sont établis, les antiémétiques antagonistes de la sérotonine sont préférés.

  • Afin de minimiser le mal des transports, il convient de recommander que les sujets recherchent une position dans le véhicule moins soumise aux mouvements, de dormir si possible, une ventilation adéquate d'éviter l'alcool et la nourriture et les boissons inutiles.

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