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Maladie d'altitude

Par John B. West, MD, PhD, DSc, Professor of Medicine and Physiology, University of California, San Diego

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Les maladies d'altitude sont provoquées par la baisse de la disponibilité en O2 à haute altitude. Le mal aigu des montagnes, la forme la plus modérée de maladie de l'altitude, se manifeste par des céphalées accompagnées d'une ou plusieurs manifestations systémiques; il peut survenir chez les randonneurs et les skieurs occasionnels et autres sujets qui vont en altitude. L'œdème cérébral de haute altitude est une encéphalopathie survenant chez le patient présentant un mal aigu des montagnes. L'œdème pulmonaire de haute altitude est une forme d'œdème du poumon non cardiogénique entraînant une dyspnée et une hypoxémie graves. Le diagnostic est clinique. Le traitement des formes modérées du mal aigu des montagnes repose sur les antalgiques et l'acétazolamide. Le mal aigu des montagnes peut imposer une redescente et une supplémentation en O2 quand cela est possible. L'œdème pulmonaire/cérébral de haute altitude peuvent mettre la vie en danger et nécessitent une redescente immédiate. La dexaméthasone peut en outre être utile dans l'œdème cérébral de haute altitude, et la nifédipine ou les inhibiteurs de la phosphodiestérase dans l'œdème pulmonaire de haute altitude. La prévention du mal aigu des montagnes repose sur une ascension progressive et l'utilisation de l'acétazolamide.

La pression atmosphérique diminue avec l'augmentation de l'altitude alors que le pourcentage d'O2 dans l'air reste constant; ainsi, la pression partielle d'O2 diminue avec l'altitude et, à 5800 m, elle est d'environ la moitié de celle au niveau de la mer.

La plupart des personnes peuvent monter à 1500 à 2000 m en une journée sans complication particulière, mais environ 20% de celles qui montent à 2500 m et 40% de celles qui montent à 3000 m développent une forme de mal aigu des montagnes. Le rythme de montée, l'altitude maximale atteinte et l'altitude à laquelle on dort influent sur la probabilité de développer ce trouble.

Facteurs de risque

Les effets de la haute altitude sont très variables. Mais généralement, le risque est accru par ce qui suit:

  • Antécédents de maladie d'altitude

  • Vivre près du niveau de la mer

  • Monter trop haut trop vite

  • Surmenage

  • Dormir à une altitude trop élevée

Les jeunes enfants et les jeunes adultes sont probablement plus sensibles. Des pathologies, telles que l'asthme, l'hypertension, le diabète, une coronaropathie ou une BPCO de gravité moyenne, ne constituent pas des facteurs de risque pour le mal d'altitude proprement dit, mais l'hypoxie peut avoir des effets indésirables sur ces affections. Une bonne forme physique ne protège pas.

Pièges à éviter

  • Une bonne forme physique ne protège par de la maladie d'altitude.

Physiopathologie

L'hypoxie aiguë (p. ex., survenant lors d'une montée rapide à haute altitude dans un avion non pressurisé) altère les fonctions du SNC en quelques minutes. Cependant, le mal d'altitude résulte de l'adaptation des réponses neurohumorales et hémodynamiques à l'hypoxie et se développe sur plusieurs heures, voire plusieurs jours. Les manifestations primaires touchent le SNC et les poumons.

La pathogénie du mal aigu des montagnes et de l'œdème du poumon de haute altitude est supposée être similaire, l'œdème du poumon de haute altitude représentant l'extrême du spectre. Bien qu'elle ne soit pas certaine, la physiopathologie peut impliquer un léger œdème cérébral, peut-être liée à l'augmentation de la circulation sanguine cérébrale provoquée par l'hypoxie.

L'œdème pulmonaire de haute altitude est provoqué par une augmentation de la pression de l'artère pulmonaire induite par l'hypoxie qui entraîne un œdème pulmonaire et alvéolaire et provoque un trouble de l'oxygénation. La vasoconstriction hypoxique des vaisseaux de petit calibre est hétérogène, et entraîne une hyperpression, des lésions de la paroi capillaire et une fuite capillaire dans les régions les moins vasoconstrictées. D'autres facteurs, tels qu'une hyperactivité sympathique, peuvent également être impliqués.

Les sujets séjournant longtemps en haute altitude peuvent développer un œdème pulmonaire de haute altitude lorsqu'il rentre d'un bref séjour à basse altitude, appelé œdème pulmonaire de réentrée.

Acclimatation

L'acclimatation est une série de réponses intégrées qui rétablissent progressivement une oxygénation tissulaire normale chez le patient exposé à l'altitude. Cependant, en dépit de l'acclimatation, tous les patients présentent à haute altitude une hypoxie tissulaire. La plupart des sujets s'habituent relativement bien à des altitudes jusqu'à 3000 m en quelques jours. Plus l'altitude est haute, plus le temps nécessaire à une acclimatation est long. Cependant, personne ne peut complètement s'habituer à un séjour à long terme à une altitude > 5100 m.

Les signes d'acclimatation comprennent une hyperventilation soutenue, ce qui augmente l'oxygénation des tissus, mais entraîne également une alcalose respiratoire. Le pH du sang tend à se normaliser en quelques jours tandis que l'HCO3 est excrété dans l'urine; à mesure que le pH se normalise, la ventilation peut augmenter encore plus. Le débit cardiaque augmente au début; le volume des globules rouges et la tolérance au travail aérobie augmentent également.

Symptomatologie

Le mal aigu des montagnes est de loin la forme la plus fréquente de la maladie de l'altitude.

Mal aigu des montagnes

Cette maladie est peu probable une altitude inférieure à 2440 m, mais elle peut se développer à des altitudes inférieure chez certains sujets très sensibles. Elle peut être due à un œdème cérébral modéré et est caractérisée par au moins l'un des symptômes suivants: fatigue, symptômes digestifs (anorexie, nausées, vomissements), états vertigineux persistants et troubles du sommeil. L'effort aggrave les symptômes. Les symptômes se développent généralement 6 à 10 h après la montée en altitude et disparaissent au bout de 24 à 48 h. Le mal aigu des montagnes est fréquent dans les stations de ski et certains patients en souffrant l'attribuent à tort à une consommation excessive d'alcool (gueule de bois) ou à une maladie virale.

Œdème cérébral de haute altitude

Un œdème cérébral important se manifeste par des céphalées et une encéphalopathie diffuse avec confusion, somnolence, stupeur et coma. Une marche ataxique est un signe d'alarme précoce et fiable. Les convulsions, les déficits focaux (p. ex., paralysie des nerfs crâniens, hémiplégie), la fièvre et les signes méningés sont rares et doivent inciter à évoquer d'autres diagnostics. On peut observer un œdème papillaire et une hémorragie rétinienne, mais ils ne sont pas nécessaires pour affirmer le diagnostic. Le coma et la mort peuvent survenir en quelques heures.

Œdème pulmonaire de haute altitude

L'œdème pulmonaire de haute altitude apparaît habituellement 24 à 96 h après une montée rapide à > 2500 m et est responsable de la plupart des décès liés au mal d'altitude.

Initialement, le patient présente une dyspnée d'effort, une diminution de la tolérance à l'effort et une toux sèche. Plus tard, une dyspnée est présente au repos. Les expectorations rosées ou sanglantes et une détresse respiratoire apparaissent plus tardivement. À l’examen, une cyanose, une tachycardie, une tachypnée et ue fébricule (< 38,5° C) sont fréquents. On observe également des râles focaux ou diffus (parfois audibles sans stéthoscope). L’œdème pulmonaire de haute altitude peut s’aggraver rapidement; le coma et la mort peuvent survenir en quelques heures.

Autres manifestations

L'œdème périphérique et facial est fréquent à haute altitude.

Les céphalées, sans autre symptôme de mal aigu, des montagnes, sont fréquentes.

Les hémorragies rétiniennes apparaissent à des altitudes aussi basses que 2700 m et sont fréquentes à > 5000 m. Elles sont généralement asymptomatiques, à moins qu'elles ne se produisent dans la région maculaire; elles disparaissent au fil des semaines sans laisser de séquelles, mais si elles se développent, il est conseillé de descendre et il est contre-indiqué de monter plus haut jusqu'à ce que les hémorragies aient disparu.

Les personnes qui ont eu une kératotomie radiaire peuvent fréquemment présenter des troubles visuels à des altitudes > 5000 m. Ces symptômes disparaissent rapidement après la redescente.

La maladie chronique des montagnes (maladie de Monge) est une maladie qui affecte les personnes qui résident en haute altitude pendant une longue période de temps; elle est caractérisée par une polyglobulie, de la fatigue, une dyspnée, des douleurs et une cyanose. La maladie comprend souvent une hypoventilation alvéolaire. Les patients doivent descendre à basse altitude et y rester de façon permanente si possible, mais des facteurs économiques les empêchent souvent de le faire. Des saignées répétées peuvent diminuer la polyglobulie. Chez certains patients, le traitement à long terme par l'acétazolamide aboutit à une amélioration.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic de la plupart des formes de dermatite atopique est clinique; les examens laboratoire ne sont pas spécifiques et ne sont habituellement pas indispensables. Dans l’œdème pulmonaire de haute altitude, l’hypoxémie est souvent sévère, l’oxymétrie pulsée montrant une saturation entre 40 et 70%, en fonction de l'altitude à laquelle le sujet tombe malade. Si on procède à une rx thorax, celle-ci montre un cœur de taille normale et un œdème pulmonaire irrégulier. L'œdème cérébral de haute altitude peut généralement être différencié des autres causes de céphalées et du coma (p. ex., infection, hémorragie cérébrale, diabète non contrôlé) par l'anamnèse et les signes cliniques; une TDM de la tête n'est habituellement pas effectuée.

Traitement

  • Pour le mal aigu des montagnes léger ou modéré, le traitement comporte l'arrêt de l'ascension, le remplissage si nécessaire, les antalgiques non opiacés et parfois la prise d'acétazolamide

  • Pour le mal aigu des montagnes sévère, descente

  • En cas d'œdème pulmonaire/cérébral de haute altitude, descente immédiate et traitement par O2, médicaments et pressurisation

Mal aigu des montagnes

Le patient doit arrêter de monter et réduire son effort jusqu'à ce que les symptômes disparaissent (1, 2). Les autres thérapeutiques comprennent des apports liquidiens, des antalgiques non opiacés pour les céphalées. Pour les symptômes plus graves, descendre de 500 à 1000 m est souvent rapidement efficace. L'acétazolamide 250 mg po bid, peut soulager les symptômes et améliorer le sommeil. La dexaméthasone 2 à 4 mg po, IM ou IV q 6 h est également très efficace pour traiter les symptômes du mal aigu des montagnes.

Œdème pulmonaire et œdème cérébral de haute altitude

Le patient doit immédiatement redescendre à basse altitude. L'évacuation par hélicoptère peut sauver la vie (1). Si la descente est retardée, le patient doit se reposer et recevoir de l'O2. Si la descente est impossible, de l'O2 (pour augmenter la saturation de l'O2 saturation à > 90%), des médicaments et une pressurisation par un sac hyperbare portable permettent de gagner du temps, mais ne se substituent en aucun cas à la redescente.

Pour l'œdème cérébral de haute altitude (et le mal aigu des montagnes sévère)

  • Dexaméthasone

La dexaméthasone 8 mg au début puis 4 mg q 6 h, peut être efficace. Elle doit être administrée po, mais si cela est impossible, la dexaméthasone peut être administrée IM ou IV. De l'acétazolamide 250 mg po bid peut être ajouté.

Pour l'œdème pulmonaire de haute altitude

  • Nifédipine ou un inhibiteur de la phosphodiestérase

La nifédipine 30 mg po à libération lente q 12 h abaisse la pression artérielle pulmonaire et elle est bénéfique, même si une hypotension systémique est une complication possible. Un inhibiteur de phosphodiestérase, tels que le sildénafil (50 mg po q 12 h) ou le tadalafil (10 mg po q 12 h) peut être utilisé au lieu de la nifédipine. Les diurétiques (p. ex., le furosémide) sont contre-indiqués; ils n'ont pas d'efficacité et de nombreux patients ont une déplétion concomitante du volume. Le cœur est normal dans l'œdème pulmonaire de haute altitude et l'administration de digoxine et la réduction de la post-charge par les inhibiteurs de l'ECA n'ont pas d'intérêt. Au moyen d'un traitement rapide par la descente, le patient guérit habituellement de l'œdème pulmonaire de haute altitude en 24 à 48 h. L'effort doit être évité au cours de la descente. Le patient qui a eu un épisode d'œdème pulmonaire de haute altitude est très exposé à une récidive et doit donc en être averti.

Pièges à éviter

  • Les diurétiques sont contre-indiqués en cas d'œdème pulmonaire de haute altitude.

Références pour le traitement

  • Luks AM, McIntosh SE, Grissom CK, et al. Wilderness Medical Society consensus guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2014 update. Wilderness Environ Med 25(4S): S4-S14, 2014.

  • Bartsch P, Swenson ER. Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. DOI: 10.1056/NEJMcp1214870.

Prévention

  • Lente ascension

  • Parfois acétazolamide ou dexaméthasone

Bien qu'une bonne forme physique autorise un travail physique plus important en altitude, elle ne protège contre aucune des formes de mal d'altitude. Maintenir un apport hydrique adéquat n'empêche pas le mal aigu des montagnes mais protège contre la déshydratation, dont les symptômes ressemblent étroitement à ceux du mal aigu des montagnes. La consommation d'opiacés et d'alcools forts, en particulier peu de temps avant de dormir, doit être évitée.

Remontée

La mesure la plus importante est une ascension lente (1,2). Il est essentiel de monter graduellement pour une activité à > 2500 m. Au-dessus de 3000 m, les grimpeurs ne doivent pas augmenter leur altitude de sommeil de plus de 500 m par jour et doivent inclure un jour de repos (c'est-à-dire, sommeil à la même altitude) tous les 3 à 4 jours. Pendant les jours de repos, les grimpeurs peuvent pratiquer une activité physique et monter à des altitudes plus élevées, mais ils doivent redescendre pour dormir. L’aptitude des grimpeurs à monter sans développer de symptômes est variable; une escalade en cordée doit se faire au rythme de son membre le plus lent.

L'acclimatation est progressivement perdue après quelques jours à basse altitude et les grimpeurs de retour de la haute altitude après cette période doivent à nouveau effectuer une ascension graduelle.

Médicaments

L'acétazolamide 125 à 250 mg po q 12 h réduit l'incidence du mal aigu des montagnes. Il existe également des gélules à libération prolongée (500 mg 1 fois/jour). L’administration d’acétazolamide peut débuter le jour de la montée; elle agit par inhibition de l’anhydrase carbonique et permet l’augmentation de la ventilation. L'acétazolamide 125 mg po au coucher réduit le rythme respiratoire (effet universel au cours du sommeil en altitude), ce qui limite une baisse importante en O2 circulant. L'acétazolamide ne doit pas être administré en cas d'allergie aux sulfamides. Les analogues de l'acétazolamide n'offrent pas d'avantage. L’acétazolamide peut entraîner un engourdissement et des paresthésies dans les doigts; ces symptômes sont bénins, mais peuvent être gênants. Le patient qui prend de l'acétazolamide a l'impression que les boissons gazeuses sont plates.

La dexaméthasone 2 mg po q 6 h (ou 4 mg po q 12 h) est une alternative à l'acétazolamide.

L'O2 à bas débit pendant le sommeil en altitude est efficace, mais peu pratique et peut poser des problèmes logistiques.

En cas d'antécédents d'œdème pulmonaire de haute altitude, il convient d'envisager un traitement préventif par la nifédipine à libération prolongée 30 mg po bid ou par tadalafil 10 mg po bid (3). Le salmétérol, 125 microgrammes par inhalation q 12 h, peut être ajouté en tant que complément à un vasodilatateur pulmonaire, mais il ne doit pas être utilisé en monothérapie pour la prévention.

Les antalgiques (p. ex., paracétamol, ibuprofène) peuvent éviter les céphalées de haute altitude.

Références prévention

Points clés

  • Environ 20% des sujets qui montent à 2500 m et 40% de ceux qui montent à 3000 m en un jour développent un mal aigu des montagnes.

  • Le mal aigu des montagnes provoque une céphalées plus une fatigue, des symptômes digestifs (anorexie, nausées, vomissements), des états vertigineux et/ou des troubles du sommeil.

  • L'œdème cérébral de haute altitude provoque une ataxie et une encéphalopathie.

  • L'œdème pulmonaire de haute altitude provoque une dyspnée, une diminution de la tolérance à l'effort, et une toux sèche initialement qui peut devenir productive.

  • Diagnostiquer la maladie d'altitude sur les signes cliniques.

  • Traiter le mal aigu des montagnes non grave par des liquides, des analgésiques, parfois de l'acétazolamide et par arrêt de l'ascension.

  • Organiser une descente immédiate en cas de grave œdème pulmonaire/cérébral de haute altitude ou de grave mal aigu des montagnes.

  • Prévenir le mal aigu des montagnes par une montée progressive et l'utilisation de l'acétazolamide.

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