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Piqûres d'insecte

Par Robert A. Barish, MD, MBA, Professor of Emergency Medicine and Vice Chancellor for Health Affairs, University of Illinois at Chicago ; Thomas Arnold, MD, Professor and Chairman, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport

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Les insectes piqueurs font partie de l'ordre des hyménoptères de la classe des insectes. Les venins d'hyménoptères entraînent des réactions toxiques locales chez toutes les victimes et des réactions allergiques uniquement chez le patient déjà sensibilisé. La gravité dépend de la dose de venin et de l'importance de la sensibilisation préalable. Les victimes d’attaques par un essaim et celles présentant des taux élevés d’IgE spécifiques vis-à-vis du venin présentent le risque d’anaphylaxie le plus élevé; de nombreux enfants ne majorent jamais le risque. Une personne moyenne non allergique peut tolérer 22 piqûres/kg de poids corporel; ainsi, un adulte de taille moyenne peut supporter > 1000 piqûres, alors que 500 piqûres peuvent tuer un enfant.

Un nombre étonnamment élevé de personnes demande des soins médicaux pour les piqûres et de leurs complications après la survenue de cyclones voire d'autres catastrophes environnementales.

Les principaux sous-groupes d'hyménoptères sont les suivants

  • Apidés (p. ex., abeilles, bourdons)

  • Vespidés (p. ex., guêpes, guêpes jaunes, frelons)

  • Formicidés (p. ex., fourmis rouges non ailées)

Les apidés ne piquent habituellement pas sauf s’ils sont provoqués; cependant, les abeilles africaines (abeilles tueuses), migrant depuis l’Amérique du Sud qui résident dans certains États du Sud et du Sud-Ouest des États-Unis sont particulièrement agressives lorsqu’elles sont agitées. Les apidés piquent en général 1 fois et laissent leur dard barbé dans la plaie, ce qui introduit le venin et tue l'insecte. On pense que la mélitine est le principal composant du venin responsable de la douleur. Le venin des abeilles africaines n'est pas plus puissant que celui des autres abeilles, mais a des conséquences plus graves, car ces insectes attaquent en essaim et entraînent des piqûres multiples, ce qui augmente la dose de venin. Aux États-Unis, les piqûres d'abeilles entraînent 3 à 4 fois plus de décès que les morsures de serpents venimeux.

Les dards des vespidés ayant peu de barbes et ne restant pas dans la peau, ces insectes peuvent piquer plusieurs fois. Le venin contient de la phospholipase, des hyaluronidases et la protéine antigène 5, qui est la plus allergisante. Bien que les vespidés évitent de piquer à moins d'être menacés, ils nichent près des hommes, de sorte que les occasions de rencontres malencontreuses sont plus fréquentes. Les guêpes de type " yellow jackets " (Vespula maculifron) sont les principales responsables de réactions allergiques aux piqûres d’insectes aux États-Unis.

Les fourmis rouges sont présentes dans le Sud des États-Unis, en particulier dans la région du golfe du Mexique, où dans les zones urbaines elles peuvent piquer plus de 40% de la population, causant au moins 30 décès/an. Il existe plusieurs espèces, mais Solenopsis invicta est la plus fréquente et est responsable d'un nombre croissant de réactions allergiques. Souvent, la fourmi mord pour s'ancrer à sa victime et pique de manière répétée tout en décrivant un arc avec son corps autour de la morsure, entraînant une morsure centrale caractéristique partiellement entourée d'une zone de piqûre érythémateuse. Le venin a des propriétés hémolytique, cytolytique, antimicrobienne et insecticide; 3 ou 4 petites fractions protéiques aqueuses sont probablement responsables de réactions allergiques.

Symptomatologie

Les réactions locales aux apidés et aux vespidés sont caractérisées par des brûlures immédiates, une douleur transitoire et un prurit avec une zone d'érythème, une tuméfaction et une induration pouvant aller jusqu'à quelques centimètres de diamètre. La tuméfaction et l'érythème sont habituellement maximaux au bout de 48 h et peuvent persister pendant une semaine et concerner la totalité de l'extrémité du membre. Cette cellulite chimique locale est souvent confondue avec la cellulite bactérienne secondaire, qui est plus douloureuse et rare après une envenimation. Les réactions allergiques peuvent se manifester par une urticaire, un angiœdème (œdème de Quincke), un bronchospasme, une hypotension réfractaire, ou une association de ces symptômes; l’œdème isolé n’est pas une manifestation de réaction allergique.

La symptomatologie d'une piqûre de fourmi rouge correspond à une douleur immédiate suivie d'une lésion inflammatoire vésiculeuse qui disparaît souvent dans les 45 min et qui donne naissance à une pustule stérile, laquelle se rompt dans les 30 à 70 h. Cette lésion s'infecte parfois et peut aboutir à un sepsis. Dans certains cas, une lésion œdémateuse, érythémateuse et prurigineuse peut être observée au lieu d'une pustule. Une réaction anaphylactique à la suite de piqûres de fourmis rouges se produit vraisemblablement chez < 1% des patients. Des mononévrites et des convulsions ont été observées.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic est clinique. On recherche la présence d'un dard en cas de piqûre d'apidé. Les voies respiratoires supérieures et inférieures sont évaluées à la recherche de signes de réaction allergique. Une cellulite bactérienne secondaire est rare mais devra être évoquée lorsque l'érythème et l'œdème commencent un jour ou deux après la piqûre (plutôt qu'immédiatement), s'il y a des signes systémiques d'infection (p. ex., fièvre, frissons), et si la douleur est importante.

Traitement

  • Adrénaline parentérale et antihistaminiques pour les réactions allergiques systémiques

  • Ablation de tous les dards d'apidés

  • Antalgiques et antihistaminiques pour des réactions locales

Si un dard est présent, il doit être retiré au plus vite. Les méthodes suggérées comprennent le frottement avec un objet fin et souple (p. ex., bord d'une carte de crédit, côté mousse d'une lame de bistouri, couteau de table fin).

La douleur, la sensation de brûlure et le prurit peuvent être réduits en plaçant un cube de glace enveloppé dans un tissu sur le dard dès que possible et en administrant po un anti-H1 et/ou un AINS. D'autres mesures locales éventuellement efficaces comprennent une lotion antihistaminique (p. ex., avec diphenhydramine ou tripelennamine), des patchs de lidocaïne, un mélange eutectique de crèmes anesthésiques locales, une injection intradermique de lidocaïne à 1% (avec ou sans adrénaline à 1:100 000), et des crèmes ou des pommades corticostéroïdes moyennement puissantes (p. ex., triamcinolone 0,1%). Les recettes populaires (p. ex., l'application d'attendrisseur de viande) sont d'une efficacité limitée.

Les réactions allergiques sont traitées par antihistaminiques IV; l’anaphylaxie est traitée par l’adrénaline parentérale et un remplissage vasculaire associé à des vasopresseurs si nécessaire ( Anaphylaxie : Traitement).

Les patients présentant une hypersensibilité connue aux piqûres doivent avoir avec eux un kit contenant une seringue d'adrénaline préremplie. Ils doivent l'utiliser dès que possibles après une piqûre et consulter un médecin sans délai. Les sujets qui ont des antécédents d'anaphylaxie ou une allergie connue aux piqûres d'insectes doivent porter un moyen d'identification tel qu'un bracelet d'alerte.

Prévention

Le patient qui a présenté un épisode d'anaphylaxie a un risque plus élevé en cas de nouvelle piqûre. Une immunothérapie de désensibilisation peut être envisagée. L'immunothérapie par le venin ( Revue générale des troubles allergiques et atopiques : Immunothérapie) est très efficace, réduisant le risque de réactions anaphylactiques ultérieures chez les individus à risque et peut diminuer la survenue de nouveaux épisodes anaphylactiques de 50% à près de 10% après 2 ans de traitement et à environ 2% après 3 à 5 ans de traitement. L'enfant bénéficiant d'une sérothérapie présente un risque largement inférieur de réaction systémique aux piqûres 10 à 20 ans après le traitement. L'immunothérapie par le venin ne semble pas présenter de risque pendant la grossesse. La thérapie pas un seul venin est suffisante. Dans les suites de l'immunothérapie initiale, il peut être nécessaire d'administrer des doses d'entretien pendant une période allant jusqu'à 5 ans.

Points clés

  • Les piqûres d'apidés et de vespidés provoquent une douleur, des brûlures, un prurit, un érythème et un gonflement immédiats.

  • Les piqûres de fourmis de feu causent une douleur, des papules et une inflammation immédiates, souvent suivies d'une pustule qui apparaît au cours de l'heure suivante et parfois d'une infection dans les heures ou jours suivants.

  • Suspecter une infection secondaire en cas de douleur importante, de retard d'un jour ou deux de l'érythème et de l'augmentation de volume ou de signes systémiques.

  • Suspecter une réaction allergique lorsque l'urticaire, l'angio-œdème, le bronchospasme et/ou l'hypotension réfractaire se produisent, mais pas en cas de gonflement isolé.

  • Enlever les dards d'apidés et traiter les réactions locales avec de la glace, des anti-H1 oraux et/ou des AINS.

  • Traiter les réactions allergiques et les infections.

  • Envisager une immunothérapie de désensibilisation en cas de réactions anaphylactiques.

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